Carta al Director
Sr. Director:
Le envío la presente carta en relación con el original titulado «Deterioro de los resultados de la cirugía discal convencional. Estudio de 360 casos», firmado por los autores Ruiz Arranz, J. L.; López Arévalo, R., y Fernández de Rota, J. J., publicado en el vol. 43: 9-12, 1999, de la Revista de Ortopedia y Traumatología.
«El mensaje que los autores transmiten al lector es que en la cirugía discal convencional los resultados se deterioran con el transcurso del tiempo, apreciándose este deterioro entre el cuarto y el quinto año después de la cirugía, momento en el cual solamente un 54,2% de los casos tenían un resultado satisfactorio.
En el material y métodos se establece que el estudio es retrospectivo y en el que los autores han escogido 360 casos de los que cumplían sus criterios de inclusión. En ningún punto se establece cómo se ha realizado la valoración del resultado del tratamiento, esto es, si todos los enfermos que han sido revisados a los 60 meses lo fueron también a los 48 meses, y si éstos lo fueron también a los 36, etc. No sabemos, por tanto, si aquellos enfermos que se revisan a los 60 meses podrían encontrarse o no entre los casos perdidos de los 24 meses, etc., pudiendo suceder, por ejemplo, que un enfermo acudiera a la revisión de los 48 meses, no habiéndolo hecho en la revisión de los 36 o de los 24, etc.
Aun en el caso de que los 24 casos revisados a los 60 meses estuvieran también incluidos entre los valorados en todas las revisiones previas, sorprende que tras una pérdida de muestra de 261 casos (72,5% del total de la muestra), sin tener en cuenta todos los casos excluidos por "mal resultado anterior" --75 casos (20,8%)--, se puedan obtener resultados válidos y establecer una discusión al respecto. Los autores no han tenido en cuenta el llamado "sesgo de los respondedores", asumiendo que los "casos perdidos" se comportan como los 24 casos que han llegado hasta la revisión final de los 60 meses, y esta suposición nos parece totalmente inadecuada.
Otra lectura que se podría hacer es que al cabo de 60 meses solamente han tenido resultados insatisfactorios 86 casos, es decir, un 23,8% del total de enfermos intervenidos, ya que se entiende que la mayoría de los resultados insatisfactorios son los que demandan más atención y más veces acuden a consulta y, por tanto, es mucho más difícil que se encuentren entre los "casos perdidos".
En el material y métodos se debiera haber establecido cómo se ha realizado la citación de los pacientes, después de cuantos intentos de localización un enfermo ha sido dado por "perdido", si la revisión se ha hecho en consulta, por teléfono o de qué manera. Pudiera ser que los enfermos perdidos lo hayan sido por encontrarse bien y no haber precisado ningún tipo de consulta o seguimiento posterior, por no haber podido acudir a la revisión en la fecha que se les llamó y no poder concertar otra cita por motivos laborales, etc. (todos esos datos son, a nuestro juicio, extremadamente importantes y no quedan reflejados en el original).
Los autores no hacen, y nos parece que sería imprescindible, ninguna mención en la discusión a su importante pérdida de muestra y en qué manera según su entender el alto porcentaje de casos perdidos puede falsear sus resultados.
También en el material y métodos se habla de hernias protruidas, subligamentarias, secuestradas, etc. Se debieran haber definido claramente esos términos, ya que existe importante controversia en la literatura en relación con alguno de ellos, y algunos autores no consideran una "protrusión" como una verdadera hernia. Tampoco se menciona si esa descripción se refiere a la radiología (y en su caso qué medios se utilizaron) o si por el contrario se refiere a los hallazgos quirúrgicos. Hubiera sido interesante también conocer el comportamiento de los diferentes tipos de hernias a los 5 años.
En los resultados, cuando los autores se refieren a los fracasos, se mencionan conceptos tales como "inestabilidad", "inestabilidad por discopatía", "fibrosis", etc., que debieran estar correctamente definidos. ¿Qué criterios de inestabilidad se aceptaron? ¿Cómo se define una discopatía? ¿Qué es una fibrosis? ¿Se valoró la fibrosis con TAC, RMN con gadolinio o sin él? Por otra parte, ¿una fibrosis es causa de dolor y malos resultados?
En la discusión no se establece el supuesto motivo por el que la caída de resultados satisfactorios es exactamente entre el cuarto y quinto año y no antes, y tampoco compara su porcentaje de resultados satisfactorios en la revisión de los 60 meses con los de los múltiples trabajos existentes en la bibliografía y que presentan tiempos de seguimiento similares o superiores.
Finalmente, al menos todas las referencias que hacen mención a Spine, vol. 21, de 1996, no están correctamente transcritas.»
A. M. Hidalgo Ovejero y S. García Mata
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Virgen del Camino y Clínica Ubarmin.
Pamplona (Navarra)
Réplica
Sr. Director:
Le agradezco la posibilidad que me ofrece de realizar la defensa del trabajo publicado en la Revista vol. 43, 9-12, 1999 y del que soy primer firmante. Le ruego publique los comentarios que a continuación se exponen:
En primer lugar quiero agradecer a los doctores Hidalgo y García Mata la lectura atenta, interesada y crítica del artículo, así como su actitud decidida y coherente de enviar una carta de réplica con los errores metodológicos que aprecian en el artículo.
Tras la lectura atenta de su carta encuentro puntos en ella en los que, a mi entender, debo darles la razón y otros en los que creo debo quitársela. Seguidamente paso a enumerar dichos puntos de forma esquemática:
1. La evaluación del resultado (párrafo 3, página 10), ha sido a mi entender muy estricta; se considera un resultado insatisfactorio cuando se cumplen alguno de los siguientes puntos:
-- El paciente no está satisfecho.
-- No logra alcanzar el mismo nivel deportivo o laboral que antes del diagnóstico.
-- Persiste el déficit neurológico previo a la intervención.
-- Persiste una lumbalgia que origina más de una semana de baja al año.
2. El paciente es eliminado del estudio desde el momento en que aparece un resultado insatisfactorio, aunque sigamos teniendo datos de su evolución, o desde el momento en el que no acude a una revisión, aunque se presente a otras posteriores. Los pacientes revisados 60 meses han acudido, evidentemente, a la revisión de los 12, 24, 36, 48, ya que en caso contrario estarían eliminados.
3. Cuando se hace referencia al «sesgo de los respondedores», conocido también por «sesgo de la no respuesta», que indica que la población que no responde a la encuesta puede presentar características que la diferencien notablemente de los que responden. Al plantear el trabajo se decidió ser muy estricto a la hora de eliminar a los pacientes del seguimiento, esto, junto con el cambio del área de atención del centro originó un número de pérdidas del 31,4% en la revisión de los 24 meses, del 40,9% en la de los 36, del 48,3% en la de los 48 y del 36,9% en la de los 60 meses. Se podrían haber presentado más pacientes revisados por encima de los 60 meses, pero se prefirió eliminarlos por no poder establecer una clara historia de su evolución en el tiempo, aunque se conociera perfectamente su situación en la revisión de los 60 meses. Se ha pretendido, por tanto, dar prioridad a la evitación del «sesgo de selección» sobre el de los no respondedores.
4. Todas las revisiones se han realizado en consulta, en ningún caso se ha llamado a paciente alguno, y éstos han acudido al centro a las revisiones anuales rutinarias que el servicio ha establecido como forma de seguimiento de los pacientes operados de discectomía.
5. Todos los pacientes incluidos en el estudio han presentado al menos un abombamiento del ánulus que originaba atrapamiento radicular, que se ha considerado a posteriori como causa de la sintomatología.
6. Establecer las causas de los resultados insatisfactorios de la cirugía discal es un problema no resuelto en el que nos movemos sobre terreno resbaladizo. Las causas suelen ser múltiples, y en la mayoría de los casos en la práctica diaria nos debemos conformar con aproximaciones diagnósticas y con poner etiquetas para poder comunicarnos Se ha pretendido en este trabajo realizar una descripción de la evolución en el tiempo del resultado de la cirugía primaria de la hernia discal a un solo nivel. Entrar en la discusión de conceptos como la inestabilidad clínica o radiología, la importancia de la cicatriz postquirúrgica en la génesis del dolor o los medios para la valoración cualitativa y cuantitativa de esta cicatriz, la definición de discopatía y sus repercusiones clínicas no forman parte de los objetivos de este trabajo.
7. Respecto de las citas del Spine, 21, donde pone páginas 755-785 debía poner 75S-78S; se ha cambiado en mi original o en la imprenta una S por un 5.
J. L. Ruiz Arranz
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital Universitario de la Victoria. Málaga.
