La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a pequeñas y grandes articulaciones de manera bilateral. Su pronóstico es imprevisible, con formas clínicas limitadas de escasa repercusión funcional, y otras agresivas invalidantes que provocan la destrucción articular1 .
En las fases tempranas la articulación de la cadera no suele afectarse, excepto en enfermos con AR muy agresivas desde el inicio. A medida que avanza la enfermedad, la afectación es bilateral y simétrica, llegando a ser muy invalidante2 . La etiología de la AR es desconocida, siendo el tratamiento fundamentalmente farmacológico, aunque en etapas tardías, al producir alteraciones articulares muy graves, se recurre a la cirugía.
Las artritis sépticas en el adulto se asocian, en aproximadamente la mitad de los casos, a procesos reumatológicos, siendo la AR la enfermedad más frecuente.
CASO CLÍNICOSe presenta el caso de una paciente, de 73 años de edad, diagnosticada de AR en su adolescencia, sometida a tratamiento con corticoides desde hace más de diez años. La paciente se encuentra en espera de ser intervenida en su cadera derecha debido a la degeneración y protrusión acetabular, en relación con su enfermedad de base.
Acude a Urgencias debido a que desde cuatro días antes presenta episodios de escalofríos con sensación distérmica y fiebre de 38 °C, acompañada de un aumento de dolor en su cadera derecha.
El estudio analítico presenta: anemia normocítica, leucocitosis izquierda, parámetros de insuficiencia renal aguda, velocidad de sedimentación globular (VSG) de 100 mm/h y un aumento de los reactantes de fase aguda.
En la exploración destaca una contractura en flexión y abducción de su cadera derecha, acompañada de impotencia funcional activa y dolor con la movilización pasiva. La paciente no muestra signos cutáneos sugestivos de infección.
La imagen radiográfica anteroposterior de la cadera derecha muestra un estrechamiento concéntrico del espacio articular con una migración axial de la cabeza femoral que conduce a una protrusión acetabular (fig. 1A).
Se realiza una tomografía axial computarizada (TAC) de la articulación, observándose una alteración en la estructura ósea de la cadera derecha, con colección de líquido y un aumento de las partes blandas (fig. 1B). La gammagrafía ósea con Tc 99 permite diagnosticar una osteoartritis con componente inflamatorio en fase aguda, compatible con artritis séptica.
Se practicó posteriormente una punción articular obteniendo un líquido turbio en cuyo cultivo se aisló e identificó Staphylococcus aureus . Se realizó un hemocultivo que resultó positivo para S. aureus , tras el cual se pautó tratamiento con cefuroxima, 750 mg cada 8 horas por vía intravenosa.
A pesar del tratamiento antibiótico por vía intravenosa la paciente sufrió un empeoramiento de su clínica, por lo que se decidió el abordaje quirúrgico. Se realizó una resección tipo Girdlestone, colocando una perfusión para lavados articulares.
Tres semanas después, ante la mejoría clínica, se practicó una nueva intervención implantando un espaciador (fig. 2). A las ocho semanas del tratamiento antibiótico se retiró el espaciador y se colocó una prótesis total en su cadera afecta (fig. 2B). Fue dada de alta a los cuatro meses del inicio del proceso, siendo su evolución satisfactoria en los controles posteriores.
DISCUSIÓNLa artritis séptica constituye una urgencia médica que debe ser diagnosticada con prontitud, para intentar frenar la destrucción articular y eludir el peligro que representa para la vida del paciente.
La incidencia de esta enfermedad está aumentada en pacientes con lesiones articulares previas, alcoholismo, usuarios de drogas por vía parenteral, inmunodeprimidos y afectos de sinovitis crónicas, especialmente AR3 .
Figura 1. (A) Radiografía anteroposterior de cadera derecha. (B) Imágenes de tomografía axial computarizada que muestran la marcada protru sión acetabular.
Figura 2. (A) Radiografía de control con el espaciador provisional. (B) Radiografía final, que muestra el resultado tras implantar una prótesis total.
Los pacientes con AR de larga evolución pueden presentar afectación en la cadera, de éstos un 15% se acompaña de protrusión acetabular2 .
Dentro de los estudios diagnósticos es prioritaria una exploración física rigurosa, siendo característica la posición antiálgica que adoptan los pacientes con flexo de cadera y el miembro afecto en rotación externa y abducción para lograr la máxima capacidad volumétrica articular.
Los datos de laboratorio incluyen un recuento leucocitario, VSG y proteína C reactiva (PCR), teniendo esta última una mayor sensibilidad y especificidad4 .
El aspirado con cultivo, recuento celular y Gram es fundamental para confirmar el diagnóstico y modificar la pauta antibiótica, si se instauró empíricamente. Se recomienda realizar una biopsia articular en todos aquellos pacientes que muestren síntomas de artritis séptica monoarticular, así como un cultivo del líquido sinovial para poder filiar la causa que lo provoca5 . Los gérmenes piógenos son los agentes infecciosos que con mayor celeridad destruyen la articulación, habiendo aumentado su incidencia en los últimos años6 . Es preciso descartar la presencia de Mycobacterium tuberculosis en todo paciente con AR con la sospecha de artritis infecciosa.
En el aspecto terapéutico se señala a la cirugía artroscópica como una alternativa frente al tratamiento convencional, pudiendo ser utilizada como complemento diagnóstico. Kim et al señalan los buenos resultados obtenidos tras el lavado artroscópico al que fue sometido un niño de 8 años con artritis piógena en la cadera7 .
Robbins et al recomiendan una sustitución primaria de cadera en dos etapas cuando el deterioro progresa rápidamente, los reactantes de fase aguda están elevados y cuando la biopsia, el aspirado, los cultivos y la gammagrafía son sugerentes de infección activa8 .
En la revisión de las artroplastias totales de cadera infectadas, comparando las técnicas en uno y dos tiempos, la tasa de éxitos es mayor con este último procedimiento, considerando la artroplastia de resección permanente el último recurso4,8,9 . Actualmente entre una y otra intervención el tiempo de espera se estima entre 6-8 semanas10 .
En este caso no se implantó un espaciador en la primera intervención, ya que la tórpida evolución clínica nos llevó a pensar en el Girdlestone como solución definitiva, pero ante la mejoría de la paciente se optó por la prótesis total como tratamiento final.
Correspondencia:
J. Paz-Aparicio.C/ Comandante Caballero 16. 1. o Izqda. 33005 Oviedo.
Recibido: marzo de2003. Aceptado: julio de 2003.
*Premio SECOT de Casos clínicos de artrosis en imágenes, 2002.
