En la actualidad existen diversos implantes endomedulares para el tratamiento de las fracturas extracapsulares proximales femorales y cierta controversia en la decisión del modelo a utilizar en la estabilización de las fracturas inestables trocantéricas 1-3 . Este tipo de fracturas son trata
das con dispositivos endomedulares que se comportan biomecánicamente de forma más favorable por la reducción del momento flexor y por su disposición más medial respecto a los extramedulares 4 . Es bien conocido que la superación de las curvas de aprendizaje y un esmerado cuidado del instrumental disminuyen de forma drástica las fracturas intraoperatorias femorales de los clavos endome-dulares 5,6 , tal como mostramos en un estudio comparativo previo entre el tornillo deslizante de cadera y el clavo gamma 6 .
El objetivo del presente trabajo es comparar dos técnicas endomedulares de última generación (clavo femoral proximal AO [PFN]-clavo gamma trocantérico) en las fracturas inestables trocantéricas, valorando complicaciones mecánicas, requerimientos transfusionales y resultado clínico funcional al año.
MATERIAL Y MÉTODOSe analizan 156 pacientes, 37 hombres y 116 mujeres, con una edad media de 82,4 años (65-101 años) en el período comprendido entre noviembre de 1999 y mayo de 2002, con un seguimiento mínimo de 12 meses. Los criterios de inclusión fueron los pacientes mayores de 65 años con fracturas inestables trocantéricas con extensión subtrocantérica menor a 2 cm tipos 3-1-A2 y 3-1-A3 de la clasificación AO y ausencia de fracturas patológicas. Se randomizó a los pacientes según el número de historia clínica, asignándose al grupo 1 donde se implantaba un clavo PFN si éste era par y el grupo 2 donde se implantaba un clavo gamma trocantérico si éste era impar. El grupo 1 (PFN) estaba compuesto por 79 pacientes con edad media de 82,10 años y el grupo 2 (gamma trocantérico) por 77 pacientes con edad media 82,34 años (tabla 1).
El clavo gamma trocantérico (Stryker How Medica R ) tiene una longitud total de 180 mm, un diámetro único de 11 mm distal y 17 proximal, un ángulo mediolateral de 6°, un tornillo cefálico deslizante con sistema de bloqueo rotacional y se coloca con técnica de fresado de 12 mm en la parte distal y 17 mm en su parte proximal y dispone de un solo perno de bloqueo distal (fig. 1).
El clavo PFN (Statrec Medical R ) está disponible en acero y titanio y presenta una longitud total de 240 mm, un diámetro distal de 10, 11 y 12 mm y proximal único de 17 mm, y un ángulo mediolateral de 6°. Pueden insertarse dos tipo de tornillos: el superior de 6 mm con función antirrotatoria y el distal de 11 mm deslizante. Se coloca con técnica de no fresado y presenta dos pernos de bloqueo distal, uno estático y otro dinámico (oval) y la punta del clavo es roma y estriada. En nuestro estudio todos los clavos fueron de acero de un calibre de 10 mm y se encerrojaron con un solo perno de forma estática (fig. 2).
Tabla 1. Descripción de los grupos de estudio
Figura 1. Radiografía de un clavo gamma trocantérico.
Preoperatoriamente se valoró el riesgo anestésico según la escala ASA 7 , el nivel cognitivo según la escala minimental state » de Folstein 8 , el nivel ambulatorio previo según la escala de Pagés 9 y la procedencia y estado social según vivieran en su domicilio, domicilio familiar o en una residencia.
En el estudio radiológico al ingreso, se cuantificaba el ángulo cervicodiafisario contralateral, tipo de fractura según la clasificación AO y el grado de osteoporosis según Singh 10,11 . En los parámetros analíticos al ingreso se anotaba el hematocrito y la hemoglobina previa. Se valoró el tiempo de demora quirúrgica en días. Al ser un hospital universitario los cirujanos fueron de 3 categorías ( staff , residente senior y junior). Durante el acto operatorio se anotó el tiempo de escopia medido en minutos, así como el tiempo operatorio también en minutos.
En la radiología postoperatoria en proyección anteroposterior y axial se valoró la posición del implante en la cabeza dividida en cuadrantes en las dos proyecciones según Bridle 12 y la calidad de reducción en tres distancias A, B y C en las dos proyecciones radiográficas según Davis y Sher 5 .
En la analítica postoperatoria se anotó el hematocrito y la hemoglobina postoperatoria y el número de bolsas de concentrados de hematíes transfundidos.
Durante el ingreso y evolución se anotaron el número y tipo de complicaciones médicas. En el postoperatorio se permitía una carga total asistida según tolerancia. Se valoraron las siguientes complicaciones mecánicas: migración fuera de la cabeza, migración dentro de la cabeza, desplazamiento en varo y fractura femoral. Se cuantificó la consolidación (paso trabecular en radiología) en semanas con seguimientos periódicos en el postoperatorio inmediato, a las seis semanas, a las doce semanas, a los seis meses y al año.
Como resultado final se valoró el número de reintervenciones, el estatus ambulatorio final al término del seguimiento, la existencia de dolor en muslo y en cara lateral trocantéricas, así como la mortalidad total de ambas poblaciones. Se utilizó la base de datos Access y el paquete estadístico SPSS con la prueba de Mann-Whitney para las pruebas no paramétricas.
Figura 2. Imagen radiográfica de un clavo PFN.
RESULTADOS
No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a edad, sexo, lado, mecanismo y tipo de fractura, procedencia, autonomía de marcha previa y riesgo anestésico. Tampoco se observaron diferencias significativas respecto al nivel cognitivo, siendo en el grupo 1 de 15,2 de media (desviación estándar [DE] 10,1) y en el grupo 2 de 15,6 (DE 8,6). Respecto a la demora en el tratamiento quirúrgico fue de 3,03 días en el grupo 1 y de 3,18 días en el grupo 2, sin diferencias significativas (p = 0,984) (tablas 1 y 2).
El 52% de los PFN fueron colocados por médicos residentes, así como el 61% de los gamma. El tiempo operatorio en el grupo 1 fue de 45 minutos y de amplificador de imagen 100 segundos (mediana) respecto a los 40 minutos y 120 segundos del grupo 2 (p = 0,6 y p = 0,412).
Los requerimientos transfusionales fueron significativa-mente mayores en el grupo 2, con un 53,9% de transfusiones postoperatorias respecto al 37,7% del grupo 1, con una p = 0,043. No se observaron diferencias significativas respecto a las complicaciones médicas durante la hospitalización (tabla 2).
Respecto a las complicaciones mecánicas se obtuvo el mismo porcentaje de migraciones fuera de la cabeza, el 8,7% en ambas técnicas. El porcentaje de fracturas femorales intraoperatoria fue mayor en el grupo 2 con dos casos (4,3%) respecto al grupo 1 con un solo caso (2,6%), sin diferencias significativas (p = 0,617), y siempre provocadas por mala técnica quirúrgica.
El índice de reintervenciones en el grupo 1 fue del 10,6% respecto al 6,7% del grupo 2. La estancia media fue similar en ambos grupos, con cifras de 10 y 11 días, respectivamente. El tiempo medio de consolidación en el primer grupo fue de 11 semanas respecto a las 10 semanas del segundo. La mortalidad al año en ambos grupos fue similar, un 20,4% y un 22,2% respectivamente (tabla 2).
Durante la evolución el 27,3% de los pacientes con un clavo gamma presentaban dolor en el muslo respecto al 4,7% de los pacientes con un PFN, siendo estadísticamente significativo (p = 0,004), y el número de bursitis fue mayor en el primer grupo, cuatro casos respecto a los dos casos del segundo, sin diferencias estadísticamente significativas. El resultado final de la autonomía de marcha en el grupo de clavo PFN fue tres de media (salida a la calle con ayuda) respecto al grupo gamma con una autonomía de dos (autónomo domicilio) sin diferencias significativas.
Tabla 2. Resultados de este estudio
DISCUSIÓN
El aumento progresivo del número de fracturas de la región proximal del fémur en los países industrializados, por el envejecimiento de la población, constituye un problema sociosanitario de primera magnitud 13-15 . Los protocolos de actuación quirúrgica van encaminados a utilizar implantes que permitan una fijación estable de las fracturas para una carga inmediata de la extremidad, según la tolerancia, y así devolver más rápidamente al paciente a su entorno habi-tual 9,15 . Los estudios prospectivos randomizados muestran que los implantes endomedulares basados en el clavo de Zieckel y el clavo gamma presentan ventajas respecto al tornillo deslizante en las fracturas inestables trocantéricas con extensión subtrocantérea 6,7,12,16-26 . El uso habitual en nuestro servicio de los implantes endomedulares de última generación, como el clavo gamma trocantérico y el clavo PFN, así como el tornillo deslizante de cadera en el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas, y habiendo comparado en un estudio anterior 6,27 el DHS y el gamma, nos animó a realizar este estudio con los clavos endomedulares en las fracturas inestables.
El clavo gamma clásico ha sido criticado en diversos estudios por el alto número de fracturas femorales intra y extraoperatorias, relacionado con el ángulo mediolateral existente en el clavo, la curvatura del mismo, la inserción con martillo y por fallos en el encerrojado distal 5,6,28-34 . Los nuevos clavos han modificado el ángulo mediolateral hasta los 6°, facilitando su inserción. En nuestro estudio se han producido pocas fracturas femorales, sin diferencias en ambas técnicas y siempre asociadas a mala técnica quirúrgica (entrada a martillo, fresado insuficiente). En nuestro estudio anterior 6 redujimos al 0% dicha complicación, realizando un sobrefresado femoral para una introducción más fácil. Consideramos pues que la modificación del diseño en ambos clavos y el estricto seguimiento de la técnica quirúrgica suponen una mejoría en la disminución de aparición de esta temida complicación.
Una de las ventajas teóricas de la osteosíntesis endomedular en el tratamiento de las fracturas trocantéricas femorales es la aplicación de una técnica poco invasiva percutánea que disminuiría los requerimientos transfusionales de estos pacientes. En las primeras series de Grosse y Kempf 35 se situaba en el 36,3%, pero que no se pudo reproducir en otras series como la de Boriani 17 con un 49% y un 54,2% en nuestro anterior estudio 6 . Dicho porcentaje mayor de transfusiones se relacionaba con el mayor fresado realizado para disminuir el riesgo de fracturas femorales. Aunque existen trabajos que relatan un mayor sangrado del PFN con respecto al clavo gamma 12 , en nuestra serie actual el 53,9% de los pacientes a los que se les colocaba un clavo gamma trocantérico eran transfundidos, respecto al 37,7% de los PFN (clavo no fresado), con una frecuencia en las diferentes series del 35% al 37% 36-38 . Nuevamente la influencia en el diseño del implante y de su técnica de colocación influyen en los requerimientos transfusionales.
La complicación mecánica más frecuente en la cirugía de las fracturas pertrocantéreas, que obliga a reintervenciones y ensombrece el pronóstico, son las migraciones fuera de la cabeza, que cuando se utilizaba el tornillo deslizante en facturas inestables trocantéricas se situaba sobre el 15,6% 5 , relacionada con la calidad de reducción, situación cefálica, grado de osteoporosis y con la medialización del 2,4,5,14,21,28,29,39,40 ; esta complicación disminuye notablemente con los clavos endomedulares con una frecuencia del 8,7% con ambas técnicas utilizadas 36,38,41 .
Una constatación clínica obtenida en el estudio, es el mayor número de dolores en el muslo de forma significativa en los pacientes a los que se les implantaba un clavo gamma trocantérico (27,3% respecto al 4,7%). Incluso pudo observarse el fenómeno radiológico conocido como efecto punta (engrosamiento cortical distal) en dos casos de dolor (fig. 3). Autores como Hardy 20 han relacionado dicho efecto con el anclaje en tres puntos del implante, el ángulo mediolateral, el calibre y el número de pernos de bloqueo, obteniendo dicho dolor en muslo en el 22% de los casos con el clavo IMHS. Asimismo, estudios de elementos finitos comparando ambos tipos de implantes 26 muestran que los clavos gamma con tornillo proximal bloqueado concentran más las fuerzas distalmente, comportándose como un sistema más rígido. El mayor número de dolores en la región trocantérica, compatibles con bursitis trocantéricas, fue observado con mayor frecuencia en los pacientes con clavos PFN (10%) aunque no de forma significativa; no referenciado anteriormente, lo relacionamos con la excesiva longitud de los tornillos que irritaban las fascia lata por falta de precisión en el mecanismo de medición en dicho clavo (camisa no bloqueada al mango introductor) (fig. 4).
Figura 3. Imagen que muestra el denominado efecto punta. Dicho efecto puede causar dolor en el muslo.
Figura 4. Imagen intraoperatoria que muestra las camisas no bloqueadas al mango introductor de los clavos PFN. Probablemente la excesiva longitud de los tornillos secundaria a dicho gesto es la causa del dolor trocantéreo.
Se considera pues que los nuevos clavos endomedulares son una alternativa válida a los tornillos deslizantes de cadera para el tratamiento de las fracturas inestables trocantéricas. La mejoría de la técnica quirúrgica y del diseño de los implantes minimizan el número de fracturas femorales con el uso de los clavos endomedulares. Los requerimientos transfusionales son menores en los clavos no fresados tipo PFN y los dolores en muslo son más frecuentes en los pacientes con clavos gamma trocantéricos con tornillo bloqueado sin que pudieran observarse diferencias significativas en el resto de parámetros estudiados.
Correspondencia:
F. MarquésC/ Pau Casals 47-49 PB 1. a . 08190 San Cugat del Vallés. Barcelona. Correo electrónico: 27412fml@comb.es
Recibido: octubre de 2003. Aceptado: febrero de 2004.
