Presentamos el caso de una niña de 12 años, que presenta dolor costal de dos meses de evolución tras una caída casual, con radiografía de tórax normal. Posteriormente, acude a Urgencias por dolor retrocervical progresivo, tanto en reposo como con la actividad, con lateralización antiálgica derecha y con impotencia funcional de la extremidad superior derecha. No refiere fiebre ni otra sintomatología asociada.
Como antecedentes personales destacan el origen guineoecuatoriano de la paciente con residencia en nuestro país desde hace 7 años, aunque con visitas prolongadas a su país, la última hace dieciséis meses. Como antecedentes patológicos ha presentado varios episodios de malaria desde los 8 meses, tratados en su país de origen, último brote hace 6 años. La niña está vacunada de BCG, DTP, VPO, sarampión, cólera y fiebre amarilla.
A la exploración física presenta palidez de mucosas, una adenopatía axilar derecha de 0,5 x 0,5cm, limitación de la movilidad cervical con dolor a la palpación. Las articulaciones de extremidades superiores e inferiores están libres, simétricas, sin edemas ni limitaciones. Los reflejos osteotendinosos son normales. La fuerza y sensibilidad están conservadas. El resto de la exploración física, el hemograma y la bioquímica son normales. La velocidad de sedimentación globular (VSG) es de 88mm 1.ª hora y la proteína C reactiva de 4,9mg/dL.
EvoluciónAnte el cuadro de la paciente se solicita una radiografía cervical lateral (fig. 1), en la que se aprecia una imagen ósea lítica con destrucción cortical, expansiva, que afecta a los elementos posteriores y apófisis transversas de C7.
Ante la sospecha de tumoración ósea se practica tomografía axial computerizada (TAC) (fig. 2) en la que se aprecian lesiones líticas en C7-D1 con compresión de canal medular y absceso paravertebral; en la columna tóraco-lumbar (fig. 3) se aprecia imagen osteolítica en D12; y en la zona pélvica (fig. 4) osteolisis del ala ilíaca derecha con colección líquida en el músculo ilíaco (fig. 5). La radiografía de tórax y el TAC torácico son normales, sin hallarse alteración del parénquima pulmonar ni adenopatías mediastínicas.
Se realiza RMN de columna cervical donde se objetivan los hallazgos descritos, observándose claramente la afectación de los tejidos blandos adyacentes a nivel cervical.
Se realiza gammagrafía ósea que muestra captación de trazador en C7, D12, L3 y cresta ilíaca derecha compatible con proceso inflamatorio multifocal.
La prueba de Mantoux a las 24 horas es de 20mm. La baciloscopia de esputo es negativa.
Se realiza punción del absceso cervical bajo control ecográfico y biopsia ósea de ala ilíaca. Ante la sospecha de tuberculosis ósea se inicia, previa recogida de las muestras antes descritas, tratamiento con cuádruple terapia (isoniacida [INH], rifampicina [RIF], pirazinamida [PZM] y etambutol [ETB]) y se fija la columna cervical con collarín tipo Philadelphia.
La baciloscopia del absceso es negativa. En la biopsia se objetiva inflamación crónica granulomatosa sin signos de malignidad. En los cultivos se aíslan Mycobacterium tuberculosis, diagnosticándose de tuberculosis ósea multifocal (TBOM).
La evolución de la paciente es favorable tras iniciar el tratamiento con cuádruple terapia durante los 2 primeros meses (INH+RIF+PZM+ETB) y doble terapia (INH+RIF) hasta completar doce meses, con recuperación total.
DiscusiónLa incidencia de tuberculosis (TB) ha aumentado en los últimos años tanto en los países desarrollados como en los en vía de desarrollo, debido sobre todo al aumento de la población en estos últimos años. Aunque en la Unión Europea la incidencia global de TB es inferior al 5% en la población pediátrica, la mayoría de los casos se diagnostican en la población inmigrante1. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), de los 15 países con mayor incidencia, 13 son africanos y se relaciona con la coinfección por VIH2.
La tuberculosis ósea (TBO) representa el 20% aproximadamente de las tuberculosis extrapulmonares3. La diseminación es por vía hematógena desde un foco primario que se desconoce muchas veces ya que en menos de la mitad se descubre tuberculosis pulmonar. Las micobacterias se depositan en la porción anterior del cuerpo vertebral debido a la circulación arterial vertebral, diseminándose posteriormente hacia los discos intervertebrales, ligamento vertebral común anterior y partes blandas adyacentes. La afectación de la zona subligamentosa puede conducir a la extensión a zonas adyacentes o saltar a otros cuerpos vertebrales, formándose en ocasiones masas epidurales o paraverteberales. Si prosigue la infección puede producirse compresión medular4.
La TBO vertebral representa el 50% de las tuberculosis osteoarticulares, el 30% en la cadera o rodilla y el 20% en el resto (pubis, muñeca, hombro y sacroilíaca)5. La columna dorsal es la más frecuentemente afectada en niños, mientras que la cervical se afecta en menos del 5%6. La afectación multifocal como nuestro caso es rara, con pocos casos descritos en la literatura pediátrica y que es más prevalente en jóvenes en zonas de alta endemia de tuberculosis y durante el primer año mientras que en los países industrializados ocurre en adultos tras reactivación tardía.
Las manifestaciones clínicas suelen ser insidiosas al inicio, con dolor local como primer síntoma, asociándose posteriormente a rigidez y espasmo muscular. El diagnóstico se basa en la situación epidemiológica y la clínica compatibles, Mantoux positivo y las pruebas de imagen7. La afectación medular es la complicación más importante.
La prueba de Mantoux es positiva en el 90% de los casos aunque puede ser un factor de confusión en pacientes que provienen de zonas endémicas o en vacunados de BCG. En nuestro caso era claramente positivo según los criterios de la Academia Americana de Pediatría (AAP). Las nuevas técnicas de detección de interferón gamma podrían ser útiles en estos casos7. El diagnóstico diferencial debe establecerse con otras infecciones por gérmenes como S. aureus, brucelosis, actinomicosis o histoplasmosis, así como con procesos tumorales tanto benignos como malignos: osteoma osteoide, osteoblastoma, histiocitosis, quiste óseo aneurismático, osteosarcoma, sarcoma de Ewing, linfoma o metástasis8.
La radiografía de tórax suele ser normal; la radiografía de columna puede mostrar alteraciones en un 50%. La TC es útil para las lesiones líticas y de esclerosis y para guiar la biopsia pero la RMN es mejor para demostrar las masas paravertebrales, afectación de los discos o médula4.
El tratamiento es médico con triple o cuádruple terapia en función de la sospecha de resistencias y con una duración recomendada de entre 6 y 12 meses9,10. Se utilizan collares tipo Philadelphia o Minerva para estabilizar la columna cervical y la cirugía queda reservada para el desbridamiento, cuando hay afectación medular o para evitar la fusión cervical en niños que derive en cifosis tras el crecimiento11.
