Los exámenes complementarios diagnósticos tienen un papel primordial en la evaluación de la patologÃa musculoesquelética1. Suelen ser costosos y con frecuencia se utilizan de forma excesiva e inadecuada2. Una prueba determinada estará indicada cuando la información que podamos obtener afecte al plan terapéutico3,4. Cuando se solicita en un momento inapropiado o se interpreta erróneamente, no sólo se malgastan recursos sino que pueden conducir a tomar decisiones clÃnicas incorrectas5.
Las imágenes neurológicas y del sistema musculoesquelético son las aplicaciones diagnósticas más importantes de la resonancia magnética (RM)1. Es una técnica útil en el establecimiento diagnóstico, planificación quirúrgica, tratamiento y seguimiento de las lesiones que afectan a médula espinal y columna vertebral como: hernias discales, tumores medulares, valoración de patologÃa postoperatoria lumbar, lesión espinal aguda, atrofia medular o siringomielia3,6. Resulta de indudable valor en el diagnóstico inicial, extensión, caracterización tisular, valoración de cambios inflamatorios adyacentes y respuesta a la quimioterapia de tumores musculoesqueléticos7,8. También se ha utilizado para valorar las lesiones del manguito rotador de hombro9,10, en la patologÃa ligamentaria y del fibrocartÃlago triangular de la muñeca11, en la necrosis avascular o en la osteoporosis transitoria de cadera12, en la condromalacia rotuliana, necrosis avascular, lesiones osteocondrales, ligamentosas y meniscales de la rodilla13-16 y en la necrosis avascular o en las lesiones tendinoligamentosas del tobillo17.
Aunque la RM es una técnica con valor predictivo para el diagnóstico de otras patologÃas, no siempre es superior al obtenido con otras tecnologÃas. Dada la amplia variación en la práctica médica en cuanto a la utilización de pruebas diagnósticas18 y el hecho de que la RM presenta un coste más elevado, es importante la adecuación a cada situación clÃnica. En 1997 la Agencia Vasca de Evaluación de TecnologÃas Sanitarias publicó una guÃa de indicaciones de uso apropiado de RM17. El objetivo del trabajo fue evaluar la adecuación de la RM en el Servicio de CirugÃa Ortopédica y TraumatologÃa del Hospital durante el año 2000, siguiendo las directrices de la mencionada guÃa.
MATERIAL Y MÉTODO
Se efectuó un estudio observacional transversal con componentes descriptivos y analÃticos. La población accesible fueron las RM solicitadas por el servicio de TraumatologÃa y Ortopedia del Hospital en el año 2000 y que llegaron a realizarse. Las variables recogidas fueron: número de historia clÃnica, edad, sexo, centro de salud, diagnóstico clÃnico, exploraciones previas, realización de RM, diagnóstico de la RM, concordancia entre el diagnóstico clÃnico y de la RM, clasificación de la solicitud en categorÃas.
El protocolo de recogida de datos lo rellenamos del informe de solicitud de la prueba y de la historia clÃnica. Con posterioridad se introdujeron en una base de datos "Access" 97. Cada solicitud se clasificó utilizando la guÃa de indicaciones de uso apropiado de RM, publicada en 1997 por la Agencia Vasca de Evaluación de TecnologÃas Sanitarias17, en una de las siguientes categorÃas (tabla 1).
1) CategorÃa A: la RM es la técnica diagnóstica de elección.
2) CategorÃa B: la RM estarÃa justificada cuando dispongamos de estudios diagnósticos previos no concluyentes.
3) CategorÃa C: la RM no está indicada.
Consideramos que la exploración está solicitada de forma apropiada cuando se sospecha una patologÃa encuadrada en la categorÃa A o en la B con exámenes complementarios diagnósticos previos no concluyentes. No está solicitada de forma apropiada cuando se sospecha una patologÃa encuadrada en la categorÃa C o en la B si no se han efectuado otras técnicas diagnósticas.
Para tratar los datos realizamos una estadÃstica descriptiva con medidas de frecuencia (absoluta y porcentajes) para las variables cualitativas y medidas de centralización y dispersión para las cuantitativas (edad). Para comprobar si existÃa alguna asociación entre las diferentes categorÃas (A, B y C) o la adaptación o no al protocolo de uso apropiado y determinadas variables se ha utilizado la prueba del Chi cuadrado para las variables cualitativas y análisis de varianza (ANOVA) de una vÃa con un análisis posterior utilizando el método de Bonferroni y la «t» de Student para las variables cuantitativas, con un nivel de significación p < 0,05. El paquete estadÃstico utilizado fue el SPSS v.9 para Windows. En el perÃodo estudiado ninguno de los miembros del servicio conocÃa las directrices de la guÃa de la Agencia Vasca17 acerca del uso apropiado de la RM.
RESULTADOS
De las 13.986 consultas externas atendidas en el servicio de CirugÃa Ortopédica y TraumatologÃa en el año 2000 (2.862 primeras y 11.124 revisiones) se efectuaron 525 solicitudes de RM de las cuales 73 (13,9%) no pudieron revisarse quedando un total de 444 RM.
La prueba se efectuó a 227 hombres (51,1%) y a 217 mujeres (48,9%). La edad media fue 40 años (DE: 17 años; rango 4-82 años). Las regiones anatómicas exploradas se recogen en la tabla 2, siendo las más frecuentes la rodilla con 222 casos (50%) y la columna vertebral con 131 casos (29,5%). De entre los hallazgos más habituales destacan 134 meniscopatÃas. En 131 casos (29,5%) no se encontró patologÃa alguna. En 275 ocasiones (61,9%) existió concordancia entre la sospecha diagnóstica y los hallazgos obtenidos en la RM.
En el estudio comparativo entre las tres categorÃas A, B y C con la edad se vio que los pacientes más jóvenes pertenecÃan a la categorÃa C y los mayores a la B, siendo esta diferencia estadÃsticamente significativa (tabla 3). La relación entre categorÃas y uso apropiado de la RM se encuentran en la tabla 4, destacando el alto porcentaje (30,4%) de patologÃas donde la RM no es la técnica diagnóstica de elección (categorÃa C). En 247 casos (55,6%) la RM se solicitó apropiadamente. De las patologÃas encuadradas en la categorÃa B, en 5 ocasiones (1,1%) se solicitó la RM de forma apropiada y en 62 (13,9%) de forma inapropiada (tabla 4). Esos 5 casos correspondÃan a patologÃa degenerativa de la columna vertebral que se visualizó mal con la tomografÃa axial computarizada (TAC) practicada previamente.
No se encontró ninguna asociación, estadÃsticamente significativa, entre las variables medidas y las categorÃas o el uso apropiado.
DISCUSIÓN
A pesar de la falta de estudios de evaluación económica adecuados, la demanda de RM del sistema musculoesquelético se ha incrementado considerablemente. No se ha demostrado el beneficio de la regulación de la solicitud de las pruebas diagnósticas mediante sistemas de incentivación para los médicos prescriptores2. Para Berstein5 el análisis de decisiones podrÃa utilizarse para limitar las peticiones excesivas de exámenes complementarios sin disminuir el poder diagnóstico. En la revisión de la bibliografÃa no hemos encontrado estudios de solicitud apropiada de RM.
Existen tres posibles causas para explicar el alto porcentaje de solicitud inapropiada de exámenes complementarios. La primera estarÃa en el médico; el manejo de una patologÃa por un especialista quirúrgico y la práctica de una medicina defensiva que tiende a actuar de forma que no se escape un diagnóstico, que conducen al abuso de dichas solicitudes. Asà el coste del tratamiento de una lumbalgia es superior si la maneja el cirujano ortopédico en comparación con el médico general o el quiropráctico19.
Una segunda causa estarÃa en la presión que ejercen los pacientes para que se les realice la RM, aleccionada por la excesiva utilización de dicha prueba en los deportistas y su difusión por los medios de comunicación. En nuestros resultados hemos visto que los pacientes más jóvenes fueron de la categorÃa C (técnica no indicada). Una tercera causa estarÃa en las caracterÃsticas del centro. A medida que los ecógrafos, TAC u otras técnicas sean más precisas sustituirán con mayor frecuencia a las RM. Las 67 patologÃas encuadradas en la categorÃa B (15%) podrÃan haber sido diagnosticadas por otras técnicas más económicas.
La RM puede diagnosticar la mayorÃa de los procesos patológicos del sistema musculoesquelético, pero dado que es una técnica cara, debe utilizarse solamente cuando proporcione una información diagnóstica única que afecte de forma significativa al tratamiento. La medicina defensiva y la reivindicación de los pacientes no debe dificultar la aplicación de los principios anteriores.
