En el tratamiento de la pseudoartrosis de la diáfisis humeral se han utilizado diversos métodos, como son la osteosíntesis con placa, el enclavado intramedular y los fijadores externos. El empleo de una placa atornillada e injerto autólogo ha dado buenos resultados1. También se han obtenido resultados satisfactorios con el empleo del fijador externo tipo Ilizarov sin necesidad de injerto2,3.
En cuanto al enclavado intramedular los resultados no han sido concluyentes. Varios autores4-9, han observado que clavos como el de Seidel no proporcionan una buena fijación distal especialmente en cuanto a estabilidad rotacional, entre el 30 y el 60% de los pacientes tratados en estas series con este clavo no alcanzaron la consolidación y requirieron nuevos procedimientos quirúrgicos. Wu y Shih10 compararon los resultados del tratamiento de las pseudoartrosis de la diáfisis humeral con enclavado intramedular y con placas; el resultado funcional fue similar pero la fijación con placa tenía más complicaciones, como la parálisis radial. El único trabajo en el que se trataron retardos de consolidación es el de Pietu et al11, que obtuvieron buenos resultados con el clavo de Seidel sin necesidad de injerto óseo en 5 pacientes en los que el período entre la fractura y el tratamiento fue de 2 a 6 meses.
En este trabajo retrospectivo se pretende comparar el resultado del tratamiento del retardo de consolidación de la diáfisis humeral mediante 2 métodos diferentes: el enclavado intramedular y la osteosíntesis con placa.
Se ha considerado retardo consolidación cuando tras 4 meses de tratamiento la fractura no había consolidado, y pseudoartrosis cuando este período era mayor de 6 meses12.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre enero de 1993 y julio de 1999, 23 pacientes (14 mujeres y 9 hombres) con retardo de consolidación de la diáfisis humeral fueron tratados en nuestro Servicio. La edad media fue de 48 años (mínimo: 21 y máximo: 87 años). El tratamiento inicial había sido ortopédico. El período entre la fractura y el tratamiento osciló entre 4 y 6 meses (media: 5,1 meses). Se indicó el tratamiento quirúrgico cuando tras un mínimo de 4 meses de tratamiento ortopédico no se observó callo en la radiografía y además existía movilidad en el foco de fractura.
Los pacientes fueron tratados mediante 2 métodos diferentes: el enclavado intramedular y la osteosíntesis con placa, según la preferencia del cirujano. El enclavado intramedular se realizó en 10 pacientes (grupo A). El clavo utilizado fue el Marchetti-Vicenzi (Zimmer)13,14, que se inserta de forma retrógrada y proporciona un bloqueo proximal con el enclavado de varias varillas flexibles y distal con un tornillo, tras fresado en todos los casos. La osteosíntesis con placa se realizó en 13 pacientes (grupo B), a través de un abordaje anterolateral, realizándose decorticación y aporte de injerto de cresta ilíaca.
Posteriormente, la extremidad intervenida fue inmovilizada en un cabestrillo durante 4 semanas, tras lo cual se comenzó la movilización del hombro y el codo, evitando torsiones violentas y el levantamiento de pesos hasta que se comprobó la consolidación radiológica. El seguimiento medio fue de 18 meses (mínimo: 12 y máximo: 32 meses). Los resultados se analizaron retrospectivamente. El grado de movilidad del hombro y del codo se calificó15 de excelente cuando existía un déficit de movilidad menor de 10° en cualquiera de las direcciones, moderado cuando existía un déficit entre 10 y 30° y malo cuando existía un déficit mayor de 30°. El resultado funcional fue evaluado de acuerdo a la clasificación de Stewart y Hundley13 (tabla 1).
Los datos fueron analizados mediante pruebas de Chi cuadrado y de Mann-Whitney. Se consideró significativo cuando la p era menor de 0,05.
RESULTADOS
La consolidación se obtuvo en 9 pacientes de grupo A y en 12 del grupo B. El tiempo medio de consolidación para los 9 pacientes del grupo A fue de 3,1 ± 0,5 meses (mínimo: 2,5 y máximo: 3,5 meses) y para los 12 del grupo B de 4 ± 0,8 meses (mínimo: 3 y máximo: 4,5 meses), siendo la diferencia estadísticamente significativa (p = 0,019). No hubo diferencias significativas en cuanto a conseguir la consolidación.
La movilidad obtenida se muestra en la tabla 2. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las movilidades obtenidas en ambos grupos. Los pacientes con mala movilidad fueron aquellos en los que no se obtuvo la consolidación y requirieron una nueva intervención, con lo que se precisó un nuevo período de inmovilización.
Los resultados funcionales se reflejan en la tabla 3. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. Los resultados malos correspondieron a los pacientes en los que no se obtuvo la consolidación tras la intervención y requirieron una nueva actuación quirúrgica.
Entre las complicaciones en el grupo A hubo una rotura de implantes (figs. 1A y 1B) con pseudoartrosis; se extrajo el clavo abriendo el foco y se realizó un nuevo enclavado añadiendo injerto de cresta ilíaca. Finalmente se obtuvo la consolidación a los 4 meses de la reintervención. En el grupo B hubo un caso que no consolidó y precisó una nueva decorticación y aporte óseo, dejando la placa ya que se comprobó intraoperatoriamente que proporcionaba una buena fijación. Finalmente se obtuvo la consolidación a los 3,5 meses de la reintervención. En el grupo B hubo una parálisis radial postoperatoria que se recuperó. No hubo ninguna infección postoperatoria.
Figura 1. A: Pseudoartrosis de 6 meses de evolución tratada mediante enclavado intramedular. B: Rotura de las varillas.
DISCUSIÓN
El tratamiento de las pseudoartrosis de la diáfisis humeral puede realizarse con varios métodos. Se han obtenido buenos resultados con la osteosíntesis con placas, el enclavado intramedular y la fijación externa. Los trabajos publicados han sido prácticamente siempre en pseudoartrosis establecidas de más de 6 meses. Barquet et al1 empleando la fijación con placa e injerto obtuvieron la unión en 24 de 25 casos, siendo el resultado funcional bueno en 21 de los 25. Lammens et al2, y Patel et al3 obtuvieron la consolidación en el 90% de las pseudoartrosis que trataron con el fijador externo Ilizarov, sin necesidad de añadir injerto óseo.
El empleo del enclavado intramedular ha mostrado resultados dispares. Thomsen et al7 trataron 12 pseudoartrosis con el clavo de Seidel. Se añadió injerto óseo en 9 de los 12 pacientes; en 5 de ellos el procedimiento falló. Wu9 trató 32 pseudoartrosis con el clavo de Seidel e injerto autólogo, pero 6 de las 32 requirieron añadir una grapa en el foco para impedir la inestabilidad rotacional. Crolla et al4 trataron 9 pseudoartrosis con el clavo de Seidel, añadiendo injerto óseo solamente en un caso. No se obtuvo la consolidación en 3 casos, que precisaron injerto de cresta ilíaca.
Swend-Hansen et al6 también usaron el clavo de Seidel e injerto óseo en 7 pacientes con pseudoartrosis humeral y sólo en tres se obtuvo la consolidación, en los otros cuatro se observó una falta de fijación distal de este clavo. Emmerson y Sher5 observaron también una falta de control rotacional con el clavo de Russell-Taylor y el de Seidel y lo solucionaron añadiendo una placa e injerto en la zona del foco de pseudoartrosis para evitar la inestabilidad rotacional.
Wu y Shih10 compararon el resultado del tratamiento de dos grupos de pseudoartrosis de la diáfisis humeral, uno de ellos compuesto por 16 pacientes tratados con enclavado tipo Seidel e injerto, y el otro compuesto por 19 pacientes tratados mediante osteosíntesis con placa e injerto. El índice de consolidación y el tiempo requerido para ello en ambos grupos fue similar, pero el grupo tratado mediante placa tuvo más complicaciones: una parálisis radial y una fractura en la zona del extremo de la placa.
Todos estos trabajos se realizaron en pseudoartrosis de más de 6 meses de evolución. Solamente Pietu et al11 han comunicado el resultado del tratamiento del retardo de consolidación de la diáfisis humeral con el clavo de Seidel en 5 casos. El período entre la fractura y el enclavado fue de 2 a 6 meses. Todas las fracturas consolidaron sin necesidad de injerto y siempre se realizó un fresado del foco.
Nosotros pensamos que tanto la osteosíntesis con placa, como la fijación externa y el enclavado intramedular son métodos efectivos para el tratamiento del retardo de consolidación de las fracturas de la diáfisis humeral. La osteosíntesis con placa requiere una mayor disección que puede dañar el nervio radial. Asimismo, la osteoporosis existente en algunos casos puede dificultar la obtención de una osteosíntesis estable. La fijación externa tiene el problema de que el largo período de tiempo de fijación requerido, unido a las frecuentes infecciones superficiales de las fichas, hacen que este método sea más molesto para el paciente. El enclavado intramedular no requiere la apertura del foco. La utilización de una técnica retrógrada evita los problemas que produce la inserción anterógrada sobre la articulación del hombro. El clavo de Marchetti-Vicenzi proporciona una estabilidad rotacional satisfactoria y su inserción es técnicamente sencilla. Por todo ello pensamos que constituye una buena opción para el tratamiento de los retardos de consolidación de la diáfisis humeral (figs. 2A-C).
Figura 2. A: Fractura tratada mediante yeso colgante. B: Enclavado 4 meses tras la fractura. C: consolidación 3 meses tras el enclavado.
Se decidió intervenir a los 4 meses para que el tratamiento fuera más fácil que cuando existe una pseudoartrosis establecida. Si pasado este período de tiempo la fractura no ha consolidado, lo más probable es que no lo haga12, con lo que actuando en este punto conseguimos mejorar los resultados y disminuir el período de inmovilización e inactividad del paciente.
CONCLUSION
El enclavado intramedular fresando el foco de fractura sin abrirlo y la osteosíntesis con placa añadiendo injerto autólogo de cresta ilíaca son igualmente efectivos en el tratamiento del retardo de consolidación de las fracturas de la diáfisis humeral, aunque la consolidación se obtiene antes con el enclavado intramedular.
