La artroplastia con reconstrucción ligamentosa e interposición tendinosa (LRTI) es el procedimiento de elección para tratar la rizartrosis. El colapso progresivo tras la trapeciectomía es un problema habitual.
Descripción de la técnicaRealizamos una LRTI con el hemitendón del flexor carpi radialis (FCR) y, posteriormente, colocamos un fragmento óseo en la base del metacarpo para bloquear la plastia. Esta técnica nos permite obtener estabilidad inmediata y mantener la tensión.
MétodoPresentamos un estudio observacional longitudinal retrospectivo unicéntrico, que incluye a 51 pacientes con diagnóstico de rizartrosis sintomática. Los pacientes se dividieron en dos grupos: grupo A, pacientes intervenidos mediante trapeciectomía con LRTI del FCR, según la técnica de Burton-Pellegrini y grupo B, pacientes intervenidos mediante la técnica modificada. Se analizó la altura del espacio escafometacarpiano (EM) restante en radiografías postoperatorias. Se valoraron los resultados clínicos, como la oposición o retroversión del pulgar, satisfacción del paciente y tiempo quirúrgico.
ResultadosLas diferencias en altura del espacio EM a uno y seis meses tras la cirugía son significativamente menores con la técnica modificada (p = 0,033 y p = 0,001, respectivamente). La pérdida de altura media del espacio EM del primer al sexto mes tras la cirugía fue menor en el grupo B, con mayor estabilidad de la plastia.
ConclusiónEl uso de un fragmento óseo para bloquear la plastia del FCR mejora los resultados clínicos y radiológicos a uno y seis meses tras la cirugía, con menor pérdida de altura del espacio EM y mejoría de la oposición del pulgar, sin aumentar el tiempo quirúrgico.
Ligament reconstruction and tendon interposition (LRTI) arthroplasty is the procedure of choice of most hand surgeons in the treatment of basal joint arthritis of the thumb. Progressive and natural collapse after trapeziectomy is a common problem.
Description of techniqueWe performed LRTI with flexor carpi radialis (FCR) hemitendon technique, then proceeded to block the hemitendon plasty with a bone fragment at the base of the metacarpal. This technique allows us to maintain tension and to obtain immediate stability.
Patients and methodsWe conducted a single-center retrospective longitudinal observational study including 51 patients with diagnosis of symptomatic osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint. Group A consisted of 24 thumbs treated with trapeziectomy with LRTI with FCR hemitendon using the Burton–Pellegrini technique. Group B included 27 thumbs treated using the modified technique. The postoperative height of the Scaphometacarpal (SM) space was analyzed. Clinical outcome, opposition, retroversion, patient satisfaction and surgical timing were studied.
ResultsThe difference of the SM space, after applying correction factor, at one and six months postoperative is significantly less in the modified technique group (P = .033 and P = .001, respectively). The average height loss of the SM space from one to six months postoperative measurement was smaller in the study group, showing greater stability of the plasty.
ConclusionsThe use of a bone fragment to block the FCR plasty improves the results at one and six months postoperatively, showing a diminished height loss of the SM space, improved thumb opposition and without prolonging surgical timing in our series.
En el tratamiento de la rizartrosis, la artroplastia con reconstrucción ligamentosa e interposición tendinosa (LRTI) inicialmente descrita por Burton1, y seguidamente por Burton y Pelligrini2, similar a la técnica de Eaton y Littler3 e Eaton et al.4, es el procedimiento de elección para muchos cirujanos de la mano.
Esta técnica clásica se basa en la realización de una trapeciectomía total o parcial, seguida de ligamentoplastia, para estabilizar el pulgar, tratando de evitar la pérdida de altura en demasía y mantener el espacio creado, lo cual mejoraría por tanto los resultados y disminuiría la tendencia natural al colapso progresivo. La altura del espacio escafometacarpiano (EM) no ha reflejado una influencia directa en los resultados funcionales o clínicos6, pero nos permite evaluar la estabilidad de la artroplastia. Sin embargo, en casos de colapso total (subsidencia), origina directamente dolor y deterioro funcional7, por lo que no deberá considerarse clínicamente irrelevante.
La trapeciectomía en solitario no ha sido capaz de reflejar mejores resultados5,7–12, pero parece tener menores efectos adversos, conforme a la revisión de Cochrane12. La literatura reciente no demuestra superioridad de la técnica LRTI con respecto a otros procedimientos, debido a la falta de calidad metodológica y a la inconsistencia de los resultados publicados10–16.
La pérdida de altura media del EM tras la trapeciectomía fluctúa de 45 a 80%, llegando a veces a un colapso total del espacio (subsidencia). Estos resultados son similares en las diferentes técnicas aplicadas, incluyendo aquellas que utilizan agujas de Kirschner temporales17.
Nuestro objetivo es describir los resultados de la modificación de la técnica ampliamente aplicada, en la que se utiliza un fragmento de autoinjerto óseo para estabilizar la plastia del FCR, en el tratamiento quirúrgico de la rizartrosis.
Técnica quirúrgicaBajo anestesia regional, utilizando un torniquete en la base del brazo, realizamos la LRTI con técnica de hemitendón del FCR. Realizamos el abordaje anterior de Wagner; identificamos y protegimos las ramas sensibles del nervio radial, realizamos una trapeciectomía total mediante fragmentación, y seguidamente una extirpación total. En la base del primer metacarpiano se extirparon los osteofitos mediales y se perforó un túnel, utilizando un taladro de 3,5 o 4 mm, dependiendo del grosor del hemitendón. Comenzando por el borde medial de la base del metacarpiano, se dirigió al córtex dorsorradial utilizando una orientación oblicua, perpendicular al eje de la uña. Se separó la mitad del tendón del FCR hasta el inicio de la masa muscular y seguidamente se pasó cómodamente a través del túnel. Se colocó el pulgar en posición abducida, presionando la base del primer metacarpiano hacia el segundo, apretando a la vez el hemitendón desde el lado radial. Una vez obtenida la posición deseada, procedimos a bloquear la plastia en la base del túnel con un fragmento óseo (figs. 1 y 2). Esta técnica nos permite mantener la tensión y obtener a la vez una estabilidad inmediata. Por último, se sutura el hemitendón transferido al otro hemitendón y a la parte restante del autoinjerto, moldeándose como masa e interponiéndose entre el escafoides y la base del primer metacarpiano. El resto del procedimiento y la sutura se realizaron sin modificaciones al enfoque habitual.
Se inmovilizaron el pulgar y la muñeca utilizando una escayola espica acolchada, evitando en cualquier caso la hiperextensión de la articulación metacarpofalángica del pulgar. Se retiró la inmovilización transcurridas dos semanas, junto con la sutura externa, instruyéndose al paciente para que realizara ejercicios progresivos de rehabilitación. Se permitió utilizar la mano excepto para acarrear peso, lo cual se demoró hasta las 12 semanas postoperatorias.
Pacientes y métodosEste es un estudio retrospectivo longitudinal observacional unicéntrico que incluyó a 51 pacientes consecutivos tratados por el mismo cirujano (autor de la técnica JMAR), en nuestro centro, con diagnóstico de rizartrosis sintomática de estadio II al menos de la clasificación de Eaton4. Se obtuvo consentimiento informado de todos los pacientes. El Comité Institucional de Ética y Revisión aprobó el estudio (número de registro HCB/2020/1962). El grupo A consistió en 24 pulgares de 24 pacientes tratados con trapeciectomía con LRTI y hemitendón del FCR utilizando la técnica de Burton y Pellegrini2, entre 2010 y 2015. El grupo B incluyó 27 pulgares de 25 pacientes tratados entre 2015 y 2018, utilizando la técnica con modificación de bloqueo del hemitendón con un fragmento óseo en la base del primer metacarpiano.
Analizamos la radiografía preoperatoria con la escala de Eaton et al.4, medimos el espacio EM y la longitud de la primera falange del pulgar siguiendo el método de Kadiyala et al.,18 que se basa en el fundamento de que la medida del espacio EM realizada en una imagen de rayos X podría verse alterada por las características técnicas. Por tanto, se necesita una medida de corrección, tal como la longitud de la falange como referencia estable no modificada en el procedimiento quirúrgico.
El espacio EM y la longitud de la primera falange del pulgar se midieron en una radiografía realizada preoperatoriamente, y transcurridos 1 y 6 meses de la cirugía (sistema de imagen Raim DICOM Viewer). La altura del espacio EM y la longitud de la primera falange se relacionaron utilizando la técnica propuesta por Kadiyala et al.18.
La movilidad del pulgar se midió transcurridos seis meses, utilizando las escalas de Kapandji19, para evaluar la oposición (capacidad de oponerlo al quinto dedo), con una puntuación de entre 0 y 10 (0 pacientes pudieron alcanzar el aspecto radial de la falange proximal del dedo índice y 10 fueron capaces de alcanzar la cresta palmar distal, que se considera la oposición máxima). Se evaluó también la retroversión (capacidad de elevar el pulgar), con una puntuación comprendida entre 0 y 419.
Se describieron las características basales utilizando media e intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y rango absoluto (mínimo; máximo) o frecuencias absolutas y porcentajes (%) y se analizaron utilizando la prueba U de Mann-Whitney o la prueba exacta de Fisher para las variables cuantitativas o cualitativas, respectivamente. También se analizaron la satisfacción final y el tiempo quirúrgico utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Evaluamos la evolución longitudinal en virtud del grupo quirúrgico. Para estos análisis utilizamos modelos de ecuaciones de estimación generalizada (GEE), con una estimación de la correlación intrasujeto desde el enfoque autorregresivo. Se aplicó un error bilateral de tipo I de 5%. Los análisis fueron realizados utilizando el paquete estadístico SPSS v.25 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).
ResultadosNo existieron diferencias significativas entre las dos series con relación al sexo (p = 0,667), edad (p = 0,077), altura del espacio EM preoperatorio (p = 0,476) y nivel de artrosis (p = 0,092) (tabla 1), considerándose por tanto que ambos grupos eran similares.
Características demográficas de los pacientes
| Características | Grupo A | Grupo B | Valor p |
|---|---|---|---|
| n = 24 | n = 27 | ||
| Edad (años) | |||
| Mediana (IC 95%) | 64 (63-71) | 62 (59-65) | 0,077 |
| Sexo n (%) | |||
| Varones | 3 (12,50) | 2 (8) | |
| Mujeres | 21 (87,50) | 23 (92,59) | 0,667 |
| Lado n (%) | |||
| Derecho | 13 (54,17) | 9 (36) | |
| Izquierdo | 11 (45,83) | 16 (64) | |
| Grado de Eaton n (%) | |||
| Grado II | 8 (33,33) | 3 (12) | |
| Grado III | 12 (50) | 14 (56) | |
| Grado IV | 4 (16,67) | 8 (32) | 0,092 |
La diferencia del espacio EM, tras aplicar el factor de corrección, transcurrido un mes de la cirugía, fue significativamente menor en el grupo B (p = 0,033), así como durante la evaluación a los seis meses postoperatorios (6,52 vs. 5,16) (p = 0,001). La pérdida media de altura del espacio EM en el periodo de medición de uno a seis meses postoperatorios fue menor en el grupo B (0,54 vs. 0,07), reflejando una mayor estabilidad de la plastia. La altura perdida a los seis meses de seguimiento en el grupo A fue de 51,73%, mientras que en el grupo B fue de 41,47%. Puede observarse una predominancia de resultados favorables en el grupo B transcurrido un mes de la cirugía, así como seis meses después (tablas 2 y 3).
Resultados de acuerdo al procedimiento aplicado
| Variable | Grupo A | Grupo B | Valor p |
|---|---|---|---|
| n = 24 | v27 | ||
| Espacio metacarpo-escafoideo | |||
| Media (IC 95%) | |||
| Rango (mín-máx) | |||
| Precirugía | 10,69 (9,5-1,87)(5-15) | 11,14 (10,51-11,77)(9-14) | 0,476 |
| 1 mes postoperatorio | 5,77 (5,24-6,31)(4-8,50) | 6,52 (5,87-7,17)(4-11,50) | 0,060 |
| 6 meses postoperatorio | 5,10 (4,52-5,67)(2-8) | 6,42 (5,78-7,06)(3,50-11,50) | 0,001 |
| Espacio metacarpo-escafoideo tras aplicar el factor de corrección | |||
| Media (IC 95%) | |||
| Rango (mín-máx) | |||
| 1 mes postoperatorio | 5,70 (5,14-6,27)(4,19-8,81) | 6,59 (5,92-7,26)(3,87-11,71) | 0,033 |
| 6 meses postoperatorio | 5,16 (4,56-5,76)(1,90-8,30) | 6,52 (5,86-7,18)(3,38-11,93) | 0,001 |
| Escala de oposición de Kapandji n (%) | |||
| 8 | 2 (8,33%) | 1 (3,70%) | |
| 9 | 14 (58,33%) | 1 (3,70%) | < 0,001 |
| 10 | 8 (33,33%) | 23 (92,59%) | |
| Escala de retroversión de Kapandji n (%) | |||
| 1 | 0 (0%) | 2 (8%) | |
| 2 | 14 (58,33%) | 17 (68%) | |
| 3 | 10 (41,67%) | 6 (24%) | 0,146 |
| Satisfacción | |||
| Media (IC 95%) | 8 (8-10) | 9 (9-10) | |
| Rango (mín-máx) | (1-10) | (2-10) | 0,074 |
| Tiempoquirúrgico | |||
| Media (IC 95%) | 64 (56-70) | 62 (57-70) | |
| Rango (mín-máx) | (50-82) | (40-80) | 0,792 |
Resultados de las mediciones del espacio escafometacarpiano
| Altura escafometacarpiana en mm | Procedimiento A | Procedimiento B | Valor p |
|---|---|---|---|
| n = 24 | n = 27 | ||
| Precirugía | |||
| Media | 10,69 | 11,14 | 0,476 |
| 1 mes postoperatorio | |||
| Media | 5,70 | 6,59 | 0,001 |
| (% de subsidencia) | 46,68 | 40,85 | |
| 6 meses postoperatorios | |||
| Media | 5,16 | 6,52 | 0,033 |
| (% de subsidencia) | 51,73 | 41,47 | |
| Subsidencia del 1.eral 6.omes | |||
| Media | 0,54 | 0,07 | |
| (% de subsidencia) | 5,05 | 0,63 | |
En cuanto a la movilidad, también encontramos resultados esperanzadores, al medir la oposición utilizando el método de Kapandji19, que reflejó un mejor resultado en el grupo B (p < 0,001); sin embargo, no reflejó diferencia significativa en cuanto a retroversión (p = 0,146). El tiempo quirúrgico no fue diferente entre los dos grupos (p = 0,792), concluyéndose por tanto que el fragmento óseo no representa incremento del tiempo quirúrgico. La satisfacción subjetiva con el procedimiento fue alta en ambos grupos, sin diferencia significativa entre ellos (p = 0,085).
DiscusiónEn el tratamiento quirúrgico de la rizartrosis de Eaton et al., estadios II, III y IV, muchos cirujanos de la mano prefieren la técnica LRTI4. Yuan et al., al analizar la práctica clínica de EE. UU. en relación con la rizartrosis, consideraron 3.530 pacientes. El 84% de los 2.966 cirujanos que respondieron a la encuesta utilizaron la técnica LRTI en el año 2001, incrementándose a 90% en el año 201020. Sin embargo, su superioridad sobre otros procedimientos, tales como la trapeciectomía simple, artrodesis o prótesis trapeciometacarpianas, no se ha demostrado aún10–15,21,22, lo cual refleja una variación de resultados en la literatura debido a los diferentes sistemas de medición aplicados.
Cuando se extirpa el trapecio, la reconstrucción del ligamento intermetacarpiano es responsable de estabilizar el primer metacarpiano23. Entre 6224 y 67,6%25 de los cirujanos de la mano de los EE. UU. utilizan LRTI con FCR. De ellos, entre 29,725 y 34%24 utilizan solo la mitad del tendón, y entre 42,325 y 50%24 utilizan el tendón completo.
Uno de los problemas técnicos de la LRTI es lograr una tensión de ligamentoplastia adecuada para estabilizar el primer metacarpiano. Se han utilizado diversos procedimientos para mantener la tensión. Geldmacher propuso en 1981 una modificación de la técnica de ligamentoplastia del FCR sin interposición26. Brunton y Wittstad utilizan el tendón FCR completo, bloqueándolo con un tornillo interferencial absorbible situado a la salida del túnel27; Zlotolow et al. realizan la plastia con el abductor largo del pulgar, fijándolo con un tornillo interferential colocado en el túnel del segundo metacarpiano28, y Julien et al. lo fijan con un tornillo de 3 mm29. El tres por ciento de los 1.024 cirujanos de la mano de EE. UU. que respondieron a la encuesta realizada por Brunton et al. fijan el tendón interpuesto con un arpón25. Taylor, en cambio, utiliza una suspensión fijada a un arpón21.
Nosotros conjeturamos que el uso de un fragmento de autoinjerto óseo para bloquear la plastia en la base del metacarpiano aportaría una estabilidad inmediata a la plastia. Analizamos una serie de casos midiendo la altura del espacio EM tras trapeciectomía total y LRTI, utilizando el método de medición descrito por Kadiyala et al.18, comparándolo con otras series similares en las que el tendón fue bloqueado a la entrada del túnel metacarpiano utilizando un fragmento óseo. Se estudiaron la altura del espacio EM, la movilidad del pulgar, el tiempo quirúrgico y la satisfacción del paciente.
La primera evaluación radiológica se realizó transcurrido un mes de la operación, viendo que la evaluación inmediata tendría un valor limitado, añadiendo el hecho de que algunos cirujanos utilizan una aguja de Kirschner temporal durante cuatro semanas. La segunda evaluación se realizó durante el seguimiento a las seis semanas. Tras dicho periodo se puede tomar una imagen anual, aunque el espacio EM no tiende a modificarse a lo largo del tiempo en un alto porcentaje (fig. 3). Los estudios previos apoyan que no existe diferencia al comparar las mediciones alrededor de los 18 meses posquirúrgicos6,7,18,30.
El uso de esta modificación de la técnica mejora los resultados a un mes y seis meses tras la cirugía, reflejando una menor pérdida de altura del espacio EM, junto con una mejora de la oposición del pulgar, sin prolongar el tiempo quirúrgico en nuestra serie.
Deben reconocerse ciertas limitaciones en relación con este estudio. Su naturaleza 4e de cohorte retrospectiva, en la que los casos fueron operados por el mismo equipo quirúrgico, limita el alcance de nuestras conclusiones. De igual modo, el hecho de que se tratara de un estudio unicéntrico y de que las cirugías fueran practicadas por el mismo cirujano puede disminuir nuestro espectro e incrementar la validez interna.
La movilidad del pulgar no fue evaluada preoperatoriamente, siendo abordada únicamente durante el periodo de seguimiento, haciendo inviable el cálculo de la diferencia con la movilidad preoperatoria, la cual podría verse limitada por la osteoartritis. Tampoco se evaluó la fuerza de agarre ni se utilizaron instrumentos para evaluar la función y la calidad de vida, ya que se asumió que dichos valores eran similares en las dos series, pero sí se evaluó el grado de satisfacción. Sin embargo, no se pretendió analizar estos valores, ya que nuestro objetivo fue evaluar cuál de los dos procedimientos ofrece mayor estabilidad de la plastia, con menor limitación de la movilidad.
La modificación técnica se recomienda para todos los estadios de Eaton y Glickel4, aun cuando se piense en trapeciectomía parcial, y también para el tratamiento de rizartrosis de estadio I con técnica de Eaton3, en la que no se extirpe el trapecio. En tales casos, el injerto puede obtenerse del trapecio mismo o de la epífisis distal del radio con trefina. Si el procedimiento de ligamentoplastia se realiza con acceso dorsal, el injerto puede colocarse en el lado radial, a la salida del túnel en la base del primer metacarpiano. El bloqueo de la plastia es aplicable a otros tipos de ligamentoplastia utilizados para el tratamiento de rizartrosis.
ConclusiónLRTI es el método de preferencia para rizartrosis por la mayoría de los cirujanos de la mano a nivel mundial. Su superioridad sobre otros métodos no se ha descrito aún. Presentamos una modificación de la técnica de Burton-Pellegrini, que muestra resultados prometedores transcurridos uno y seis meses de la cirugía, tanto a nivel clínico como radiológico.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia ii.
Contribuciones de los autoresCVR: diseño, recopilación de los datos, redacción del documento.
JRG: análisis estadístico.
ACR: diseño, redacción del documento.
CCP: recopilación de los datos.
JNS: recopilación de los datos.
JMAR: diseño, redacción del documento, cirujano principal. Autor de la técnica modificada.
Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final.
Aprobación éticaHCB/2020/1262.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecemos a la srita. Marina Prat Carreño la imagen esquemática de la técnica.
