Se ha considerado que los niños que andan descalzos no presentan pies morfológicamente planos y tampoco alteraciones en la morfología del pie, pues se considera que el pie plano es un problema social o un aspecto estético1 que desaparece con el crecimiento2-5. La morfología de la bóveda plantar es una característica propia del ser humano y constituye una estructura arquitectónica armoniosa en la que intervienen todos los elementos osteoarticulares, ligamentosos y musculares del pie. La configuración del arco está determinada por la edad y por factores genéticos, y su descenso puede ser una manifestación de la laxitud constitucional de los ligamentos y articulaciones6,7.
El hábito de andar descalzo puede tener consecuencias en la configuración del pie, pues los elementos pasivos (fascias, ligamentos) y los activos (músculos) se refuerzan con la actividad y la locomoción y el calzado puede actuar como una férula que inmoviliza las estructuras del pie. Algunos autores han encontrado una relación entre los niños que llevan zapatos tempranamente y el pie plano8,9 y no se puede olvidar que se recomienda caminar descalzo como tratamiento del pie plano flexible.
El objetivo de nuestro estudio es analizar el desarrollo de la morfología de la huella plantar en una población de niños congoleses, de 3 a 12 años, con relación al sexo, en dos poblaciones distintas, una urbana que anda habitualmente calzada y otra rural que va descalza durante toda su vida.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha analizado la huella plantar del pie derecho en 1.851 niños escolarizados de ambos sexos (945 niños y 906 niñas), entre 3 y 12 años, distribuidos en dos grupos según la edad: grupo I, niños de 3 a 7 años, grupo II, niños entre 8 y 12 años. La población estudiada estuvo compuesta por 1.119 escolares urbanos que utilizaban zapatos habitualmente y 732 chicos que habitaban en zonas rurales y no tenían la costumbre ni la posibilidad de adquirir calzado.
La huella plantar se obtuvo apoyando, con todo el peso del cuerpo, el pie sobre un podógrafo. Sobre cada una de las huellas plantares medimos el ángulo de Clarke, el índice de Chippaux-Smirak y el índice del arco de Staheli3,4 (fig. 1). Cuando un índice tiende a uno, muestra un pie plano, con un arco longitudinal interno disminuido; por el contrario, si tiende a cero indica que la parte más estrecha del pie no existe o es muy pequeña y muestra una morfología de cavo. También, un mayor ángulo de Clarke indicó la existencia de un arco más pronunciado.
Figura 1. Los índices y el ángulo medidos sobre la huella plantar en este estudio.
Reagrupamos los resultados según las frecuencias y los valores obtenidos para cada índice o ángulo3,4, dividiendo los pies según las huellas plantares en plano, descendido, normal y elevado con el ángulo de Clarke y el índice del arco, y descendido, intermedio, normal y caído según el índice de Chippaux-Smirak.
En cada uno de los parámetros estudiados, para cada edad, sexo y según utilicen o no calzado, se obtuvo la media y la desviación estándar y se aplicó la prueba de la «t» de Student para comparar las medias según los grupos y el sexo. Se realizó una tabla de contingencia para estudiar los porcentajes en cada uno de los grupos según el sexo y el calzado. También se efectuó una tabla de contingencia 2x2 para realizar la prueba estadística exacta de Fisher y la odds ratio (OR) entre los niños calzados y los descalzos, según el ángulo de Clarke y los dos índices, en función del sexo.
RESULTADOS
El valor medio del ángulo de Clarke fue menor en las chicas y en los chicos urbanos que utilizaban calzado habitualmente. Sin embargo, los valores medios no presentaron diferencias significativas. Las diferencias fueron mayores en el grupo de edad de 3 a 7 años en ambos sexos. En la tabla 1 se observa cómo la frecuencia de pie plano fue mayor en el grupo de menor edad, tanto de chicos como de chicas, que utilizaban calzado. En el siguiente grupo de edad los valores fueron muy similares. También el porcentaje de pies normales fue menor en dicho grupo de niños estudiados.
Los valores medios del índice de Chippaux-Smirak fueron muy parecidos en todos los grupos. Encontramos que era mayor en las chicas de menor edad calzadas, que se reflejó en la diferencia del porcentaje de chicas de 3 a 7 años que tienen un pie normal (tabla 2). El 21,6% de las niñas más pequeñas rurales tenían una huella plantar morfológicamente normal frente al 8,1% de las que utilizaban calzado.
También los valores medios del índice del arco fueron mayores en las chicas y chicos que calzaban zapatos, especialmente en el grupo de chicas de menor edad. Un 20,5% de las chicas de 3 a 7 años que iban descalzas presentaron una huella plantar normal frente al 9,8% de las calzadas, y un 12,8% de los chicos descalzos, entre 3 y 7 años, presentaron un pie normal frente al 7,2% de los que utilizaban calzado. Por el contrario, un 50% de las chicas más pequeñas calzadas correspondían al grupo de arco caído frente al 31,9% de las que andaban descalzas (tabla 3).
Comparando los chicos y las chicas, se observó que éstas presentaron una mayor frecuencia de pies normales e incluso de huellas con arco elevado o bóvedas cavas. Encontramos diferencias en la forma de la huella plantar entre niños calzados y descalzos, con la prueba de Fisher, sólo en los chicos con el ángulo de Clarke (p < 0,05) y en las chicas con el índice del arco de Staheli (p < 0,05).
La regresión múltiple mostró que los dos índices y el ángulo utilizados identifican la edad como el factor predictivo más importante para valorar una huella plantar plana. El calzado fue identificado como segundo factor causante de la forma del pie, antes que el sexo, según el ángulo de Clarke y como tercer factor según los dos índices empleados.
DISCUSION
El pie es la extremidad encargada de absorber fuerzas durante las diferentes actividades y el punto de contacto entre el cuerpo y el suelo. Puede ser clasificado morfológicamente como normal cuando presenta un arco longitudinal interno y una huella plantar bien definida con una zona anterior ancha, apoyo de las cabezas de los metatarsianos, y una zona posterior, correspondiente al talón, unidas por una zona externa más estrecha que se conoce como istmo. El estudio de la huella plantar es una forma indirecta de analizar la morfología del pie y las mediciones efectuadas muestran con mayor o menor exactitud la altura de la bóveda plantar.
Un pie con el arco longitudinal interno elevado y una huella plantar sin istmo se conoce como morfológicamente cavo y, por el contrario, cuando no presenta arco longitudinal interno y el istmo es muy ancho se conoce como plano. Son formas del pie que no siempre se corresponden con una alteración patológica1,10-12.
Durante la marcha la resultante del centro de gravedad discurre desde el talón, por el borde externo del pie, hasta la cabeza del quinto metatarsiano y, desde allí, transversalmente, pasa por todas las cabezas de los metatarsianos para salir por el primer dedo en el momento del impulso del paso. Esta distribución permite un desplazamiento del centro de gravedad de atrás hacia delante y de dentro a fuera que sigue los movimientos del pie cuando apoya el talón, efectúa una flexión plantar para apoyar el borde externo y una pronación para apoyar sucesivamente, de fuera a dentro, todas las cabezas metatarsianas para tomar impulso con el primer dedo13.
El análisis de la huella plantar se ha utilizado en diferentes estudios para evaluar el arco longitudinal interno del pie2-5,11,14,15 aunque algunos autores16,17 no han encontrado relación entre los ángulos radiográficos y la morfología plantar. Kanatli et al15 vieron, por el contrario, una correlación significativa entre los ángulos radiográficos que definen el pie plano y el índice del arco obtenido de la huella plantar. El pie plano flexible en niños pequeños se ha considerado un problema fisiológico que desaparece con la edad en la mayoría de los casos2,3,5,11 con el proceso de maduración del sistema musculoesquelético.
Las extremidades aumentan de tamaño y el tejido muscular se estira y desarrolla con el crecimiento y el ejercicio produciendo cambios en la orientación de los ejes de los huesos2,18. No es de extrañar que Lin et al19 manifiesten que el pie plano no es sólo un problema de alineación del pie y del tobillo sino, además, la consecuencia de los cambios de los ejes en la extremidad inferior. La morfología plantar tiene una función en la marcha, aunque un cambio en la forma del pie tiene pocas repercusiones sobre la función a pesar de que cambie la distribución de las presiones.
Para Wenger et al7 si disminuye la altura del arco longitudinal interno es consecuencia de las solicitaciones a las que someten los niños sus pies. Cheng et al6 encontraron una relación entre el pie plano flexible y un índice de laxitud elevado. Los niños obesos presentaban un ángulo de Clarke inferior y valores del índice de Chippaux-Smirak superiores comparado con niños no obesos20.
Como se ha señalado en trabajos anteriores3,5,19, las chicas tienen una tendencia a presentar un arco longitudinal más elevado y los niños de menor edad presentan una mayor frecuencia de pies morfológicamente planos que disminuyen con la edad, al contrario que Didia et al21, quienes estudiaron la incidencia del pie plano con el índice del arco en una población de escolares nigerianos, señalando su escasa frecuencia y que el calzar zapatos a edades tempranas predispone a un pie plano. Dos estudios efectuados entre niños indios8,9 encontraron que el pie plano es más frecuente en niños que llevaban calzado cerrado, menos en los que utilizaban sandalias y mucho menor entre los niños que andan descalzos.
Nuestros resultados muestran mayor frecuencia de pie plano en los niños calzados de menor edad. Por su parte, las chicas presentan una huella con arco más elevado que los chicos en todos los grupos de edad. Esto hace que la frecuencia de pies planos sea menor en las chicas que en los chicos. Además, las chicas que andan descalzas tienen mayor porcentaje de pies normales y un mayor porcentaje de pies cavos, por lo que el dimorfismo no se debe a la utilización de un calzado distinto al de los chicos.
