El objetivo de estudio fue valorar el resultado de la artrodesis de la articulación metacarpofalángica del pulgar mediante el sistema de tornillos intramedulares de ángulo fijo a 25°, XMCP™ (Extremity Medical, Parsippany, NJ). En las radiografías se evaluó el ángulo de artrodesis, el tiempo de fusión ósea y fijación del implante. Los resultados clínicos y funcionales se evaluaron mediante el cuestionario DASH y la escala EVA. Se observó cualquier complicación encontrada durante la cirugía o el período de seguimiento. Se estudiaron 9 pacientes. El seguimiento medio fue de 27,6 meses. Los pacientes presentaron evidencia clínica y radiológica de fusión en un promedio de 8 semanas, y el ángulo de fusión promedio fue de 25°. No se presentaron complicaciones y no se ha tenido que retirar ningún implante. En conclusión, el sistema XMCP™ proporciona un método fiable para la artrodesis metacarpofalángica del pulgar para una variedad de indicaciones, y puede usarse junto con otros procedimientos en la mano compleja.
The study objective was to assess the results of a thumb metacarpophalangeal joint (MCPJ) arthrodesis using intramedullary interlocking screws at 25°, XMCP ™ (Extremity Medical, Parsippany, NJ). Radiographs evaluated the angle of arthrodesis, time of fusion and fixation of the implant. Clinical and functional outcomes were assessed using the DASH questionnaire and the VAS scale. Any complications found during surgery or the follow-up period were noted. We studied 9 patients. The mean follow-up was 27.6 months. Patients showed clinical and radiological evidence of fusion in an average of 8 weeks, the angle of fusion was 25°. There were no complications and no implant had to be removed. The XMCP™ system provides a reliable method for MCPJ arthrodesis for several indications and can be used with other procedures in the complex hand.
La inestabilidad metacarpofalángica del pulgar (MFP) está asociada a menudo con la artrosis trapeciometacarpiana y la artritis reumatoide, siendo estas indicaciones comunes para artrodesis de la MFP1. Además, la inestabilidad crónica postraumática con o sin artrosis, y las reparaciones fallidas del ligamento colateral, también son indicaciones para la artrodesis MFP2.
En la literatura se han descrito diversas técnicas de artrodesis. Estos procedimientos pueden incluir: agujas de kirschner con o sin banda de tensión3 y tornillos canulados4, entre otras5. Las características de una técnica óptima para la artrodesis de la inestabilidad MFP incluirían aquellas que ofrezcan una fijación suficiente para permitir la movilización temprana del pulgar, promover la fusión rápida y aplicable a todas las indicaciones de la artrodesis2. El ángulo de fusión recomendado es típicamente entre 10° y 32°; esta recomendación se basa en estudios que evaluaron el movimiento de la articulación MFP utilizado en las actividades de la vida diaria1,6,7.
El objetivo de este estudio es valorar el resultado de la artrodesis de la articulación MFP mediante el sistema de tornillos intramedulares de ángulo fijo a 25° XMCP™ (Extremity Medical, Parsippany, NJ).
Material y métodoSe llevó a cabo un estudio descriptivo de los pacientes intervenidos entre 2012 y 2016 con el diagnóstico clínico y radiológico de artrosis metacarpofalángica del pulgar mediante artrodesis con el sistema XMCP™ (fig. 1A)
A. Detalles del sistema XMCP™. Los 3 tamaños de implante: Xpost Small (verde), Medium (azul), Large (violeta). Todos con un ángulo nominal de 25°. B. Mano reumática con ráfaga cubital e inestabilidad de MF de los 5 radios. C. Resultado tras artrodesis MFP mediante sistema XMCP™, liberación de aparato extensor, corrección de ráfaga cubital mediante transposición radial y tenodesis de intrínsecos, prótesis MF de 4-5 dedos con sistema de silicona SMCP (INTEGRA®); 21 meses de evolución.
Se registraron los datos demográficos y el tiempo de seguimiento, seleccionándose los casos de al menos 6 meses de evolución, así como la indicación de la cirugía y los procedimientos asociados a la artrodesis MFP.
Las radiografías para la valoración de la artrosis MFP fueron en proyección posteroanterior, lateral y oblicua de la mano centradas en la articulación MFP.
Los pacientes fueron examinados a la semana, a las 2 semanas para la retirada de los puntos, al mes y a los 3 meses después de la cirugía; posteriormente cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses después. El seguimiento radiográfico de todos los pacientes se realizó mediante radiografías en proyección posteroanterior y lateral de la mano y el pulgar durante los 3 primeros meses, a los 6 meses y al año de seguimiento. Se valoró el tiempo de consolidación y el ángulo de fusión de la articulación MFP. Se consideró que la artrodesis estaba consolidada cuando observamos puentes en ambos extremos óseos, así como ausencia de dolor en el foco y escasos signos inflamatorios. El resultado final se valoró a los 6 meses desde la cirugía. El estado clínico y funcional se valoró mediate el Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand-questionnaire (DASH)8 y la Escala visual analógica (EVA). Para valorar el grado de satisfacción del paciente incluimos como preguntas: «¿se encuentra satisfecho con la cirugía?» y «¿volvería a operarse?».
El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) versión 21.0. Las variables cualitativas se expresaron mediante número y porcentaje. Media y desviación estándar se utilizaron para variables cuantitativas. La comparación de los resultados cuantitativos pre y postintervención se realizó mediante el test de Wilcoxon.
Técnica quirúrgicaHemos realizado el procedimiento mediante la técnica descrita por Vanderzanden et al.2 El procedimiento se realiza bajo isquemia de miembro mediante un manguito de presión colocado al nivel del brazo, con un tiempo variable según los procedimientos, de 45minutos para artrodesis MFP como procedimiento único, hasta 160minutos para las manos reumáticas más complejas, teniendo en estas que retirar la isquemia a los 90minutos para luego recolocarla (figs. 1B y C). Al final del procedimiento se coloca un vendaje simple en los procedimientos de artrodesis MFP aislados o una férula de yeso durante 2semanas en los procedimientos más complejos en los que se necesita un tiempo de inmovilización para estabilizar las partes blandas.
Cuidado postoperatorioSe realizaron curas semanales hasta la retirada de los puntos. La movilización comenzó inmediatamente en los procedimientos de artrodesis simple del pulgar y de manera progresiva en las manos complejas. Los ejercicios de fortalecimiento de pinza y presa de la mano se inician a partir de la sexta semana según la complejidad de los procedimientos.
ResultadosEntre 2012 y 2016 se intervinieron en nuestro centro 9 pacientes mediante el uso del sistema XMCP™.
La muestra estuvo representada por 7 mujeres (77,7%) y 2 hombres (22,2%), con una edad media de 65 años (rango: 55 a 73). De las manos intervenidas 7 fueron la derecha y 2 la izquierda. El seguimiento promedio fue de 27,6 (rango: 6 a 51) meses.
Las indicaciones de artrodesis y los procedimientos asociados a esta se encuentran recogidos en la tabla 1.
Características demográficas, indicaciones, procedimiento quirúrgicos asociados y resultados radiológicos de la artrodesis MFP mediante sistema XMCP™
| Paciente | Sexo | Edad | Lado | Indicación | Procedimiento asociado | Ángulo de Fusión | Tiempo de consolidación en semanas | Tiempo de seguimiento en meses |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M | 67 | Der | Artrosis por inestabilidad postraumática | Ninguno | 25° | 9 | 51 |
| 2 | M | 64 | Izq | Artrosis secundaria a inestabilidad por rizartrosis | Plastia de Burton-Pellegrini | 25° | 10 | 50 |
| 3 | M | 69 | Der | Artrosis secundaria a inestabilidad por rizartrosis | Plastia de Weilby | 25° | 8 | 40 |
| 4 | M | 63 | Der | Mano Espástica | Tenotomías al nivel de antebrazo+tenotomías de intrínsecos+artrodesis 2.° dedo mediante sistema interlocking IFP (Apex™) | 25° | 8 | 34 |
| 5 | M | 65 | Der | Artrosis secundaria a inestabilidad por rizartrosis | Exoneurólisis nervio mediano a nivel del túnel del carpo | 25° | 8 | 30 |
| 6 | M | 66 | Der | Mano Reumática | Sauvé-Kapandji+prótesis de silicona MF 3.°, 4.°,5.° dedos | 25° | 8 | 21 |
| 7 | H | 66 | Izq | Mano reumática | Liberación de aparato extensor+corrección de ráfaga cubital mediante transposición radial y tenodesis de intrínsecos+prótesis MF de 4.°, 5.° dedos con sistema de silicona SMCP (Integra®) | 25° | 8 | 9 |
| 8 | M | 55 | Der | Artrosis por inestabilidad postraumática | Ninguno | 25° | 8 | 8 |
| 9 | H | 73 | Der | Mano reumática | Liberación de aparato extensor+corrección de ráfaga cubital mediante transposición radial y tenodesis de intrínsecos+artrodesis IFP 3 dedo mediante sistema Apex™+prótesis MF de 4.°,5.° dedos con sistema de silicona SMCP (Integra®) | 25° | 10 | 6 |
Los pacientes se encuentran organizados según el tiempo de seguimiento.
H: hombre; IFP: interfalángica proximal; M: mujer; MF: metacarpofalángica.
Se obtuvo un 100% de consolidación de la artrodesis MFP, en un promedio de 8,5 (±1) semanas y un ángulo de fusión de 25°, correspondiente al nominal del dispositivo (tabla 1).
En todos los pacientes el nivel de dolor calculado según la escala EVA se redujo significativamente. Al valorar la funcionalidad del miembro intervenido mediante el cuestionario DASH se obtuvo un resultado favorable. Al valorar la relevancia clínica basándonos en la puntuación DASH el 100% de los pacientes presentó una disminución de por lo menos 10 puntos con respecto a la previa9. Aunque este resultado es difícil de interpretar, ya que en la mayoría de nuestros pacientes no se realizó solo un procedimiento aislado (tabla 2).
Resultados de dolor y funcionales
| Paciente | EVA previo | EVA posquirúrgico | Valor de p* | DASH previo | DASH posquirúrgico | valor de p* | Diferencia DASH |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 8 | 2 | 70,15 | 25,16 | −44,99 | ||
| 2 | 9 | 0 | 72,72 | 0 | −72,72 | ||
| 3 | 9 | 1 | 70,23 | 30,21 | −40,02 | ||
| 4 | 8 | 1 | 35,83 | 14,16 | −21,67 | ||
| 5 | 9 | 2 | 89,16 | 10,83 | −78,33 | ||
| 6 | 7 | 4 | 59,09 | 36,36 | −22,73 | ||
| 7 | 6 | 2 | 47,72 | 6,81 | −20,38 | ||
| 8 | 9 | 1 | 68,33 | 29,16 | −39,17 | ||
| 9 | 8 | 1 | 35,83 | 14,16 | −21,67 | ||
| Significación estadística | 8,11±1,05 | 1,55±1,13 | 0,001 | 61,00±18,02 | 25,34±19,65 | 0,006 | 35,65±29,60 |
DASH: cuestionario Disabilities of Arm, Shoulder and Hand versión española; EVA: Escala analógica visual.
Ocho de los pacientes intervenidos se encontraban satisfechos con la cirugía y volverían a someterse a la misma. Uno de ellos no se encontraba satisfecho con el resultado y no se volvería a operar. Este presentaba una mano espástica posterior a un accidente vascular cerebral, el cual ganó escasa funcionalidad en el miembro intervenido con posterioridad a la cirugía.
No hubo complicaciones relacionadas con la artrodesis de la articulación MFP, incluyendo ningún caso de migración o rotura del implante, así como tampoco se registró ningún caso de irritación de las partes blandas periimplante.
DiscusiónExiste una amplia gama de técnicas para la artrodesis de la articulación MFP. La fijación con agujas de kirschner es la técnica tradicional; sin embargo, los problemas con el fracaso de la fusión, las infecciones del trayecto de la aguja y la irritación de los tejidos blandos requiere comúnmente la retirada del implante2.
El uso de tornillos tipo Herbert es una alternativa útil para la artrodesis de la MFP10. Schmidt et al.4, en una serie de 26 pacientes con un seguimiento de 32 meses, informaron de una fusión de la articulación MFP estable y sin dolor en 25 pacientes, sin tener que retirar ningún implante. El ángulo de fusión promedio era de 18° (rango 0 a 38°), y el tiempo medio de fusión era de 10 semanas. En el posquirúrgico los pacientes se mantenían con inmovilización mediante escayola durante 2 semanas, sin especificar el protocolo en manos complejas.
Hasta donde sabemos solo existe una serie de 17 pacientes en la que se haya usado un dispositivo intramedular con tornillos entrelazados (interlocking) para la artrodesis de la articulación MFP. Este estudio fue llevado a cabo por Vanderzanden et al.2, informaron de un 100% de consolidación, en un promedio de 7,9 semanas desde la cirugía, con un ángulo de fusión de 24,4° y un seguimiento medio de 4,9 meses. No reportaron ninguna complicación relacionada con el implante. En el posquirúrgico a los pacientes con artrodesis simple de la MFP se les permitió la movilidad inmediata con un vendaje simple, y las manos complejas se inmovilizaron con escayola durante 2 semanas hasta la estabilización de las partes blandas.
En nuestra serie alcanzamos un 100% de unión en las artrodesis, en un promedio de 8,5 semanas, y no se presentó ninguna complicación, ni se ha tenido que retirar ningún implante. El ángulo de fusión promedio en la radiografía lateral fue de 25°. Para determinar la posición más funcional para la artrodesis metacarpofalángica en cada paciente el cirujano debe evaluar preoperatoriamente la articulación comprometida en el contexto de la enfermedad que padece, determinar la causa inicial de la enfermedad articular y evaluar la condición de las articulaciones circundantes11. En el pulgar la importancia del ángulo de fijación se basa en el mantenimiento de la capacidad de oposición del mismo. En ángulos muy extendidos la capacidad del pulgar de llegar al 4.° y 5.° dedo se puede ver limitada, al igual que en ángulos demasiado flexionados de la MFP pueden limitar la pinza; este hecho cobra especial importancia cuando la articulación carpometacarpiana está afectada1. Jørgensen et al.12, en su serie, tuvieron que retirar el 7,7% de los implantes por un posicionamiento subóptimo de la articulación MFP.
La debilidad de nuestro estudio es el tamaño muestral, que es relativamente pequeño, y el seguimiento escaso, por lo tanto no podemos descartar que estudios a más largo plazo y con tamaños muestrales mayores pudieran detectar complicaciones con este tipo de implantes, tales como el desarrollo de artrosis pantrapecial en los pacientes en los que esta articulación estaba respetada previamente a la cirugía o el probable defecto óseo que puede quedar tras la retirada de estos implantes, si esta fuese necesaria. La fortaleza radica en que al ser un estudio unicéntrico la validez interna es mayor, por la homogeneidad en el protocolo de tratamiento del paciente y de valoración de pruebas.
ConclusiónEl sistema XMCP™ proporciona un método fiable para la artrodesis MFP para una variedad de indicaciones. La inserción del dispositivo no es técnicamente exigente, incluso cuando se realiza junto con otros procedimientos en el pulgar y en la mano compleja. La fusión ósea es rápida y con un ángulo de fijación consistente.
Nivel de evidenciaNivel iv.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
