En 1998 el Hospital Clínic Universitario de Barcelona inició un proceso de reorganización interna global y progresiva, adoptando un modelo descentralizado de gestión clínica estructurado en función de la agrupación de pacientes según sus patologías.
El 12 de julio de 1999 la Junta Facultativa del centro aprueba la propuesta organizativa del Instituto Clínico del Aparato Locomotor (ICAL), que agrupa los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Reumatología y Rehabilitación.
De esta manera iniciaba su singladura como Instituto de gestión clínica el ICAL, dirigido por un Director Asistencial designado por el Gerente del Centro a propuesta de la Comisión de Dirección del Instituto (fig. 1). Este Director cuenta, como apoyo para la gestión, con un jefe de enfermería y un jefe económico-administrativo (fig. 2). El Instituto tiene plena autonomía de gestión, administrando un presupuesto económico en función de unos objetivos que le permite, por ejemplo, desarrollar e implantar técnicas innovadoras y captar nuevos clientes.
Figura 1.Composición de la Comisión de Dirección. COT: Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Figura 2.Estructura organizativa. COT: Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Uno de los objetivos estratégicos del ICAL fue la adquisición y desarrollo de una cultura basada en la mejora continua de sus procesos asistenciales, con la finalidad de contribuir a un mejor conocimiento de la metodología evolutiva de la calidad en el ámbito asistencial de las enfermedades del aparato locomotor.
El objetivo fundamental de este estudio es describir la dinámica de trabajo establecida y presentar la evolución de los resultados obtenidos con esta innovadora experiencia de gestión asistencial.
MATERIAL Y MÉTODO
El diseño de este trabajo se corresponde con un estudio epidemiológico descriptivo de serie temporal, realizado en el ámbito de las enfermedades del aparato locomotor del Hospital Clínic Universitario de Barcelona.
Mediante la constitución de un grupo de trabajo específico e interdisciplinario (task-force), en el que estaban representados diferentes estamentos profesionales, tanto del ICAL como del Programa Institucional de Calidad del centro, se seleccionaron los indicadores de calidad técnica y percibida de interés, y se consensuaron aquellos objetivos de calidad considerados prioritarios para la política estratégica del Instituto del Aparato Locomotor. Estos objetivos se revisan anualmente.
Se consideró que habría un mínimo de un objetivo de calidad para cada uno de los servicios que conformaban el Instituto, que la formalización de los mismos había de ser fruto de un pacto entre el Instituto y la Dirección del Hospital, y que éstos debían servir para sensibilizar en la metodología de la mejora de la calidad para el conjunto de profesionales del Instituto, mejorando aquellas dimensiones en que se objetivaba la necesidad de una potencial optimización.
Los indicadores que tenían que servir para monitorizar las dimensiones básicas de la calidad1 inicialmente fueron los que estaban definidos en el Plan de Calidad del Hospital (tabla 1), acordándose que se iría ampliando a medida que se fueran considerando o sugiriendo nuevos, en función de la dinámica generada en el proceso.
El pacto de objetivos se recoge en el dossier de calidad2, documento que agrupa toda la información relativa a la evaluación de la calidad del Instituto. El dossier de calidad es un instrumento de comunicación entre el Instituto y la Dirección, mediante el cual se realiza el seguimiento de cómo van evolucionando los objetivos y los indicadores a lo largo del año.
RESULTADOS
En la tabla 2 se presenta la evolución de los diferentes Indicadores de calidad técnica durante el periodo 2001-2005. Podemos observar que la tendencia general en estos 5 años ha sido de mejora de estos indicadores, excepto el porcentaje de infección quirúrgica, que ha experimentado una evolución desfavorable al final del periodo considerado.
La tabla 3 muestra la evolución de los diferentes indicadores de calidad percibida para el periodo 2001-2005. Podemos observar que, en este grupo, la tendencia ha sido más heterogénea, mejorando la valoración del usuario y aumentando las tasas de reclamaciones y altas voluntarias.
Al estar influenciados algunos de estos indicadores por la actividad asistencial desarrollada, en la tabla 4 se presentan sus datos para el periodo considerado.
En la tabla 5 mostramos la evolución de los objetivos de calidad técnica y percibida del periodo 2001-2005.
DISCUSIÓN
Cualquier cambio organizativo conlleva la necesidad de adaptación de los profesionales a su nueva realidad. Asegurar que la calidad no se vea influida negativamente en este periodo de cambio y en las etapas posteriores se postula como una de las herramientas básicas para consolidar cualquier cambio organizativo2,3.
El cambio organizativo, con el objetivo de la mejor atención al paciente y la eficiencia global de la organización, se instrumentó alrededor del desarrollo de toda una serie de guías de práctica clínica, en cuya elaboración y redacción participaron la práctica totalidad de los profesionales implicados alrededor de un grupo de enfermedades4,5.
Los resultados obtenidos respaldan que los cambios realizados no sólo no han deteriorado los parámetros que configuran la calidad asistencial, si no que han consolidado unos estándares aceptables, desarrollándose una dinámica positiva de trabajo y mejora continua.
El necesario equilibrio entre la estancia media, los reingresos de menos de 31 días y la complejidad de los enfermos atendidos, así como su interrelación con otros indicadores son orientativos del cumplimiento de la función social inherente a todo Instituto de Gestión Clínica6, que también debe ser tenida en cuenta en esta temática. Así, por ejemplo, el incremento de las infecciones quirúrgicas evidenciado en 2005 se puede explicar por el aumento paralelo de la complejidad y por la generalización de intervenciones complejas en grupos de edad cada vez más avanzada.
Otra de las características del modelo es disponer de sistemas de vigilancia que registren periódicamente situaciones de riesgo a los que puede estar expuesto el enfermo, como es el caso de las infecciones quirúrgicas, las úlceras por presión o las caídas7,8, participando y colaborando activamente el Instituto en estas actividades de naturaleza más transversal y de interés general hospitalario.
El protagonismo del enfermo, auténtico epicentro del modelo, y su cada vez más evidente nivel de participación activa en los temas de salud, refuerzan la importancia de conocer su punto de vista sobre la atención recibida; por ello anualmente se realiza una encuesta de opinión dirigida a los enfermos hospitalizados9,10 y otra a los enfermos ambulatorios. La evolución de las opiniones recogidas también nos orienta en los aspectos a mejorar y en aquellos en que la organización del Instituto está actuando en la línea correcta (figs. 3-6). Así mismo el análisis de las reclamaciones presentadas y su ponderación en forma de tasa por actividad asistencial realizada (ingresos + visitas ambulatorias) permite identificar problemas y proponer iniciativas de mejora11,12.
Figura 3.Indicador encuesta de opinión de hospitalización (I). Porcentaje de clientes que han entendido las indicaciones del médico sobre su enfermedad.
Figura 4.Indicador encuesta de opinión de hospitalización (II). Porcentaje de clientes suficientemente informados sobre las pruebas que les han realizado.
Figura 5.Indicador encuesta de opinión de Consultas externas (I). Porcentaje de clientes que consideran haber sido visitados en un tiempo igual o menor a 15 minutos.
Figura 6.Indicador encuesta de opinión de Consultas externas (II). Valoración general sobre el servicio recibido (de 0 a 10).
Dada la dificultad de tener estándares de referencia con los que comparar nuestros resultados13 se analiza la evolución de los indicadores del Instituto de un año en relación con el anterior, y se observa su tendencia evolutiva a lo largo de los últimos 5 años. También se calcula un valor de referencia que es la mediana epidemiológica, obtenida a partir de la casuística presentada en los últimos 5 años (valores sombreados de la tabla 2). Este valor de referencia nos sirve como señal de alarma en el caso de que el dato del año en curso supere este valor de referencia habitual, e incluso ilustre una tendencia evolutiva desfavorable.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
M. Santiñá Vila.
Programa de Calidad Asistencial. UASP. Dirección Médica Hospital Clínic.
C/ Villarroel, 170. 08036 Barcelona.
Correo electrónico: msantina@clinic.ub.es
Recibido: octubre de 2006.
Aceptado: mayo de 2007.
