Las fracturas pediátricas en miembros inferiores representan el 21%1, siendo las lesiones complejas del pie poco frecuentes, solo el 1% de estas son fracturas abiertas2. Las fracturas del calcáneo representan solo el 0,005% de todas las fracturas en edad pediátrica, considerándose extremadamente raras en comparación con la de los adultos3.
En la población pediátrica y adulta las lesiones por degloving de la almohadilla grasa a nivel del talón representan un reto para el ortopedista, dado la importancia que tiene para la cobertura de estructuras vitales: hueso, ligamentos, tendones, estructuras vasculares y nerviosas. El colgajo sural de flujo reverso es una excelente opción para los defectos de cobertura a nivel de pie y talón4. Se describe la experiencia en el manejo de la lesión de la almohadilla grasa por degloving severo asociado a fractura expuesta de calcáneo Gustilo-Anderson III-B y sección del tendón Aquiles en un niño de 4 años con enfoque ortoplástico usando un colgajo sural de flujo reverso con reconstrucción del tendón de Aquiles, curetaje óseo de la fractura del calcáneo y corrección progresiva por deformidad en equino.
Descripción del casoPaciente masculino de 4 años de edad, con trauma en miembro inferior derecho secundario accidente de tránsito, se evidenció fractura expuesta de calcáneo derecha. Extrainstitucionalmente fue valorado por cirugía plástica quien realizó múltiples lavados quirúrgicos más desbridamiento, posteriormente se decidió cubrir defecto cutáneo con injerto de piel en talón. En el posquirúrgico tardío presentó signos de infección local, con cultivo de tejidos blandos positivo para seudomona tratada con antibiótico.
Fue remitido a nuestra institución por requerir atención por parte del servicio de cirugía reconstructiva y alargamientos óseos, evidenciándose pie en equino varo con limitación funcional más defecto óseo y cutáneo, tejidos blandos desvitalizados con signos de infección local, diagnosticándose fractura expuesta Gustilo-Anderson III-B que derivó en osteomielitis crónica Cierny-Mader III-A (fig. 1).
Se realizó lavado quirúrgico más desbridamiento a su llegada, drenándose absceso, donde se encontró exposición de calcáneo, pérdida del 25% del cuerpo óseo del calcáneo, deformidad en equino varo, injertos de piel con zona de flogosis y bordes de piel con tejido desvitalizado. Se tomaron cultivos control de muestra ósea y tejidos blandos con aplicación de sistema de presión negativo e inmovilización suropédica. El cultivo dio negativo a las 48 h de incubación. Se realizaron cada 72 h lavados quirúrgicos más desbridamiento. Al encontrar viabilidad de tejidos blandos, de manera previa se solicitó angiorresonancia contrastada que reportó viabilidad de las perforantes de la arteria peronea distal, por tanto, se optó por sural colgajo flujo inverso, corrección del equino postraumático con fijador tipo Ilizarov y alargamiento del tendón de Aquiles.
A los 89 días del posoperatorio se retira fijador externo, en radiografía control se evidencia corrección satisfactoria de la deformidad (fig. 2).
Se continuó con seguimiento de manera ambulatoria por 4 meses después del retiro de material, evidenciándose marcha aceptable, con adecuada cicatrización de los tejidos blandos, en ausencia de dolor, funcional y sin recidiva de osteomielitis crónica. El paciente continúa a la fecha con buena evolución.
DiscusiónLa almohadilla del talón cumple una función importante en el soporte de peso, la absorción de impactos y la propiocepción, está sujeto a traumas repetitivos y estrés de carga que cualquier otra parte del cuerpo. Como uno de los tejidos más especializados del cuerpo, representa un desafío para cualquier cirujano reconstructivo que intente reparar y restaurar su funcionalidad5, y más aún si se trata de pacientes pediátricos en donde la reconstrucción de defectos de tejidos blandos en la parte distal de la pierna, tobillo y pie es siempre un problema delicado a tratar. Se pueden utilizar muchos tipos de colgajos para reconstruir defectos cutáneos, como colgajos locales, pediculados, de pierna cruzada y libres, teniendo cada uno sus propias características y limitaciones respectivas6.
El colgajo fasciocutáneo sural de flujo inverso se basa en la arteria sural superficial mediana, esta emite numerosas ramas, por lo cual las anastomosis constaran con 3 a 5 perforantes septocutáneas de la arteria peronea asegurando una buena circulación. La tasa de éxito del colgajo aumenta cuando se incluyen las arterias acompañantes de la vena safena menor. El colgajo propiamente dicho incluye la isla de piel, el tejido subcutáneo y las fascias7. No existen series de casos grandes que hayan analizado los colgajos fasciocutáneos surales de base distal en pacientes pediátricos6.
El objetivo de los procedimientos reconstructivos de las fracturas del retropié y tobillo es proporcionar una superficie de soporte de peso duradera, estable y bien contorneada en el que se pueda colocar un zapato con o sin soporte ortopédico8.
En el contexto clínico de fractura expuesta de calcáneo Gustilo-Anderson III-B asociada a osteomielitis es un escenario indicado para el colgajo sural de flujo inverso9.
Las fracturas abiertas o tendones expuestos, especialmente el tendón de Aquiles, deben ser cubiertos de inmediato para evitar complicaciones, reduciendo la tasa de infecciones, rehabilitándose el paciente rápidamente y reduciéndose el tiempo de hospitalización10.
Se ha confirmado que los injertos de piel y la contractura asociada que se desarrolla alrededor de las articulaciones puede producir suficiente deformidad y tejido cicatricial para crear una deformidad secundaria que posiblemente inhiba el crecimiento. Por lo tanto, se prefiere la aplicación de colgajos de piel cuando se reparan áreas sobre las articulaciones como la región del pie y el tobillo, incluso cuando hay nueva granulación9.
Aunque el colgajo sural de base distal puede proporcionar una cobertura simple para el tejido blando y el defecto de la piel en el tobillo y el pie, pueden presentarse limitaciones como que la cobertura más distal del defecto del pie se limita a la planta media. En las pacientes femeninas, se encuentra la problemática de la estética. En esta situación, se puede seleccionar un colgajo libre de un sitio donante más oculto, como un colgajo antero-lateral de muslo o un colgajo de perforante de la arteria toraco-dorsal. Si la perforante distal se vio comprometida por el traumatismo, se deben considerar otras opciones y, por último, la apariencia voluminosa a veces necesita una cirugía de revisión4. Como se mencionó anteriormente la cicatriz antiestética sobre la pantorrilla posterior representa la mayor problemática; sin embargo, estos colgajos son una opción ideal debido a su confiabilidad, simplicidad y resultados funcionales alentadores.
En la literatura se describe el uso de la fijación externa para inmovilizar el tobillo y elevar el talón después de la transferencia de tejido libre para cubrir defectos en la parte inferior de la pierna como resultado de ulceraciones crónicas o lesiones traumáticas7. Brindando corrección progresiva de las contracturas en pie, permitiendo al colgajo estar elevado sin presión, disminuyendo por tanto el riesgo de necrosis.
La técnica de alargamiento del tendón de Aquiles por Hoke está indicada en pacientes con equino espástico; sin embargo, en pacientes con lesiones con sección o pérdida de su inserción distal, este procedimiento permite realizar un alargamiento sin implicar mayor lesión al tendón dado que no hay una sección completa, sino parcial y en diferentes segmentos, sin sacrificar su vascularidad.
El colgajo sural de flujo reverso es una útil herramienta en pacientes pediátricos con lesiones del tercio distal de pierna y pie, incluyendo el talón, dada su fácil disección, no se requiere personal entrenado ni equipamiento en microcirugía, fiabilidad, brinda sensibilidad y propiocepción al sitio receptor, adecuado soporte mecánico al talón y bajas tasas de complicaciones. Su éxito está asociado a una adecuada indicación, planeamiento pre quirúrgico riguroso, tamaño del defecto, disección cuidadosa por parte de cirujano y cuidados posquirúrgicos.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
Conflicto de interesesLos autores declaran que ellos no tienen ningún conflicto de intereses.
FinanciaciónLos autores no recibieron financiación para la investigación, autoría y/o publicación para este artículo.
