Las fracturas de cadera (FC) constituyen un problema de salud pública capital asociado al envejecimiento y la fragilidad por su impacto en la calidad de vida y la morbimortalidad de las personas mayores. Se ha propuesto el uso de servicios de enlace de fracturas (FLS) para minimizar este problema emergente.
Material y métodosEstudio observacional prospectivo con 101 pacientes con FC tratados en el FLS de un hospital regional entre octubre de 2019 y junio de 2021 (20 meses). Se recogieron variables epidemiológicas, clínicas y quirúrgicas durante el ingreso y hasta 30 días después del alta.
ResultadosLa edad media de los pacientes fue de 87,6 ± 6,1 años, 77,2% eran mujeres y 71,3% tenían deterioro cognitivo al ingreso según el cuestionario de Pfeiffer; 13,9% estaban institucionalizados y 76,24% podían caminar de forma independiente antes de la fractura. Las fracturas fueron más frecuentemente pertrocantéricas (45,5%). Los pacientes recibían tratamiento antiosteoporótico en 10,9% de los casos. La mediana de la demora quirúrgica desde el ingreso fue de 26 horas (RIC 15-46 horas), la mediana de la estancia fue de seis días (RIC tres a nueve días) y la mortalidad intrahospitalaria fue de 10,9%, y de 19,8% a los 30 días, con una tasa de reingreso de 5%.
DiscusiónLos pacientes tratados en nuestro FLS al inicio de su actividad eran similares a la imagen general de nuestro país en cuanto a edad, sexo, tipo de fractura y proporción de pacientes tratados quirúrgicamente. Se observó una alta tasa de mortalidad y se siguieron bajas tasas de osteoprotección al alta. Los resultados clínicos de la implantación del FLS en los hospitales regionales deben ser evaluados de forma prospectiva para decidir su idoneidad.
Hip fractures constitute a capital public health issue associated with aging and frailty because of its impact on both quality of life and morbidity and mortality in older people. Fracture liaison services (FLS) have been proposed as tools to minimize this emergent problem.
Material and methodsA prospective observational study was conducted with 101 patients treated for hip fracture by the FLS of a regional hospital between October 2019 and June 2021 (20 months). Epidemiological, clinical, surgical, and management variables were collected during admission and up to 30 days after discharge.
ResultsMean age of patients was 87.6 ± 6.1 years and 77.2% were female. Some degree of cognitive impairment was detected at admission in 71.3% of patients using the Pfeiffer questionnaire, and 13.9% were nursing home residents, and 76.24% could walk independently before the fracture. Fractures were more commonly pertrochanteric (45.5%). Patients were receiving antiosteoporotic therapy in 10.9% of cases. The median surgical delay from admission was 26 h (RIC 15–46 h), the median length of stay was 6 days (RIC 3–9 days) and in-hospital mortality was 10.9%, and 19.8% at 30 days, with a readmission rate of 5%.
DiscussionPatients treated in our FLS at the beginning of its activity were similar to the general picture in our country in terms of age, sex, type of fracture, and proportion of patients treated surgically. A high mortality rate was observed, and low rates of pharmacological secondary prevention were followed at discharge. Clinical results of FLS implementation in regional hospitals should be assessed prospectively in order to decide their suitability.
Las fracturas de cadera (FC) son uno de los principales problemas de salud asociados a la edad y la fragilidad, debido a su impacto en la calidad de vida y la morbimortalidad en los mayores, siendo un factor de riesgo independiente de la mortalidad1. La incidencia general estimada en España es de 104 casos por 100.000 habitantes, lo cual significa alrededor de 45.000–50.000 FC al año, con un coste anual de 1.591 millones de Euros2. Predominantemente se producen en pacientes mayores. De todas las FC, 85,4% se producen en pacientes mayores de 75 años de edad, y 2/3 en los mayores de 80 años de edad3, siendo su incidencia de entre 301 y 897 fracturas por 100.000 personas de 65 años o más4. Las mujeres tienen el triple de probabilidades que los hombres de sufrir FC por debajo de los 80 años, aunque la diferencia se reduce al incrementarse la edad, debido a la osteoporosis senil5,6. En España, 4,3% de los pacientes mueren durante el ingreso por FC, y 30% fallece durante el primer año posterior a la fractura, mientras que 50–60% de los supervivientes no recupera su estatus funcional7,8.
El factor subyacente en la mayoría de las FC es la osteoporosis, una reducción de la densidad ósea que causa una menor resistencia ósea al traumatismo, y que al mismo tiempo incrementa el riesgo de inestabilidad y el fallo mecánico tras la cirugía7. Los pacientes de FC tienen mayores tasas de multi-morbilidad, deterioro cognitivo o funcional, cuestiones nutricionales, etc.9–13, siendo frecuentes las complicaciones médicas en el periodo posoperatorio. El tratamiento médico–quirúrgico está asociado a menores complicaciones y mortalidad14.
En los últimos años se han propuesto los servicios de enlace de fracturas (FLS)- para abordar la cuestión de salud pública emergente que suponen las FC. Los FLS son unidades de cuidados multidisciplinarios basados en un coordinador, cuyo objetivo es identificar a todos los pacientes con FC, y garantizar que reciben terapia hospitalaria óptima y prevención de fracturas secundarias15. Dichas unidades han demostrado su eficacia, reduciendo la emergencia de nuevas fracturas en 30–40%, de manera rentable para los sistemas sanitarios16. En España, los FLS están siendo introducidos como un medio de reducir el impacto que las FC tienen en el Servicio Nacional de Salud, en coordinación con el Registro Nacional de Fracturas de Cadera (RNFC), que recopila datos de los pacientes con FC mayores de 75 años. En nuestro hospital regional, se introdujo un FLS en la segunda mitad de 2019. El objetivo de este estudio es describir las características y resultados de los pacientes de FC tratados en nuestro FLS, y explorar qué factores guardan relación con la muerte, reingreso y duración de la estancia hospitalaria en esta población.
Material y métodosSe realizó un estudio observacional prospectivo, reclutando a todos los pacientes mayores de 75 años de edad ingresados por FC en un hospital de atención de primer nivel con 141 camas, entre octubre de 2019 y junio de 2021 (20 meses). Se incluyó a los pacientes ingresados por este motivo en la planta de Traumatología que accedieron a participar, una vez firmado el consentimiento informado por su parte o sus familiares en el caso de los pacientes con demencia. El único criterio de exclusión fue el rechazo a participar. El registro de los datos se obtuvo de la base de datos del RNFC al que está adscrito nuestro centro hospitalario, y cuyo protocolo de recopilación fue aprobado por el Comité de ética de investigación con código de promotor 2016_89 (RNFC). Los investigadores realizaron el estudio de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y la Convención de Oviedo. El estudio se desarrolló según el protocolo y cumplimiento de los estándares de buenas prácticas clínicas, como se describe en la Conferencia internacional sobre estándares de armonización para la buena práctica clínica.
Se recopilaron las variables epidemiológicas, clínicas, quirúrgicas y de manejo durante el ingreso, y transcurridos 30 días del alta. Las fracturas fueron clasificadas desde un punto de vista pronóstico y terapéutico, distinguiéndose entre intracapsulares (problema biológico, tratado mediante artroplastia u osteosíntesis con tornillos canulados) y extracapsulares (problema mecánico, tratado con enclavado endomedular o sistema de tornillo deslizante). El análisis estadístico se realizó utilizando los softwares R (R Core Team, Viena, Austria, 2019) y RStudio (RStudio, Boston, MA, 2019). Las variables categóricas se expresaron como frecuencia absoluta y relativa. Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar, o mediana y rango intercuartílico (RIC) en caso de presentar una distribución no Gaussiana. Se estudiaron los factores relacionados con la muerte, reingreso, demora quirúrgica y estancia hospitalaria utilizando análisis de regresión logística y lineal univariantes y multivariantes, respectivamente. La relación de estos factores con los resultados se expresó en términos de odds ratio (OR) y 95% de intervalo de confianza, o coeficientes en el caso de la regresión lineal.
ResultadosDurante los 20 meses de estudio, 101 pacientes con FC fueron ingresados en nuestro centro (tabla 1). La edad media fue de 87,6 ± 6,1 años, con una clara predominancia de las mujeres (77,2%). Cerca de 13,9% estaban institucionalizados antes de la fractura, y 71,3% de los pacientes tuvieron algún grado de deterioro cognitivo, medido por el cuestionario Pfeiffer, aunque 76,24% fue independiente en cuanto a ambulación.
Características basales de los pacientes hospitalizados por fractura de cadera (n = 101)
| Variable | n (%); Me (RIC); M ± DE |
|---|---|
| Sexo, mujer | 78 (77,2) |
| Edad (años) | 87,6 ± 6,1 |
| Institucionalizados | 14 (13,9) |
| Movilidad antes de la fractura | |
| Totalmente independiente | 27 (26,7) |
| Independiente con bastón | 10 (9,9) |
| Independiente con andador | 6 (5,9) |
| Independiente en su domicilio | 7 (6,9) |
| En su domicilio con bastón | 11 (10,9) |
| En su domicilio con andador | 8 (7,9) |
| En su domicilio con supervisión | 7 (6,9) |
| En su domicilio con ayuda de 1 persona | 9 (8,9) |
| En su domicilio con ayuda importante | 6 (5,9) |
| Postrado en cama | 9 (8,9) |
| Pfeiffer (errores) (n=75) | 5 (0–10) |
| Pfeiffer (categoría) (n=75) | |
| Cognitivamente intacto (0–3) | 30 (29,7) |
| Deterioro cognitivo leve (4–5) | 11 (10,9) |
| Deterioro moderado (6–8) | 14 (13,9) |
| Deterioro grave (9–10) | 20 (19,8) |
| Tratamiento antiosteoporótico previo | 11 (10,9) |
| Suplemento de calcio previo | 17 (16,8) |
| Vitamina D previa | 37 (36,6) |
| Tipode fractura | |
| Intracapsular no desplazada | 10 (9,9) |
| Intracapsular desplazada | 35 (34,6) |
| Pertrocantérea | 46 (45,5) |
| Subtrocantérea | 7 (6,9) |
| Otras | 3 (2,9) |
| Lado de la fractura, izquierdo | 41 (40,6) |
| Fractura patológica | 1 (1) |
| Mortalidad prequirúrgica | 1 (1) |
| Operados | 100 (99) |
| Tipo de intervención (n=100) | |
| Enclavamiento intramedular | 41 (41) |
| Hemiartroplastia cementada | 24 (24) |
| Tornillo deslizante | 12 (12) |
| Tornillos canulados | 9 (9) |
| Hemiartroplastia no cementada | 8 (8) |
| PTC cementada | 3 (3) |
| Otros | 3 (3) |
n: tamaño de la muestra; N: frecuencia absoluta; Me: mediana; RIC: rango intercuartílico; M: media; DE: desviación estándar.
Las fracturas más frecuentes fueron las pertrocantéreas (46 casos, 45,5% del total), seguidas de las intracapsulares desplazadas (34,6%), intracapsulares no desplazadas (9,9%), subtrocantéreas (6,9%) y solo tres pacientes (3%) tuvieron fracturas atípicas. Solo 10,9% de los pacientes recibieron terapias antiosteoporóticas (inhibidores de la resorción y/o anabólicos óseos) en el momento de la FC. De los 101 pacientes con fracturas, 100 (99%) fueron sometidos a cirugía; solo un paciente no fue sometido a reparación de fractura debido a que falleció antes de la cirugía. La demora quirúrgica media desde el ingreso (fig. 1) fue de 26 horas (RIC 15–46 h), y 79% de los pacientes recibieron cirugía dentro del objetivo incluido en la guía orientativa de 48 horas desde el ingreso14,16,17. Todos ellos recibieron la cirugía bajo anestesia neuroaxial. De los pacientes, 87% permanecieron sentados el primer día posoperatorio, siendo la estancia media de seis días (RIC tres a nueve días). Solo 36,6% de los pacientes se beneficiaron de una evaluación amplia por parte de los Geriatras o Médicos Internistas, y la mortalidad intrahospitalaria fue de 10,9%. A los 30 días de seguimiento, la mortalidad fue de 19,8%, mientras que la tasa de reingreso fue de 5% (2% debido a causas relacionadas con la cirugía, y 3% debido a causas médicas). En cuanto al tratamiento de la osteoporosis, 27,8% de los pacientes recibieron el alta con un tratamiento farmacológico de prevención secundaria, si bien 33,8% de los pacientes que permanecieron vivos a los 30 días recibieron dicho tratamiento (tabla 2).
Evolución posoperatoria y evolución posterior al alta (n = 101)
| Variable | N (%); Me (RIC); M ± DE |
|---|---|
| PDP1 sentado (n=100) | 87 (87) |
| Interconsulta con otros facultativos | 37 (36,6) |
| Destino al alta | |
| Exitus | 11 (10,9) |
| Domicilio | 70 (69,3) |
| Residencia | 20 (19,8) |
| Estancia (días) | 5,7 (2,5–8,5) |
| Osteoprotección al alta (n=90) | 25 (27,8) |
| Calcio al alta (n=90) | 28 (31,1) |
| Vitamina D al alta (n=90) | 34 (37,8) |
| Estatus a los 30 días (n=90) | |
| Mortalidad acumulada (n = 100) | 20 (19,8) |
| Reingreso relacionado | 5 (5,5) |
| Reintervención | 2 (2,2) |
| Institucionalizado (n = 80) | 18 (22,5) |
| Tratamiento antiosteoporótico (n = 80) | 27 (33,8) |
| Vitamina D (n = 80) | 80 (100) |
n: tamaño de la muestra; N: frecuencia absoluta; Me: mediana; RIC: rango intercuartílico; M: media; DE: desviación estándar; PDP1: primer día posoperatorio.
Ninguna de las variables estudiadas (sexo, edad, movilidad previa, deterioro cognitivo, institucionalización previa, categoría del riesgo quirúrgico ASA, tipo de fractura, demora quirúrgica) estuvo significativamente asociada a mortalidad intrahospitalaria o reingreso. En cuanto a la estancia hospitalaria, el análisis multivariante encontró que los pacientes tenían estancias significativamente más cortas (−2,3 días de estancia media, IC 95% −de 1,2 a −3,6 días). Por último, no se observó demora quirúrgica más alta de acuerdo con las variables anteriormente mencionadas.
DiscusiónAún en tiempos de la COVID-19, las FC siguen siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes mayores a nivel mundial18, que conlleva un alto coste sanitario para los sistemas de salud, tanto directos como indirectos, así como una reducción significativa de la calidad de vida relacionada con la salud19. En Europa, la incidencia de la FC por fragilidad se está incrementando, principalmente a causa del aumento de la expectativa de vida20. Los pacientes que sufren FC tienen 86% de mayor probabilidad de experimentar una segunda fractura, por lo general durante el primer año tras la fractura índice21, produciéndose 50% de todas las FC en 16% de la población que ya ha padecido previamente una fractura. A pesar de esto, y de manera inexplicable, menos de 10% de los pacientes que han sufrido una FC en Europa han recibido tratamiento con bisfosfonatos. FLS es el modelo más rentable orientado a la prevención de la fractura secundaria, siendo una buena estrategia para superar esta terrible brecha terapéutica22,23.
Nuestra muestra se compone principalmente de mujeres, de mucha edad, que viven en comunidad, con una alta prevalencia de deterioro cognitivo, aunque siendo la mayoría independientes antes de la FC. Esto es similar a lo reportado para la población española, exceptuando la tasa de demencia inusualmente elevada24. La mortalidad es también mayor a lo mencionado habitualmente en la literatura25–27, aunque en el momento de la introducción de nuestro FLS no existía ningún programa de cogestión Ortogeriatra/Hospitalista en nuestra institución. Otras experiencias de FLS tampoco han demostrado beneficios a medio plazo en cuanto a mortalidad28. El manejo quirúrgico de las fracturas fue casi universal, y 79% de los pacientes fue operado durante las primeras 48 horas desde el ingreso, estando ambas cuestiones recogidas en la guía orientativa15 y siendo un marcador de la calidad de la atención y de la intervención temprana asociado a la reducción de la estancia hospitalaria8,29.
No obstante, la tasa de tratamiento antiosteoporótico fue baja. Menos de 30% de los pacientes recibió el mismo al alta, y el porcentaje de los pacientes que lo recibió a los 30 días fue ligeramente menor. Dichas tasas son inferiores a las observadas en el RNFC, aunque esta muestra representa los primeros meses de actividad del FLS, previéndose una mejora continua a medida que el equipo reúna experiencia y revise su actividad y resultados29. En nuestra región, Galicia, solo otro Hospital Universitario (Clínico Universitario de Santiago de Compostela) y nuestro Hospital regional cuentan con un FLS con certificación de la Fundación Internacional de Osteoporosis dentro del programa «Captura la fractura». El grado de satisfacción de los pacientes y profesionales de estas unidades es alto, lo cual genera un entorno colaborativo que conduce a la promoción de un equipo de trabajo coordinado y prospectivamente evaluado23.
Por estos motivos, y con toda la evidencia clínica disponible sobre la cuestión, la introducción del modelo y las unidades de FLS con compartición de cuidados sistemáticos de los pacientes fracturados desde el ingreso debería ser una prioridad en el momento actual, acortando por tanto la estancia hospitalaria, reduciendo las complicaciones, minimizando el deterioro funcional y los costes y, sobre todo, mejorando la mortalidad a medio y largo plazo29.
Limitaciones del estudioReconocemos que el estudio tiene ciertas limitaciones, dado que se trata de un estudio unicéntrico, con un tamaño de muestra pequeño, realizado por una unidad de FLS de reciente creación, en un hospital regional, con una población objetivo de avanzada edad, y donde no fue posible incluir todas las FC debido a los motivos derivados de la pandemia de COVID-19. Aunque el tamaño de la muestra y el periodo de seguimiento pueden ser pequeños, creemos que son suficientes para establecer conclusiones modestas, aunque lo suficientemente sólidas, que pueden servir para animar a otros hospitales pequeños a crear unidades similares, para beneficiar a los pacientes a los que atienden.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia ii.
FinanciaciónEl estudio fue llevado a cabo sin financiación externa.
Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.
Nos gustaría expresar nuestro agradecimiento a todo el Servicio de Traumatología del Hospital Público de Monforte por su voluntad excelente de colaborar en el reclutamiento de pacientes para nuestro estudio, así como a la Dra. Romina González Vázquez por su corrección del texto.
Equipo FLS-HPM (coautores).
Rocío Arias Sanmiguel, Pamela Fernández Águila, Laura Ferreira Varela, María González Varela, Alberto Iglesias Seoane, Mónica Jacobo Castro, Alba Lobelle Seijas, Diana Lourido Mondelo, Noelia Rodríguez Sampayo.
Rocío Arias Sanmiguel, Patricia Fernández Águila, Laura Ferreira Varela, María González Varela, Alberto Iglesias Seoane, Mónica Jacobo Castro, Alba Lobelle Seijas, Diana Lourido Mondelo, Noelia Rodríguez Sampayo
