REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 324-329
© 1996 EDITORIAL GARSI
TEMA DE ACTUALIZACIÓN
Cirugía de preservación de la extremidad en cirugía ortopédica oncológica
T. I. MALININ*, J. COUCEIRO**, W. MNAYMNEH* y F. J. HORNICEK*
* Departamento de Ortopedia y Rehabilitación. Facultad de Medicina. Universidad de Miami. Florida, USA. ** Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General de Galicia. Universidad de Santiago de Compostela. La Coruña.
RESUMEN: La utilización de aloinjertos osteoarticulares e intercalares se realizan en pacientes con tumores óseos susceptibles de resección amplia en bloque con preservación de grupos musculares funcionales, vasos y nervios. La ablación quirúrgica de tumores malignos y tumores óseos benignos agresivos mediante una resección en bloque es tan efectiva para el control tumoral como la amputación. Los aloinjertos óseos ofrecen ciertas ventajas sobre otras formas de restauración de extremidades funcionales. Las uniones aloinjerto-huésped cicatrizan, los tejidos blandos se unen al aloinjerto óseo y, por otro lado, los ligamentos y tendones del injerto pueden suturarse a las estructuras correspondientes del paciente como receptor. A diferencia de lo que ocurre con las prótesis metálicas y de plástico, los aloinjertos osteoarticulares permiten la conservación de la porción no afectada de la articulación en la que se trasplantan.
PALABRAS CLAVE: Tumores óseos. Aloinjertos osteoarticulares. Aloinjertos óseos. Quimioterapia.
LIMB-SAVING OPERATIONS IN ONCOLOGICAL ORTHOPAEDIC SURGERY. ALLOGRAFTS AND BONE TUMORS
ABSTRACT: Osteoarticular and intercalary allografts are used in patients with bone tumors treated by block resection with preservation of functional muscle groups, blood vessels and nerves. Surgical ablation of malignant tumors and aggressive benign tumors by wide-margin block resection is as effective for tumor control as amputation. Bone allografts have advantages over other forms of functional limb-saving operations. The allograft-host unions heal, soft tissues adhere to the bone allograft and graft ligaments and tendons can be sutured to the patient''s receptor structures. In contrast with metal and plastic prostheses, osteoarticular allografts make it possible to conserve the unaffected part of the joint where they are transplanted.
KEY WORDS: Bone tumors. Osteoarticular allografts. Bone allografts. Chemotherapy.
La resección en bloque de tumores óseos es tan efectiva para controlar el tumor como una amputación.5 La técnica permite la sustitución de los segmentos óseos resecados con trasplantes anatómicamente adaptados.2 Sin embargo, el trasplante óseo no constituye solamente el único medio de reconstrucción de la extremidad en cirugía ortopédica oncológica. Después de una resección intraarticular del hueso con tumor la restauración de una extremidad funcional se puede conseguir mediante una prótesis articular total segmentaria3 o mediante compuestos de prótesis y aloinjertos.4 Sin embargo, los aloinjertos ofrecen ciertas ventajas. La unión entre injerto y hueso receptor consolida y los tejidos blandos se fijan al hueso trasplantado. Los ligamentos y los tendones de los aloinjertos pueden ser suturados a los ligamentos y tendones correspondientes del receptor. A diferencia de lo que ocurre con las prótesis de metal y plástico, el trasplante de aloinjerto osteoarticular involucra solamente a la mitad de una articulación, dejando intacta la parte distal o proximal no afectada de la articulación.10
La cirugía de conservación de la extremidad ha ganado impulso con la llegada de la quimioterapia adyuvante, con el perfeccionamiento en la estadificación de los tumores y con el desarrollo de técnicas estandarizadas para la construcción de las extremidades.2 Ya que los efectos tóxicos de los agentes quimioterápicos están dirigidos contra los osteoblastos, las complicaciones relacionadas con aloinjertos ocurren con mayor frecuencia en pacientes que reciben quimioterapia adyuvante que en pacientes no tratados.4 Sin embargo, se puede acometer la reconstrucción de las extremidades con aloinjertos en pacientes con tumores óseos altamente malignos que reciben quimioterapia adyuvante, siempre que se comprendan claramente la naturaleza de la enfermedad y el tratamiento, y que las complicaciones que puedan surgir puedan ser tratadas adecuadamente.
Procedimientos quirúrgicos
Para las reconstrucciones de los defectos creados por resecciones tumorales óseas se pueden utilizar cuatro tipos de aloinjertos óseos estructurales o masivos. Los injertos óseos intercalares se utilizan para reemplazar defectos diafisometafisarios en casos en los que la resección tumoral permita la preservación de la articulación y el suficiente hueso proximal o distal para facilitar una fijación interna adecuada. Los aloinjertos osteoarticulares se utilizan cuando la ablación tumoral exige una resección de la porción proximal o distal completa del hueso largo con su superficie articular. Los compuestos de prótesis-aloinjerto constituyen una variación de la artroplas-tia hecha con aloinjertos osteoarticulares. Sin embargo, en este último caso ambos polos de la articulación se reemplazan mediante prótesis de metal y plástico. Las prótesis a su vez son insertadas dentro de los aloinjertos óseos, que reemplazan la porción resecada de hueso largo con su superficie articular. Cuando se necesita practicar la resección de la articulación pueden utilizarse los compuestos aloinjerto-prótesis para reconstruir la totalidad de la articula-ción. Por último, los aloinjertos pueden utilizarse también para producir una artrodesis, pero, por supuesto, en este caso la articulación funcional se sacrifica.
Las operaciones que requieren trasplante de aloinjertos óseos estructurales o masivos son procedimientos de dos en uno con dos estadios de la operación realizados en una sola vez. Aunque el procedimiento en dos estadios ha sido probado por muchos cirujanos, no se ha demostrado que tenga ventajas. La reconstrucción se hace muy difícil una vez que se desarrollan las cicatrices.
Todas las resecciones se tienen que desarrollar según una planificación preoperatoria que incluya el estadiaje de los tumores para determinar la extensión de los mismos. Por este motivo se pueden utilizar gammagrafías óseas, TAC, RM, angiografías y artrografías. Se necesita practicar biopsias, ya que el grado de malignidad y el tipo del tumor determinarán el tipo de tratamiento y también pueden predecir el resultado final. Esto es especialmente cierto en el condrosarcoma. La RM es la mejor técnica para determinar tanto la extensión extraósea como la intramedular del tumor. Sin embargo, la destrucción neoplásica cortical ósea se demuestra mejor con una TAC. La selección del procedimiento reconstructor se basa primariamente en la localización del tumor. Una vez determinada la extensión de la resección y planificada la operación es cuando un aloinjerto óseo puede adecuarse al paciente. Cuando se utilizan aloinjertos osteoarticulares es aconsejable que tengan la proporción anatómica más cercana a la del paciente. La disponibilidad de una cantidad de aloinjertos de entre los cuales se pueda hacer una selección apropiada constituye una ventaja definida.8
Resección del tumor
Para asegurar la erradicación de la neoplasia es necesaria una resección amplia o marginal, en bloque, del tumor con tejido normal de los alrededores. Se debe realizar la resección de acuerdo con los principios quirúrgicos aceptados para el control tumoral. La supervivencia del paciente y la prevención de reaparición local dependen de esta fase de la operación. Si una resección adecuada del tumor no es compatible con la reconstrucción de la extremidad se hace necesaria una amputación. En ninguna ocasión se debe tomar la decisión de realizar un procedimiento de conservación de la extremidad a expensas del control tumoral no adecuado.
Se hace necesaria una exposición quirúrgica muy amplia para una resección tumoral adecuada. Las cicatrices de las biopsias deben ser incluidas en el espécimen resecado; los márgenes óseos varían y dependen del grado de malignidad del tumor. Los tumores de alto grado de malignidad requieren márgenes de resección de 5-7 cm más allá de la resección del tumor; los tumores agresivos benignos pueden extirparse con márgenes de unos 2 cm. Cuando los tumores altamente malignos se acercan a la superficie articular, entonces la articulación se incluye en la resección, así como la cápsula articular, los tendones y los ligamentos. También se deben mantener unos márgenes adecuados de los tejidos blandos alrededor del tumor, pero esto es difícil de cuantificar.
Inmediatamente después de la resección del tumor se practican biopsias por congelación del tejido del lecho tumoral para asegurar unos márgenes de resección adecuados. Se pueden hacer preparaciones de la médula ósea. Una vez que se tiene la certeza de que los márgenes de la resección están libres de tumoración se procede a la irrigación copiosa de la herida. Esto se hace con el fin de lisar las células neoplásicas si se han salpicado accidentalmente dentro de la herida. Se cambian los instrumentos, guantes, batas y paños para prevenir la contaminación posible de la herida con células tumorales. La fase reconstructiva de la operación comienza en este momento.
Reconstrucción
La reconstrucción implica el reemplazamiento del hueso resecado con trasplante óseo, así como la reparación de los tejidos blandos. Para trasplantes diafisometafisarios se pueden utilizar aloinjertos tanto congelados como liofilizados. Biomecánicamente, los huesos humanos liofilizados con los procedimientos empleados por nosotros difieren poco de los huesos congelados. Sin embargo, antes de la implantación de aloinjertos liofilizados, éstos deben ser reconstituidos en suero salino durante varias horas. Los aloinjertos pueden utilizarse para trasplante en unos 10 minutos. Después de tomar las mediciones oportunas se corta el aloinjerto para encajar exactamente en el segmento de hueso resecado. Se puede practicar una osteotomía en escalón o bien transversal. A pesar de que la osteotomía en escalón aumenta el área de contacto entre el aloinjerto óseo y el huésped, también implica la extracción de hueso sano adicional. La osteotomía transversal con unas adecuadas compresión interna y fijación rígida permite un alto porcentaje de consolidación entre la unión injerto-hueso receptor (Fig. 1). La elección de los métodos de fijación interna es una cuestión de preferencia personal, ya que no hay una ventaja clara de un tipo sobre otro. Nosotros aconsejamos las placas de compresión porque permiten una fuerte unión hueso receptor-injerto, constituyen un soporte adecuado y no interfieren con la cicatrización endostal (Fig. 2).
A
B
Figura 1. A: Fotografía intraoperatoria del contacto injerto-hueso receptor en una osteotomía transversa mostrando la consolidación y unión de los tejidos blandos al aloinjerto. El paciente fue sometido a cirugía de revisión a causa de una fractura de la meseta tibial. B: Si se utiliza un clavo intramedular para la fijación interna, tal y como sucede en casos en los que el fragmento proximal es demasiado corto como para permitir una adecuada fijación de la placa, la aplicación de una placa de estabilización unicortical prevendrá el movimiento rotacional.
Figura 2. Fotografía intraoperatoria de un aloinjerto de fémur distal fijado con un tornillo condilar dinámico (DCS) y placa. Nótese la íntima aproximación en la unión entre el injerto y el hueso receptor.
Aparte de los resultados que dependen del tumor en sí, los resultados funcionales con injertos diafisometafisarios y compuestos prótesis-aloinjertos varían entre pacientes que reciben quimioterapia y aquellos que no la reciben. En el primer grupo se han obtenido resultados satisfactorios en un 75% de los casos, mientras que en el último grupo se esperan unos resultados satisfactorios en un 90% de los casos. Los resultados finales en pacientes sometidos a resecciones proximales del fémur y su sustitución con aloinjertos que soportan las prótesis femorales son similares a los obtenidos con aloinjertos proximales de fémur en cirugías de revisión de artroplastias de cadera fracasadas.8
Los aloinjertos osteoarticulares se trasplantan para reemplazar a los extremos resecados de los huesos largos con el fin de crear unas articulaciones estables y funcionales. Para alcanzar una movilidad articular adecuada se necesita practicar una reparación meticulosa de los tejidos blandos, los ligamentos y de la cápsula articular. En reconstrucción articular los ligamentos del receptor, o bien se fijan al aloinjerto, o se suturan a las estructuras correspondientes del aloinjerto. En la rodilla, el ligamento cruzado anterior puede ser reemplazado por aloinjerto del tendón de Aquiles, tendón rotuliano o fascia lata. Los ligamentos cruzados posteriores no se reconstruyen habitualmente. Sin embargo, si se desea pueden ser reemplazados de la misma manera que los ligamentos cruzados anteriores. Con la excepción de la articulación de la muñeca, al final de la reconstrucción de la cápsula y de los ligamentos la articulación es habitualmente suficientemente estable y no requiere la colocación de clavos transarticulares. En el húmero tanto la cápsula articular del hombro que queda como el manguito de los rotadores se suturan con sus correspondientes ligamentos del aloinjerto. Además, los músculos y los tendones se fijan al aloinjerto mediante suturas intraóseas.
Durante el postoperatorio la extremidad se inmoviliza primero y después se protege. En los aloinjertos que incluyen la articulación de la rodilla se debe colocar una férula larga de yeso o un sistema de inmovilización de la rodilla durante 6-8 semanas para permitir la cicatrización de tejidos y ligamentos. Esto se continúa mediante una protección de la extremidad con una ortesis de apoyo isquiático, que tiene que usarse habitualmente durante 1 año o hasta que haya una evidencia radiológica de consolidación entre el hueso receptor y el injerto. En los aloinjertos del húmero proximal se debe utilizar una férula de abducción durante 8 ó 12 semanas postoperatoriamente.
Resultados
Los resultados con aloinjertos osteoarticulares empleados para el reemplazamiento de huesos resecados debido a los tumores han sido ya publicados por un buen número de investigadores.2,5,9,11 Naturalmente, estos resultados varían con las series individuales de pacientes, con los períodos de tiempo durante los cuales fueron observados los receptores de aloinjertos y con los tipos tumorales. Nuestros datos en 149 pacientes con tumores que recibieron aloinjertos osteoarticulares pero no recibieron quimioterapia entre 1971 y 1988 arrojaron un porcentaje de complicaciones de un 34%. Éstas incluyeron fracturas del injerto en un 16%, infecciones en un 8%, inestabilidad articular en un 6% y pseudoartrosis en un 4%. Una vez que se trataron las complicaciones se obtuvieron resultados satisfactorios en el 80% de los pacientes según los criterios de Mankin. Estos resultados son comparables con otros publicados
por otros autores, y en el momento actual representan, probablemente, las limitaciones tanto de la técnica quirúrgica como de la biología del aloinjerto (Figs. 3 y 4).
Figura 3. Aloinjerto osteocondral en el quirófano inmediatamente finalizada la descongelación. Los aloinjertos osteocondrales deben ser correctamente ajustados con el hueso receptor.
Figura 4. Radiografía postoperatoria de un paciente de 64 años con un aloinjerto femoral distal a los 7 años y medio del trasplante. El fémur distal fue resecado como consecuencia de un tumor de células gigantes. Aunque se observa algún estrechamiento del espacio articular, el paciente no tiene dolor y tiene un arco de movilidad satisfactorio.
En 96 pacientes con reemplazamiento de la porción distal del fémur la mortalidad general fue de un 11% y la reaparición local del tumor del 3%. Sin embargo, en 40 pacientes con osteosarcoma tratados mediante cirugía y quimioterapia adyuvante la proporción de mortalidad osciló alrededor de un 30%. Esta cifra es relativamente constante.2,5,11 En la Figura 3 se expone un ejemplo de un paciente con un aloinjerto femoral distal.
Si consideramos el resultado general con todos los aloinjertos osteoarticulares deberíamos separar a los de la parte proximal del húmero como un caso singular debido a los problemas asociados con fracturas. La revisión de los datos de 57 pacientes que recibieron un aloinjerto humeral proximal entre 1972 y 1988 revelaron un 19% de fracturas y un 7% de reabsorción o fragmentación de la cabeza del húmero. Por esta razón, en la actualidad parece recomendable asociar el trasplante del húmero proximal con una prótesis de Neer. Los pacientes a los cuales se les colocó un compuesto húmero proximal-prótesis parecen tener un buen resultado funcional a largo plazo y pocas complicaciones (Fig. 5), aunque el número de pacientes estudiados es relativamente corto como para sacar conclusiones definitivas.
Figura 5. Radiografía de un paciente con un compuesto aloinjerto-prótesis de húmero proximal 8 años tras la resección de un condrosarcoma.
Discusión
Los avances en las técnicas de preservación, así como la disponibilidad de los aloinjertos, son responsables del interés actual, ampliamente divulgado, en la utilización de trasplantes seguros y biológicamente útiles.1 Tanto las técnicas de congelado como liofilizado alteran las propiedades inmunológicas de los aloinjertos. Aunque las características inmunológicas de los aloinjertos óseos humanos no se correlacionan bien con los resultados clínicos, la utilización de los trasplantes de aloinjertos óseos con baja antigenicidad se ha probado efectiva y parece deseable. El proceso de cicatrización de los aloinjertos fue juzgado primariamente por aspectos radiográficos y por la función clínica. Aunque tales estudios tienen limitaciones técnicas, han podido demostrar en pocas situaciones el rechazo caracterizado por una respuesta sistémica aguda o por una reabsorción rápida del injerto. Hasta la fecha la mayor parte de los aloinjertos de huesos largos han sido bien tolerados por los receptores.
La incidencia relativamente alta de complicaciones con aloinjertos osteoarticulares puede ser atribuida a dos factores principales. Los procedimientos quirúrgicos durante los cuales se trasplantan los aloinjertos son de larga duración y con una extensa resección y traumatización de hueso y tejido blando, por lo que hay una predisposición a las infecciones. La cobertura inadecuada de tejido blando o el cierre con piel a tensión conduce con frecuencia a la dehiscencia de la herida y a una infección introducida externamente. Una vez que esto sucede el aloinjerto está casi siempre abocado al fracaso. Los aloinjertos masivos son unas estructuras grandes no viables y no vascularizadas que pueden servir como medio de cultivo orgánico para bacterias introducidas localmente o mediante bacteriemia transitoria. Lord y cols.7 encontraron que en el 25% de las infecciones en sus series no había condiciones predisponentes que pudieran explicar la infección. Estos autores postularon que la susceptibilidad del injerto a la infección disminuye, al tiempo que progresa la revascularización, en el sentido de que se permite la incorporción de macrófagos y antibióticos dentro del aloinjerto. El aloinjerto una vez que se incorpore completamente será, presumiblemente, tan resistente a la infección como el hueso receptor adyacente. Con los injertos masivos, sin embargo, la integración total raramente ocurre durante la vida del paciente.
Los factores mecánicos son también importantes. La incidencia de pseudoartrosis, fractura e inestabilidad articular puede reducirse mediante una atención meticulosa de los detalles operatorios. Si las fracturas que ocurren en los aloinjertos óseos se asocian con la revascularización del mismo y podemos predecir su comienzo, entonces éstas podrían ser prevenidas mediante la inmovilización. Desde que se comprobó que la resección amplia, en bloque, de los tumores óseos puede ser tan eficaz como la amputación para controlar la enfermedad maligna, esta técnica, combinada con la reconstrucción de la extremidad, ha ganado una amplia aceptación. Cuando, técnicamente, se pueden realizar operaciones de conservación de la extremidad en cirugía tumoral, el resultado que se persigue no es solamente la erradicación del tumor, sino también la preservación de una extremidad funcional. Hoy día los pacientes prefieren la cirugía de conservación de la extremidad que las amputaciones. Aunque las operaciones de conservación de la extremidad no son nuevas, la aplicación de esta técnica a un número muy elevado de pacientes es de utilización reciente. La aparición de la quimioterapia y la disponibilidad de artroplastias añadieron una nueva dimensión a este tipo de cirugía. La supervivencia de los pacientes con tumores malignos susceptibles a quimioterapia se ha incrementado desde un desalentador 15 a un 70%. En el caso de los condrosarcomas la supervivencia es impredecible. Se necesitan mejorar los resultados de supervivencia y en este sentido el futuro se muestra esperanzador. La experiencia temprana con trasplantes de grandes aloinjertos osteocondrales estructurados demostraba sus limitaciones en la capacidad para resolver los problemas de la artrosis degenerativa que se desarrolla con el paso del tiempo en muchos de los receptores de hemiarticulaciones trasplantadas. La disponibilidad actual de artroplastias de rodilla proporciona una solución a este problema.
Los resultados obtenidos con aloinjertos están influenciados, entre otros, por la posición anatómica y por el ajuste y compatibilidad del injerto al hueso receptor. El lugar más favorable parece corresponder con los injertos distales del fémur. Las tibias tienen un grado de complicación más alto que los fémures.
Los aloinjertos óseos masivos estructurados pueden proveer de una continuidad esquelética a las extremidades una vez que se haya resecado un tumor maligno o un tumor benigno agresivo. Aunque la proporción actual de complicaciones con este tipo de injertos es relativamente alta, esta técnica es, en muchos aspectos, superior a otras modalidades reconstructivas disponibles. Por tanto, a menos que se descubran unos procedimientos de reconstrucción mucho mejores se continuará con la utilización de los aloinjertos. Sin embargo, con el fin de obtener éxitos clínicos con los aloinjertos óseos masivos uno debería anticiparse a las complicaciones y modificar las técnicas quirúrgicas y el manejo del paciente de acuerdo con las mismas.
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer al doctor Raúl Iglesias la colaboración prestada en la elaboración de este trabajo.
Correspondencia:
Dr. J. COUCEIRO FOLLENTE.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital General de Galicia.
Galeras, s/n. 15705 Santiago de Compostela (La Coruña).
En Redacción: Enero de 1998.
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