En cirugía protésica de rodilla y cadera está claro que aún no se ha desarrollado una técnica de cierre estandarizada óptima. A nivel local no existen datos que describan la práctica quirúrgica habitual en cierre de herida. El objetivo de este trabajo es analizar el cierre de herida en cirugía protésica a través de una encuesta sobre una muestra representativa a nivel nacional y así obtener información sobre el contexto del cierre en España.
Material y métodoSe conforma un grupo ad hoc de especialistas en cirugía protésica. El grupo de expertos, posterior al análisis de la literatura, elabora un cuestionario de 32 preguntas cerradas de opción múltiple, divididas en los siguientes bloques: hemostasia, cierre quirúrgico de la herida y apósitos.
ResultadosUn total de 471 cirujanos respondieron la encuesta de forma completa y con información suficiente para efectuar el análisis descriptivo; 79% cree que el ácido tranexámico (ATX) puede influir en la disminución de tasa de infección de sitio quirúrgico; 96% cree que el tipo de cierre profundo a nivel de la artrotomía podría influir en los resultados y complicaciones tras prótesis de cadera y/o rodilla; 85% cree que el tipo de cierre superficial a nivel subcutáneo puede influir en los resultados y complicaciones tras prótesis de cadera y/o rodilla; 64% de los cirujanos utiliza la terapia de presión negativa incisional de simple uso para el tratamiento de las complicaciones de la herida quirúrgica (seromas, drenaje prolongado, dehiscencias).
ConclusionesExiste en nuestro entorno una alta variabilidad en el cierre de la herida y una baja inversión en formación sobre este tema. Los autores recomiendan a las diferentes sociedades científicas la inversión de recursos para mejorar la formación en dicho campo y reducir el porcentaje de cirujanos que se consideran inadecuadamente formados, así como adaptar las técnicas de cierre a aquellas consideradas patrón oro según la evidencia.
In orthopedic surgery, it is clear that an optimal standardized closure technique has not yet been developed. Locally, there are no objective data describing the standard surgical practice in wound closure. The aim of this study is to analyze the clinical practice of surgical wound closure in orthopedic surgery by means of a survey of a representative local sample and thus obtain information on the context of closure in Spain.
Methodan ad hoc group of specialists in orthopedic surgery and traumatology was formed. The group of experts, after analyzing the literature, developed a questionnaire of 32 closed multiple-choice questions divided into the following blocks: hemostasis, surgical wound closure (deep, superficial, and cutaneous), and dressings.
ResultsA total of 471 surgeons responded to the survey completely and with sufficient information to perform the descriptive analysis. 79% believe that ATX can influence the decrease in surgical site infection rate. 96% believe that the type of deep closure at the level of the arthrotomy could influence outcomes and complications after hip and/or knee replacements. 85% believe that the type of shallow closure at the subcutaneous level may influence outcomes and complications after hip and/or knee replacement. 64% of surgeons use single-use incisional negative pressure therapy for the treatment of surgical wound complications (seroma, prolonged drainage, dehiscence).
ConclusionsThere is a high level of variability in wound closure in our setting and a low level of training on the subject. The authors recommend that the different scientific societies invest resources to improve training in this field and reduce the percentage of surgeons who are considered inadequately trained, as well as adapting closure techniques to those considered gold standard according to the evidence.
En España, según datos publicados por el Ministerio de Sanidad sobre la actividad quirúrgica por especialidad del año 2020, se llevaron a cabo 1.219.639 intervenciones quirúrgicas en cirugía ortopédica y traumatología con una tasa de 257.57 por cada 10.000 habitantes, representando junto a las intervenciones de cirugía general y digestiva (tasa de 235.22 por cada 10.000 habitantes), las más frecuentes en el ámbito nacional1.
Las heridas quirúrgicas en cirugía protésica se diferencian de las heridas en otros campos quirúrgicos en diferentes aspectos. Entre otros, por la presencia, en la mayoría de los casos, de un implante ortopédico, la existencia de tejidos altamente contundidos por el propio trauma o que, en la mayoría de los casos, la cirugía protésica se realiza en pacientes con alto número de comorbilidades y un elevado riesgo de complicaciones1. A pesar de que existen múltiples estudios en este campo y avances prometedores, está claro que aún no se ha desarrollado una técnica de cierre estandarizada óptima2.
La optimización del cierre de las heridas puede contribuir a reducir los eventos adversos postoperatorios, como la infección de sitio quirúrgico o periprotésica, mejorar la recuperación funcional del paciente y, potencialmente, reducir los costes y recursos sanitarios3,4.
Dada la alta variabilidad de la herida quirúrgica en cirugía protésica, es esperable una heterogeneidad similar en el abordaje y manejo de esta1. Sin embargo, a nivel local no existen datos objetivos que describan el quehacer quirúrgico habitual promedio en cierre de herida, y así contrastar la práctica con las recomendaciones actuales de abordaje en este campo.
El objetivo de este trabajo es analizar la práctica clínica en cierre de herida quirúrgica en cirugía protésica a través de una encuesta sobre una muestra representativa a nivel nacional, y así obtener información sobre el contexto del cierre en España. Además, la información recopilada puede representar un punto de partida para analizar cambios futuros en la práctica de cierre conforme se van publicando recomendaciones y guías de su manejo y analizar la adherencia a las mismas, al estilo del proyecto sobre prevención de infección de herida quirúrgica, PREVENCOT5. Además, los resultados de este estudio pueden poner de manifiesto la necesidad de estandarizar, a través de guías o consensos, el cierre de herida en cirugía protésica basados en la mejor evidencia disponible.
MetodologíaPara la elaboración de la encuesta, se conforma un grupo ad hoc de especialistas en cirugía ortopédica y traumatología, con amplia experiencia en cirugía protésica. El grupo de expertos, posterior al análisis de la literatura y de los pasos críticos del procedimiento de cierre, elabora un cuestionario de 32 preguntas cerradas de opción múltiple divididas en los siguientes bloques:
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Hemostasia
- •
Cierre quirúrgico de la herida (profundo, superficial y cutáneo)
- •
Apósitos
La encuesta se generó utilizando un software específico (BSJ.plus, Valladolid, España) y se envió a través de la base de datos de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT) desde el día 15 de febrero de 2021 hasta el 3 de marzo de 2021.
Con los resultados obtenidos, se hace un análisis descriptivo de los resultados, para observar las tendencias en el cierre de herida en cirugía protésica en España y extraer las características más representativas del conjunto de datos.
ResultadosUn total de 471 cirujanos respondieron la encuesta de forma completa y con información suficiente para efectuar el análisis descriptivo; 68% son adjuntos, 20% residentes y 12% jefes de servicio. Ochenta y seis por ciento (86%) de las respuestas provienen de cirujanos que ejercen su práctica quirúrgica en el sector público; 74% de los encuestados tiene una edad comprendida entre los 23 y los 51 años. La descripción de la muestra se encuentra representada en la tabla 1 y figura 1.
- •
Sesenta y nueve por ciento (69%) considera que las preferencias del anestesista influyen en la administración o no del ácido tranexámico (ATX).
- •
Ochenta y siete por ciento (87%) no ha utilizado la combinación intraarticular de ATX asociada a dosis baja de epinefrina.
- •
Cincuenta y seis por ciento (56%) es partidario de no seguir utilizando drenaje cuando se utiliza ATX.
- •
Setenta y nueve por ciento (79%) cree que el ATX puede influir en la disminución de tasa de infección de sitio quirúrgico.
- •
Ochenta y tres por ciento (83%) no considera que el ATX intraarticular pudiera resultar perjudicial para el microambiente sinovial y el condrocito articular en el contexto de artroplastias parciales o fracturas articulares.
- •
Noventa y seis por ciento (96%) cree que el tipo de cierre profundo a nivel de la artrotomía podría influir en los resultados y complicaciones tras prótesis de cadera y/o rodilla.
- •
Sesenta y nueve por ciento (69%) de los cirujanos cierra el plano de la artrotomía de rodilla y/o cadera con puntos sueltos reabsorbibles; 14% cierra con sutura continua barbada.
- •
Cincuenta y ocho por ciento (58%) considera que el método ideal de cierre del plano de la artrotomía de rodilla y/o cadera es con puntos sueltos reabsorbibles.
- •
Veintitrés por ciento (23%) considera a las suturas continuas barbadas como el método ideal de cierre.
- •
En cirugía protésica primaria de cadera o rodilla, el cirujano principal cierra el plano profundo en 72% de las veces; 11% de las veces, el cierre lo realiza el cirujano ayudante.
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Setenta y cinco por ciento (75%) de los cirujanos cierra la artrotomía de la manera más hermética posible, evitando fugas y drenaje de sangre a través de ella.
- •
Veinticinco por ciento (25%) considera que la artrotomía no debe cerrarse de manera hermética, debiendo permitir el drenaje a través de ella, y evitar posibles hematomas intraarticulares.
- •
En el cierre tras abordaje posterior de cadera, 43% realiza un reanclaje transóseo capsular y rotadores externos cortos con sutura reabsorbible; 39% no realiza abordaje posterior y 14% repara los rotadores sin reparación capsular.
- •
En cirugía protésica de rodilla, 45% de los cirujanos cierra en flexión, 30% en extensión y 26% empieza el cierre en flexión y finaliza en extensión.
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En el cierre de artrotomía de rodilla, 71% de los cirujanos realiza uno o dos puntos sueltos para dar la altura patelar correcta; 17% empieza por la zona proximal.
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Setenta y ocho (78%) de los encuestados realiza una flexión máxima de la rodilla para comprobar la resistencia de esta una vez finalizado el cierre de la artrotomía.
- •
Ochenta y siete por ciento (87%) considera que no es más probable sufrir un pinchazo usando suturas continuas o puntos sueltos.
- •
Sesenta y uno por ciento (61%) no considera que el riesgo de sufrir una infección de la herida quirúrgica tenga que ver con la cantidad de material usado para el cierre de esta.
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Ochenta y cinco por ciento (85%) cree que el tipo de cierre superficial a nivel subcutáneo puede influir en los resultados y complicaciones tras prótesis de cadera y/o rodilla.
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En el cierre del plano superficial a nivel subcutáneo tras artroplastia de rodilla y/o cadera, 81% realiza la sutura con puntos sueltos reabsorbibles.
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Ochenta y cinco por ciento (85%) cree que el cierre de la piel es un aspecto que influye de manera significativa en el resultado tras una intervención quirúrgica.
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Cuarenta y tres por ciento (43%) de los cirujanos indica que no realizan ellos mismos el cierre de sus intervenciones (siendo un residente, otro cirujano o un enfermero el que realiza el cierre de la herida quirúrgica).
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Cuarenta y dos por ciento (42%) de cirujanos considera que no ha recibido una formación reglada y suficiente sobre el cierre de la herida quirúrgica durante el desarrollo de su especialidad.
- •
En 57% de las veces es el primer cirujano el que realiza el cierre cutáneo de la herida quirúrgica.
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Noventa por ciento (90%) de los cirujanos utilizan grapas para el cierre de heridas quirúrgicas en cirugía protésica.
- •
Cincuenta y uno por ciento (51%) refiere que es el personal de enfermería del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología el que supervisa las curas de la herida quirúrgica tras la cirugía.
Los resultados más representativos obtenidos en el bloque de cierre quedan resumidos en la figura 3.
Apósitos (fig. 4)
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Cincuenta y ocho por ciento (58%) de los encuestados considera apropiado realizar la primera cura de la herida quirúrgica pasadas las 48 h para evitar contaminaciones de esta; 27% considera realizar la primera cura lo más tarde posible dentro de las recomendaciones del apósito.
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Sesenta y seis por ciento (66%) de los cirujanos cree que la elección de un determinado apósito tiene influencia en el resultado final de la cirugía.
- •
Cuarenta y dos por ciento (42%) considera que los apósitos convencionales de gasa y vendaje compresivo son los más adecuados en nuestro medio.
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Treinta y tres por ciento (33%) cree que los apósitos hidrocoloides quirúrgicos son los más adecuados.
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Sesenta y cuatro por ciento (64%) de los cirujanos utiliza la terapia de presión negativa incisional de simple uso para el tratamiento de las complicaciones de la herida quirúrgica (seromas, drenaje prolongado, dehiscencias).
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Noventa y uno por ciento (91%) de los cirujanos tiene apósitos modernos y dispositivos de terapia de presión negativa en sus servicios.
Las tablas 2, 3 y 4 recogen los resultados completos de la encuesta.
Resultados del bloque hemostasia de la encuesta
| Respuesta | Total | % |
|---|---|---|
| ¿Influye las preferencias del anestesista en la elección de la vía de administración del ATX? | ||
| No | 146 | 31% |
| Sí | 325 | 69% |
| Algunos trabajos recientes parecen demostrar que la administración intraarticular de ATNX asociada a dosis bajas de epinefrina reduce más eficientemente aún la pérdida de sangre en la artroplastia de rodilla y cadera, ¿ha utilizado usted esta combinación? | ||
| No | 408 | 87% |
| Sí | 63 | 13% |
| Un metaanálisis también reciente parece indicar que el uso de ATX también disminuye la aparición de hematoma intraarticular, especialmente cuando se administra de manera tópica. ¿Es partidario de no seguir utilizando drenaje cuando se utiliza ATX? | ||
| No | 205 | 44% |
| Sí | 266 | 56% |
| ¿Considera al hematoma local un factor de riesgo de la infecciónin situ? Si su respuesta es afirmativa, ¿considera que el ATX pudiera ser un factor coadyuvante en la disminución de la incidencia de infeccionesin situen artroplastias de cadera y rodilla? | ||
| No considero el hematoma local como factor de riesgo | 19 | 4% |
| No creo que el ATX tenga efecto en la incidencia de infección | 82 | 17% |
| Sí, creo que el ATX puede influir en la disminución de la incidencia de infección | 370 | 79% |
| ¿Considera que el ATX intraarticular pudiera resultar perjudicial para el microambiente sinovial y el condrocito articular en el contexto de artroplastias parciales o fracturas articulares? | ||
| No | 391 | 83% |
| Sí | 80 | 17% |
ATX: ácido tranexámico.
Resultados del bloque de cierre de la encuesta
| Respuesta | Total | % |
|---|---|---|
| ¿Cree que el tipo de cierre profundo a nivel de la artrotomía podría influir en los resultados y complicaciones tras prótesis de cadera y/o rodilla? | ||
| No | 18 | 4% |
| Sí | 453 | 96% |
| En el cierre del plano de artrotomía tras artroplastia de rodilla y/o cadera, ¿cuál es el método de cierre que utiliza habitualmente? | ||
| Sutura con puntos sueltos no reabsorbible | 30 | 6% |
| Sutura con puntos sueltos reabsorbible | 326 | 69% |
| Sutura continua barbada | 66 | 14% |
| Sutura continua no reabsorbible no barbada | 15 | 3% |
| Sutura continua reabsorbible | 34 | 7% |
| En el cierre del plano de artrotomía de rodilla y/o cadera, ¿cuál considera que es el método ideal de cierre? | ||
| Sutura con puntos sueltos no reabsorbible | 44 | 9% |
| Sutura con puntos sueltos reabsorbible | 275 | 58% |
| Sutura continua barbada | 107 | 23% |
| Sutura continua no reabsorbible no barbada | 13 | 3% |
| Sutura continua reabsorbible | 32 | 7% |
| En cirugía protésica primaria (cadera o rodilla), ¿quién realiza el cierre profundo habitualmente? | ||
| El cirujano ayudante (médico adjunto) | 54 | 11% |
| El cirujano principal | 340 | 72% |
| El residente alto R3-R5 | 1 | 0% |
| El residente de cualquier año de formación | 37 | 8% |
| El residente mayor | 39 | 8% |
| Considero el hermetismo de la artrotomía un factor importante para el cierre de la misma | ||
| No, la artrotomía no debe cerrarse de manera hermética, debiendo permitir el drenaje a través de ella y evitar posibles hematomas intraarticulares | 120 | 25% |
| Sí, cierro la artrotomía de la manera más hermética posible, evitando fugas y drenaje de sangre a través de ella | 351 | 75% |
| En el cierre tras abordaje posterior de cadera, ¿cuál es su método de cierre del plano profundo con respecto a la cápsula y los rotadores externos cortos? | ||
| No realizo abordaje posterior | 184 | 39% |
| No realizo reparación de capsula ni rotadores externos de forma rutinaria | 21 | 4% |
| Reanclaje transóseo capsular y rotadores externos cortos con sutura reabsorbible | 201 | 43% |
| Reparación rotadores externos sin reparación capsular | 64 | 14% |
| En cirugía protésica de rodilla, el cierre de la artrotomía lo realizo: | ||
| Empiezo en flexión para poder acceder a la zona más proximal de la artrotomía y finalizo en extensión | 122 | 26% |
| En extensión | 139 | 30% |
| En flexión | 210 | 45% |
| El cierre de la artrotomía en artroplastia de rodilla: | ||
| Empiezo por la zona distal | 26 | 6% |
| Empiezo por la zona proximal | 78 | 17% |
| Ninguna de las anteriores | 33 | 7% |
| Realizo uno o dos puntos sueltos para dar la altura patelar correcta | 334 | 71% |
| Una vez finalizado el cierre de la artrotomía, realizo una flexión máxima de la rodilla para comprobar la resistencia de la misma: | ||
| Depende | 64 | 14% |
| No | 39 | 8% |
| Sí | 368 | 78% |
| ¿Varía el tipo de cierre en función del tipo de abordaje en artroplastia de rodilla (parapatelar medial, subvasto, etc)? | ||
| No | 357 | 76% |
| Sí | 114 | 24% |
| Durante el cierre de la herida quirúrgica, ¿considera que es más probable sufrir un pinchazo usando suturas continuas que puntos sueltos? | ||
| No | 408 | 87% |
| Sí | 63 | 13% |
| ¿Considera que el riesgo de sufrir una infección de la herida quirúrgica tiene que ver con la cantidad de material usado para el cierre de la misma? | ||
| No | 286 | 61% |
| Sí | 185 | 39% |
| ¿Cree que el tipo de cierre superficial a nivel subcutáneo podría influir en los resultados y complicaciones tras prótesis de cadera y/o rodilla? | ||
| No | 73 | 15% |
| Sí | 398 | 85% |
| En el cierre del plano superficial a nivel subcutáneo tras artroplastia de rodilla y/o cadera, ¿cuál es el método de cierre que utiliza habitualmente? | ||
| Sutura con puntos sueltos no reabsorbible | 37 | 8% |
| Sutura con puntos sueltos reabsorbible | 382 | 81% |
| Sutura continua barbada | 17 | 4% |
| Sutura continua no reabsorbible no barbada | 3 | 1% |
| Sutura continua reabsorbible | 32 | 7% |
| ¿Cree que el cierre de la piel es un aspecto que influye de manera significativa en el resultado tras una intervención quirúrgica? | ||
| No | 73 | 15% |
| Sí | 398 | 85% |
| ¿Considera que durante el desarrollo de su especialidad ha recibido una formación reglada y suficiente sobre el cierre de la herida quirúrgica? | ||
| No | 197 | 42% |
| Sí | 274 | 58% |
| Cuando realiza una cirugía como primer cirujano, ¿quién realiza el cierre de la herida quirúrgica? | ||
| El enfermero/a | 1 | 0,2% |
| Lo realiza usted | 267 | 57% |
| Otro cirujano | 79 | 17% |
| Un residente | 124 | 26% |
| ¿Cómo y con qué suele suturar la piel en las heridas quirúrgicas? | ||
| Grapas | 424 | 90% |
| Sutura continua intradérmica | 23 | 5% |
| Sutura discontinua | 24 | 5% |
| Tras una cirugía, ¿supervisa las curas de la herida quirúrgica o delega esta función en personal de enfermería u otro compañero? | ||
| La realiza usted | 163 | 35% |
| Otro facultativo | 44 | 9% |
| Personal de enfermería ajeno a su servicio (centro de salud) | 22 | 5% |
| Personal de enfermería del servicio de cirugía ortopédica | 242 | 51% |
Resultados del bloque de apósitos de la encuesta
| Respuesta | Total | % |
|---|---|---|
| ¿Cuándo considera apropiado realizar la primera cura de una herida quirúrgica? | ||
| Ante el mínimo manchado, aunque no este saturado | 11 | 2% |
| En las primeras 24 h para descartar complicaciones precoces de la herida | 61 | 13% |
| Lo más tarde posible dentro de las recomendaciones del apósito | 126 | 27% |
| Pasadas 48 h para evitar contaminaciones de esta | 273 | 58% |
| ¿Cree que la elección de un determinado apósito tiene influencia en el resultado final de la cirugía (disminución complicaciones)? | ||
| No | 159 | 34% |
| Sí | 312 | 66% |
| ¿Qué tipo de apósito considera más adecuado en nuestro medio (tras cirugía por fracturas, prótesis, etc.)? | ||
| Apósitos convencionales de gasa y vendaje compresivo | 200 | 42% |
| Apósitos hidrocoloides o hidrofibras convencionales (apósitos hidrocoloides habituales en plantas de hospitalización) | 77 | 16% |
| Apósitos hidrocoloides quirúrgicos | 155 | 33% |
| Apósitos hidrocoloides solo en pacientes de alto riesgo (diabéticos, obesos) | 39 | 8% |
| ¿En qué casos utiliza la terapia de presión negativa incisional de simple uso? | ||
| No la utilizo | 73 | 15% |
| Profilaxis de complicaciones de la herida quirúrgica en pacientes de alto riesgo | 93 | 20% |
| Profilaxis de complicaciones de la herida quirúrgica en todos los pacientes | 3 | 1% |
| Tratamiento de las complicaciones de la herida quirúrgica (seromas, drenaje prolongado, dehiscencias) | 302 | 64% |
| ¿Tiene en su servicio disponible apósitos modernos y terapia de presión negativa? | ||
| No | 44 | 9% |
| Sí | 427 | 91% |
La importancia del cierre de la herida en cualquier procedimiento quirúrgico se encuentra fuera de toda duda. La calidad de este cierre va a influir directamente en el proceso de cicatrización de la herida quirúrgica, así como a generar la primera barrera ante una posible colonización bacteriana externa o drenaje de líquido al exterior. Un cierre quirúrgico inadecuado va a aumentar el riesgo de sufrir un drenaje quirúrgico persistente, un retraso en la cicatrización, mayor riesgo de infección superficial o profunda, así como una mayor estancia hospitalaria e incluso una recuperación funcional más lenta6. Si bien es cierto que todos estos factores son importantes en cualquier cirugía, estos cobran una especial relevancia en el campo de la cirugía protésica, donde existe un desarrollo muy marcado de los programas de «recuperación intensificada» en los últimos años, y un gran interés en disminuir las tasas de infección asociadas a implantes protésicos, como queda demostrado con los diferentes proyectos locales/estatales de infección cero7. A pesar de la evidencia sobre la importancia del cierre de la herida quirúrgica, no existe ninguna información de cómo se debe realizar, dificultando enormemente su valoración y potencial mejora6. Es por eso por lo que, como punto común de partida de cualquier estrategia de mejora, es necesario conocer la situación actual de cómo se realiza el cierre de la herida quirúrgica en nuestro medio.
En términos generales, la mayoría de los encuestados están de acuerdo con la importancia del cierre quirúrgico, así como la influencia de este en el resultado de la intervención8. No obstante, es sorprendente como reconociendo su importancia, casi la mitad de los encuestados no realizan ellos mismos el cierre de sus intervenciones (43%) o lo que es aún más llamativo, es que 42% de ellos reconocen no haber recibido una formación adecuada al respecto durante su periodo de residencia.
Existe suficiente evidencia que demuestra que la realización de una hemostasia adecuada antes de iniciar el cierre disminuye el porcentaje de complicaciones de la herida quirúrgica9,10. De entre todas las herramientas disponibles, el uso del ácido tranexámico, ya sea intravenoso o a nivel local, ha demostrado ampliamente su eficacia para disminuir el sangrado postoperatorio, el drenaje quirúrgico, así como la necesidad de requerir una transfusión tras la intervención. Su uso no genera inseguridad en nuestro medio como demuestra que 87% no lo considere tóxico para los condrocitos en hemiartroplastia, su amplia distribución de uso, y como 56% de los encuestados consideran que pueden prescindir del uso de drenajes cuando asocian tranexámico. Además, 79% de los encuestados consideran que su uso puede disminuir el riesgo de infecciones postoperatorias debido a la disminución de hematomas postquirúrgicos o drenajes prolongados11–13. No obstante, a pesar de los beneficios descritos con su uso, dos tercios de los encuestados reconocen que su indicación, dosis o vía de administración, están sujetas a las preferencias del anestesista presente en el quirófano.
Existe un amplio consenso acerca de la importancia del cierre del plano profundo (especialmente en la rodilla) como queda demostrado por la importancia que le da al cierre profundo 96% de los encuestados; 75% de ellos tratan de conseguir un cierre lo más hermético posible, y por ello, casi en la misma proporción (72%), este plano lo cierra el propio cirujano. No obstante, para conseguir dicho cierre hermético, 69% usa como técnica los puntos sueltos de poliglactina 910 (Vicryl©, Vicril, Ethicon, J&J, Estados Unidos), aunque solo poco más de la mitad (58%) piensa que este es el método ideal para tal efecto. Existe 23% de encuestados que consideran que el método ideal es la sutura continúa barbada, aunque solo la mitad (11%) la usan para este cierre. Para comprobar la integridad del cierre capsular en artroplastia de rodilla, 78% de los encuestados realizan unos movimientos de flexoextensión antes de pasar al siguiente plano. Finalmente, solo la mitad de los encuestados realizan reparación capsular tras artroplastia de cadera a pesar de la evidencia sobre su influencia en la reducción de la tasa de luxación14,15.
Tradicionalmente, poca importancia se le ha concedido al cierre superficial en nuestra especialidad, a pesar de que 85% de los encuestados creen que el cierre adecuado de este plano puede tener un efecto directo sobre el resultado de la cirugía. Esto queda patente en el hecho de que 81% utilice puntos sueltos de manera similar al cierre del plano profundo, usando el mismo material de sutura, a pesar de ser diferentes tejidos; 67% de los encuestados no considera que la utilización de puntos sueltos con múltiples nudos pueda tener influencia en el riesgo de infección superficial o incluso en el riesgo de sufrir un accidente (pinchazo).
A pesar de la controversia existente en el uso de grapas o suturas en el cierre cutáneo, 90% de los cirujanos entrevistados reconoce usar grapas para su cierre. Existe múltiples estudios que muestran un mayor riesgo de complicación de herida quirúrgica cuando se utilizan grapas, pero la gran mayoría de estos no están realizados en cirugía ortopédica. Recientemente Van de Kuit et al.16 observaron un mayor riesgo de complicaciones cutáneas con el uso de grapas en cirugía electiva de cadera y rodilla en una revisión sistemática. Está claro que aún son necesarios más estudios sobre las diferencias clínicas y funcionales con el uso de distintos métodos de cierre.
Existe una amplia evidencia que desaconseja realizar la primera cura de la herida quirúrgica en las primeras 48 h de evolución6, salvo complicación evidente, siendo 57% de los encuestados reacios a realizarla antes de este tiempo; 27% trata de realizar la cura lo más tarde posible de acuerdo con las recomendaciones del fabricante del apósito. A pesar de que una menor proporción de los cirujanos encuestados considera importante la selección del apósito de cara al resultado de la cirugía (66%) respecto a los que consideran el cierre (80% aproximadamente dependiendo del plano), resulta interesante que cerca de 91% de ellos tengan a su disposición apósitos modernos pasivos o activos frente a 26% de los que disponen de sutura barbada para el cierre profundo. Estos porcentajes son más llamativos cuando hasta 42% de los casos consideran que la clásica cura con compresa o gasa es la más adecuada para sus heridas.
Este estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, a pesar del importante tamaño muestral de cirujanos que respondieron a la encuesta (471 cirujanos), no deja de ser una pequeña parte de los cirujanos ortopédicos de nuestro país. No obstante, pensamos que dicho tamaño es suficiente para obtener una imagen representativa de las prácticas respecto al cierre de la herida quirúrgica. En segundo lugar, todos los cirujanos encuestados pertenecen a la SECOT, quedando excluidos de la encuesta aquellos que no pertenecieran. Sin embargo, no existe ninguna evidencia de que la pertenencia a una sociedad científica pueda tener influencia en la manera de realizar el cierre de herida. En tercer lugar, la posición o tipo de centro puede influir (e influye) en el tipo de cierre realizado (por ejemplo, hospitales privados, menor uso de grapas en busca de mejor cosmética). No obstante, el objetivo del presente trabajo es conocer las prácticas generales del cierre de la herida quirúrgica en cirugía protésica, por lo que dichas modificaciones en función del centro no afectan a la imagen global obtenida.
Existe consenso sobre la importancia de realizar un cierre adecuado de la herida en PTR y PTC, no obstante, actualmente se desconoce cómo se realiza de manera general dicho cierre. Los resultados obtenidos en el presente trabajo arrojan una interesante fotografía de nuestro entorno en este campo. El cierre lo realiza el propio cirujano en algo más de la mitad de los casos (57%), utilizando para ello puntos sueltos con de poliglactina 910 (Vicryl ©) para el plano profundo (75%) y el plano superficial (89%), y grapas como método de cierre cutáneo en 90% de los casos. Las heridas se cubren con apósitos modernos en 66%, aunque en la mitad de los casos (58%) la cura se realiza antes de las primeras 48 h. Con base en la fotografía mostrada y a que 42% de los encuestados consideran que no está adecuadamente formado en el cierre de la herida quirúrgica, los autores recomiendan a las diferentes sociedades científicas la inversión de tiempo y recursos en mejorar la formación en dicho campo, así como adaptar las técnicas de cierre a aquellas consideradas patrón oro o con mejores resultados, según la evidencia científica.
FinanciaciónLos autores declaran no haber existido ninguna fuente de financiación para la realización de este estudio.
Conflicto de interesesP. Sanz Ruiz ha participado como consultor en Ethicon, DePuy Synthes, Link, Smith & Nephew y Heraeus.
JR Caeiro Rey ha participado como consultor, investigador clínico y/o ponente para las compañías: Amgen, Gebro, Gedeon-Richter, Grünenthal, Lilly, MSD, Synthes, Stryker, Theramex, UCB.
JC Martínez Pastor ha participado como consultor de Zimmer, Smith & Nephew y Link. Consultorías solicitadas para presentaciones, conferencias de Johnson & Johnson MedTech.
JL Martín Alguacil ha participado como consultor en Ethicon, Mitek, Zimmer Biomet, DePuy Synthes, Smith & Nephew y CONMED Linvatec.
A Murcia Asensio ha participado como consultor, investigador clínico y/o ponente para Johnson & Johnson MedTech.
J Moreta Suárez ha participado como consultor para JRI Orthopaedics, MBA Surgical Empowerment y Ethicon.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia V.
