Estudiar la varianza cubital como factor de riesgo en el desarrollo de pseudoartrosis de escafoides.
Material y métodoAnalizamos retrospectivamente las radiografías posteroanterior de muñeca de 95 pacientes diagnosticados de fractura de escafoides. Incluimos todas las fracturas con un desplazamiento menor de 1mm tratadas de forma conservadora. Realizamos la medición de la varianza cubital en todos los pacientes.
ResultadosDieciocho pacientes (19%) desarrollaron pseudoartrosis de escafoides, siendo el valor medio de la varianza cubital -1,34 (-/+1,85) mm (IC -2,25 - 0,41). Setenta y siete pacientes (81%) sanaron correctamente y su valor medio de varianza cubital fue -0,04 (-/+1,85) mm (IC -0,46 - 0,38). Se observaron diferencias significativas en la distribución de la varianza cubital (p<0,05). Este resultado se mantuvo significativo ajustando por edad, con una OR de 0,69 (IC 0,49 - 0,95).
Categorizamos los pacientes en 2 grupos: varianza cubital menor de -1mm y varianza cubital mayor de -1mm. Los pacientes con varianza cubital menor de -1mm presentaban una OR 4,58 (IC 1,51-13,89) con p<0,007.
DiscusiónDesai et al. concluyeron que los hallazgos radiológicos en la fractura de escafoides no pueden predecir la probabilidad de unión de la fractura. Por esta razón, analizamos la existencia de otros factores de riesgo.
Según nuestros resultados, podemos concluir que los pacientes con fractura de escafoides y varianza cubital menor de -1mm tienen mayor riesgo de desarrollo de pseudoartrosis de escafoides, OR 4,48 (IC 1,51-13,89).
Ulnar variance may be a risk factor of developing scaphoid non-union.
MethodsA review was made of the posteroanterior wrist radiographs of 95 patients who were diagnosed of scaphoid fracture. All fractures with displacement less than 1mm treated conservatively were included. The ulnar variance was measured in all patients.
ResultsUlnar variance was measured in standard posteroanterior wrist radiographs of 95 patients. Eighteen patients (19%) developed scaphoid nonunion, with a mean value of ulnar variance of -1.34 (-/+ 0.85) mm (CI -2.25 - 0.41). Seventy seven patients (81%) healed correctly, and the mean value of ulnar variance was -0.04 (-/+ 1.85) mm (CI -0.46 - 0.38). A significant difference was observed in the distribution of ulnar variance (p<.05). These results remained significant after adjusting for age, with an OR of 0.69 (CI 0.49 to 0.95).
The patients were categorized into two groups: ulnar variance less than -1mm, and ulnar variance greater than -1mm. It appears that patients with ulnar variance less than -1mm had an OR 4.58 (CI 1.51 to 13.89) with p<.007.
DiscussionDesai et al. concluded that radiological features of acute scaphoid fractures cannot be used to predict the likelihood of fracture union. For this reason, the existence of other risk factors was analysed.
According to the results of the present study, it can be concluded that patients with scaphoid fracture and ulnar variance less than -1mm have a greater risk of developing scaphoid nonunion, OR 4.58 (CI 1.51 to 13.89) with p<.007.
Las fracturas de escafoides suponen entre el 70-80% de las fracturas que afectan a los huesos del carpo en pacientes jóvenes y activos1,2. Según diversas series publicadas, entre el 85-90% de estas fracturas consolidan con un correcto tratamiento conservador1,3–6. Sin embargo, entre un 10-15% de los pacientes desarrollan una pseudoartrosis, lo que puede provocar artrosis, dolor y limitación funcional con el paso de los años3,5,7.
A lo largo de los últimos años se han publicado diferentes clasificaciones de las fracturas de escafoides. Estas clasificaciones describen la localización y la configuración de la fractura de escafoides, aunque, tal y como publican Compson et al., no es fácil identificar y localizar el plano de la fractura8. Por otro lado, Desai et al. establecen que ninguna de ellas aporta suficiente información respecto a la tasa de consolidación, poniendo en duda, la capacidad de reproducibilidad de estas clasificaciones9.
Dicha falta de reproducibilidad y la dificultad en la interpretación de los hallazgos radiológicos son las que nos hacen plantearnos la importancia de algún hallazgo alternativo en radiología simple que pueda tener implicación en la detección de los casos que potencialmente podrían desarrollar una pseudoartrosis.
La varianza cubital negativa parece estar en relación con una mayor frecuencia de fractura de escafoides debido a una alteración de la distribución de cargas a través del radio10. Sin embargo, a pesar de que hay estudios biomecánicos que demuestran que la distribución de cargas a nivel radio-cúbito-carpiano dependen de la varianza cubital, solo existen 2 publicaciones que estudian la relación entre esta y la posibilidad de desarrollo de pseudoartrosis, presentando importantes limitaciones a la hora de establecer diferencias entre los diferentes grupos de tratamiento11,12.
Así el objetivo de este estudio es valorar la correlación de la varianza cubital con el riesgo de desarrollo de pseudoartrosis en las fracturas de escafoides. Y secundariamente, valorar la relación que pueda existir con otros parámetros radiológicos.
Material y métodosRealizamos un análisis retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados de fractura de escafoides no desplazada o mínimamente desplazada (diastasis interfragmentaria <1mm) entre los años 2002-2012, valorando los hallazgos radiológicos iniciales y relacionándolos con la evolución de la fractura, ya sea consolidación o pseudoartrosis.
Los criterios de inclusión engloban a aquellos pacientes diagnosticados de fractura del tercio medio del escafoides estable, es decir, con un desplazamiento menor de 1mm13,14,20, tratados de forma conservadora con yeso antebraquial incluyendo el primer dedo dejando libre la articulación interfalangica1,15, y con un seguimiento radiológico correcto hasta la consolidación, pseudoartrosis o retraso de consolidación, obligando esta última a optar por tratamiento quirúrgico. Se realizó el análisis demográfico de todos los pacientes y el análisis radiológico de las proyecciones posteroanterior y lateral en el momento del diagnóstico de la fractura, prestando especial interés en la medición de la varianza cubital como posible factor pronóstico16,17 (fig. 1).
Quedaron excluidos todos aquellos pacientes en los que el seguimiento no permitía determinar la consolidación o no de la fractura, aquellos con fractura asociada de radio o carpo que supuso tratamiento quirúrgico o en aquellos en los que las exploraciones radiológicas complementarias fueron de mala calidad, no permitiendo clasificar la fractura y/o las secuelas.
Para la medición de la varianza cubital se utilizó el método de perpendiculares. Steyers y Blair comparan 3 métodos diferentes de medición de la varianza cubital y concluyen que, aunque los 3 proporcionan una gran confianza, el método de las perpendiculares parece más preciso para eliminar el porcentaje de error interobservador e intraobservador16.
Los datos del análisis estadístico se presentan como la media y desviación estándar (DS), o numérico (%). La comparación intergrupos fue analizada utilizando el t-test o test U Mann-Whitney para muestras independientes para variables continuas y el test de Chi Cuadrado o test exacto de Fisher para variables categóricas. Se consideró estadísticamente significativo un valor p<0,05. Además, se realizó un modelo de regresión binaria logística para determinar el efecto de la varianza cubital sobre la consolidación ajustado por potenciales factores de confusión. El análisis estadístico fue realizado usando el software SPSS versión 16.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, EE. UU.).
ResultadosEntre los años 2002-2012 se recogieron 167 pacientes diagnosticados de fractura de escafoides (123 pacientes) o pseudoartrosis (44 pacientes). Aplicando los criterios de inclusión antes definidos, de los 123 pacientes diagnosticados de fractura de escafoides en nuestro centro, 95 fueron tratados de forma conservadora. Del grupo de fracturas de escafoides, 28 pacientes fueron excluidos en este estudio, 13 pacientes por haberse realizado tratamiento quirúrgico, 11 pacientes que no cumplieron el seguimiento y 4 pacientes cuyas exploraciones radiológicas no eran valorables. Del grupo de pacientes en los que se realizó tratamiento quirúrgico, 7 pacientes tenían una fractura de radio asociada y los 6 restantes optaron por la cirugía tras conocer cada tratamiento, la tasa de éxito y las posibles complicaciones derivadas de cada tratamiento.
Los 95 pacientes incluidos se distribuyeron en 2 grupos: el grupo 1 recoge 77 pacientes (81%) cuya evolución fue la consolidación de la fractura, el grupo 2 recoge 18 pacientes (19%) cuya evolución fue a la pseudoartrosis o retraso de consolidación.
En la tabla 1 se recogen las características generales de ambos grupos. La media de edad del grupo 1 fue de 32,7 años (28,8-36,6), 61 hombres y 16 mujeres. La media de edad del grupo 2 fue de 25,9 (21,7-30,2), 16 hombres y 2 mujeres.
Datos demográficos de los grupos comparados, expresados como media±desviación estándar (DS). Comparación de la duración del tratamiento conservador en ambos grupos sin diferencias significativas (p: 0,884)
| Grupo 1 (media±SD) | Grupo 2 (media±SD) | p - valor | |
|---|---|---|---|
| Edad | 32,7±17,2 | 25,9±8,6 | 0,020 |
| Sexo (M/F) | 61/16 | 16/2 | 0,510 |
| Lado lesionado (R/L) | 45/32 | 12/6 | 0,597 |
| Mecanismo de lesión (n. ptes) | |||
| Caída casual | 42 | 10 | 0,635 |
| Acc. deportivo | 16 | 6 | |
| Acc. laboral | 2 | 0 | |
| Acc. tráfico | 12 | 1 | |
| Incierta | 5 | 1 | |
| Herbert (n. ptes) | |||
| B1 | 20 | 3 | 0,508 |
| B2 | 57 | 15 | |
| Tiempo Inmovilización (sem.) | 6,9±1,9 | 6,4±2,7 | 0,884 |
Aplicando la clasificación de Herbert18, el grupo 1 presentaba 20 pacientes tipo B1 y 57 tipo B2; el grupo 2 presentaba 3 pacientes con fractura tipo B1 y 15 pacientes con fractura tipo B2. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.
El tiempo de inmovilización en el grupo 1 fue de 6,9 (6,5-7,3) semanas, mientras que en el grupo 2 fue de 6,4 (5,1-7,8) semanas, sin encontrarse diferencias significativas entre ambos grupos (p>0,557).
De los 18 pacientes del grupo 2, doce fueron intervenidos una vez establecida la pseudoartrosis de escafoides (a partir de 8 meses), uno de los pacientes no acudió a seguimiento tras el diagnóstico de pseudoartrosis y ser programado para intervención quirúrgica, otro paciente rechazó la cirugía tras establecerse la pseudoartrosis por motivos laborales y encontrarse asintomático. Los 4 restantes se intervinieron quirúrgicamente entre los 3-6 meses tras el traumatismo inicial, pudiendo considerarse estos 4 pacientes como retraso de consolidación.
En la tabla 2 se recoge el análisis de los hallazgos radiológicos obtenidos en la valoración de la radiografía inicial tras el diagnóstico de fractura. El valor medio de la varianza cubital en los 95 pacientes evaluados fue de -0,29mm con una SD de -/+1,91 (IC -0,68-0,10). El grupo 1 presenta un valor medio de -0,04mm con una SD de -/+1,85 (IC -0,46-0,38), mientras que el grupo 2 presenta un valor medio de
Comparación de las medias y desviación estándar (DS) de los hallazgos radiológicos evaluados. Se observaron diferencias significativas entre grupos en lo que refiere a la varianza cubital (p: 0,003)
| Grupo 1 (media±DS) | Grupo 2 (media±DS) | p - valor | |
|---|---|---|---|
| Varianza cubital (mm) | −0,04±1,85 | −1,34±1,85 | 0,003 |
| Inclinación radial (grados) | 24,4±3,1 | 25,7±2,3 | 0,073 |
| Altura radial (mm) | 12,0±3,1 | 12,7±1,3 | 0,298 |
| Inclinación cubital (grados) | 15,7±10,8 | 15,4±10,7 | 0,740 |
-1,34mm con una SD de -/+1,85 (IC -2,25 - 0,41), encontrándose diferencias significativas entre ambos grupos (p<0,05) (fig. 2). Estos resultados se mantuvieron significativos al ajustar por la edad con una OR de 0,69 (IC 0,49-0,95).
Además de la varianza cubital se realizó la valoración radiológica de la inclinación radial, altura de radio e inclinación cubital, definida esta última como el ángulo formado por el eje longitudinal del cúbito y la superficie articular del cúbito con el radio, sin hallarse diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos17,19 (fig. 1).
Al categorizar la variable varianza cubital en 2 grupos, menores de -1mm y mayores de -1mm, se observa que los pacientes con varianza menor de -1mm presentan una odds ratio (OR) de 4,58 (IC 1,51-13,89) con p<0,007.
DiscusiónEl tratamiento clásico de las fracturas de tercio medio de escafoides no desplazadas consiste en la inmovilización con yeso de 6-12 semanas, con una tasa de consolidación del 85-95%2,15,20,21. La falta de consolidación de la fractura da lugar a la degeneración de la articulación radiocarpiana y mediocarpiana en pocos años, que puede provocar una limitación significativa, y en ocasiones precisa de otros tratamientos paliativos a largo plazo7.
Una revisión sistemática de la evidencia del manejo de las fracturas no desplazadas de escafoides valora 8 estudios aleatorizados comparando el tratamiento conservador con el quirúrgico. Doscientos siete pacientes fueron tratados de forma quirúrgica y 212 de forma conservadora. Los resultados funcionales fueron estandarizados y evaluados en 247 pacientes incluidos en 4 estudios, favoreciendo significativamente el tratamiento quirúrgico (p<0,01). Con respecto a parámetros secundarios, los resultados fueron heterogéneos favoreciendo al tratamiento quirúrgico en términos de satisfacción del paciente, fuerza de prensión, tiempo de consolidación y tiempo de baja laboral. En cambio, no hay diferencias significativas entre ambos tratamientos en lo que se refiere a dolor, rango de movilidad, tasa de pseudoartrosis y mala consolidación. La tasa de complicaciones fue mayor en el grupo del tratamiento quirúrgico (23,7%) que en el conservador (9,1%), aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. (p: 0,13). Sí que existe una mayor tasa de artrosis escafotrapezoidal en el grupo del tratamiento quirúrgico (p: 0,05)22.
En la actualidad los criterios de tratamiento quirúrgico para las fracturas de tercio medio de escafoides son el desplazamiento mayor a 1mm, ángulo intraescafoideo mayor de 35°, pérdida ósea o conminución y fractura-luxación perilunar. Como criterio relativo se ha de tener en cuenta el tipo de paciente a tratar (trabajador manual, joven o atleta) y sus preferencias2. Entre los diferentes criterios que se utilizan para valorar si existen diferencias significativas entre el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico de las fracturas de escafoides, en ninguno de los estudios prospectivos revisados se establece el ángulo intraescafoideo como criterio quirúrgico4,21. Esto es debido, sobre todo, a que las mediciones cuantitativas de la deformidad del escafoides tienen una fiabilidad muy limitada inter- e intraobservador. En nuestro trabajo, por tanto, tampoco se ha valorado. Además del trabajo publicado por Desai et al.9, Koh et al. estudiaron el efecto de la posición de la muñeca en la medición de los diferentes índices carpianos en radiografía lateral, sugiriendo que cualquier alteración mínima en los grados de flexión y extensión de la muñeca pueden alterar las mediciones realizadas en la radiografía lateral23.
En la actualidad sigue siendo motivo de controversia cuál es la mejor opción terapéutica para los pacientes con una fractura de escafoides no desplazada, lo que nos hace cuestionarnos si pueden existir otros factores de riesgo para el desarrollo de la pseudoartrosis del escafoides carpiano.
Desde que Hulten en 1928 estableciese los términos de cúbito minus y cúbito plus para describir las variaciones de longitud entre cúbito y radio en radiografía posteroanterior24, se ha estudiado ampliamente la influencia de la varianza cubital en diferentes patologías de muñeca25.
Diferentes publicaciones han establecido su relación con la enfermedad de Kienböck26,27, la inestabilidad carpiana19,28,29, el síndrome de impactación cúbito carpiano30–32 y la disociación escafolunar33,34.
Por otro lado, estudios biomecánicos han demostrado que la distribución de cargas fisiológicas a través de la muñeca es aproximadamente del 80% a través del radio y 20% a través del cúbito35. Esta distribución de cargas está sujeta a variaciones dependiendo de la varianza cubital. Un acortamiento cubital de 2,5mm supone un aumento de transmisión de cargas hacia el lado radial, llegando hasta el 95,7% del total36.
Ramos Escalona et al. realizan la revisión de 66 fracturas de escafoides, en las que el 9,1% de pacientes presentaban un cúbito plus, el 31,8% un cúbito neutro y el 59,1% un cúbito minus. En este estudio se sugiere que, además de la clínica de dolor en tabaquera anatómica y tumefacción de muñeca, la varianza cubital negativa debe hacernos pensar en una posible fractura de escafoides10. Al realizar la distribución de nuestros 95 pacientes en cuanto a la varianza cubital, encontramos 25 casos (26,3%) con varianza positiva, 36 casos (37,9%) con varianza neutra y 34 casos (35,8%) con varianza negativa. La hipótesis establecida por Ramos Escalona et al.10 no ha podido ser confirmada en la bibliografía consultada.
En nuestro estudio se ha registrado una tasa de pseudoartrosis de 18% en total de los pacientes tratados de forma conservadora. El tiempo de inmovilización en nuestra serie es 6,9 semanas (rango 6,5-7,1), está dentro del rango establecido en lo que se refiere a la duración del tratamiento conservador y no hay diferencias significativas con el grupo de pacientes en que la fractura consolidó. Sin embargo, es menor a otras series que optan por llegar hasta 12 semanas de inmovilización.
El hallazgo más llamativo del análisis estadístico de nuestra serie es que los pacientes con una varianza cubital igual o menor a -1mm tienen un aumento de riesgo 4,6 veces mayor de presentar pseudoartrosis (fig. 3). La varianza cubital, por tanto, podría ser utilizada como un criterio añadido a los ya existentes, y podría favorecer la indicación quirúrgica de las fracturas no desplazadas, teniendo en cuenta que se trata de un riesgo relativo, y sabiendo que existen otras variables que podrían favorecer el desarrollo de una pseudoartrosis.
Proyección posteroanterior y lateral a los 3 meses de evolución, tras 8 semanas de tratamiento conservador con yeso antebraquial, en el mismo paciente citado en la figura 1.
La principal limitación de nuestro estudio es su carácter retrospectivo, que conlleva la falta de control en algunas variables, como es la técnica de realización de la radiografía de muñeca. Dichas radiografías son realizadas por técnicos de radiología experimentados, aunque en algunas ocasiones hemos encontrado limitaciones a la hora de valorar las diferentes mediciones radiológicas por la mala calidad de la imagen. Aquellos pacientes que no cumplían los requisitos necesarios para la valoración radiológica objetiva fueron descartados del estudio19.
El análisis estadístico del grupo 2 incluye 4 pacientes con retraso de consolidación que se intervinieron quirúrgicamente antes de llegar al tiempo necesario para establecer la pseudoartrosis como tal.
Por último, el tamaño de nuestra muestra es reducido, pero a pesar de ello se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
En conclusión, creemos que los resultados de este trabajo nos proporcionan la base para utilizar la varianza cubital como un criterio más a la hora de decidir el tratamiento definitivo de una fractura de escafoides. Creemos necesaria la realización de estudios de carácter prospectivo controlado para analizar de forma exhaustiva el papel de la varianza cubital en el desarrollo de la pseudoartrosis, no solo en las fracturas de tercio medio, si no en todas las fracturas de escafoides.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia II.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Dra. Pilar Sanchis, Dra. Silvia Tejada y Dra. Aina Yañez. Instituto Universitario de Investigación en Ciencias de la Salud (IUNICS).
