Una mujer tiene un 30% de riesgo de sufrir fractura osteoporótica a lo largo de su vida. La mayor incidencia de las fracturas de cadera se produce en mayores de 74 años1. Este tipo de fractura es la complicación más grave de la osteoporosis y su frecuencia está aumentando teniendo en cuenta el envejecimiento de la población. La incidencia de las fracturas de cadera se duplica en cada década a partir de la sexta y un tercio de las mujeres mayores de 80 años sufre este problema2.
El correcto tratamiento de la fase aguda de la fractura de cadera influye en la evolución posterior del paciente y, además, es cuando se consume una gran parte de los recursos asistenciales3,4. La consecuencia de una fractura de cadera en un anciano saludable puede ser la pérdida de la movilidad, de hecho el 50% no puede volver a caminar de forma independiente. Pero los ancianos frágiles pueden perder la capacidad para seguir viviendo en su domicilio, dado que entre un 20 y un 40% necesitan cuidado formal en el domicilio o en residencias y muchos otros dependen de cuidadores informales. Las complicaciones son múltiples y la mortalidad puede llegar al 30% al año. Además, este tipo de fractura es más frecuente en ancianos frágiles, con dependencia y problemas médicos previos, por todo ello creemos que el geriatra puede contribuir a mejorar la evolución de estos pacientes. Desde el momento en que el anciano sufre una fractura de cadera se manifiestan problemas que complican la situación, por ejemplo, deterioro cognitivo, enfermedades no quirúrgicas y circunstancias sociales hostiles que ya eran precarias antes. En los pacientes ancianos la pluripatología es casi lo habitual. Campbell, en un estudio prospectivo realizado a pacientes con fractura de cadera, encontró que un tercio de ellos sufre demencia y casi otro tercio sufre accidente cerebrovascular (ACV) o enfermedades neurológicas, un cuarto enfermedades cardíacas, uno de cada seis enfermedades respiratorias y más de uno de cada diez sufren cáncer5. Thomas y Stevens encuentran que el 82% de los pacientes con fractura de cadera tienen patologías médicas significativas que contribuyen a complicar su lesión6. No sorprende que muchos de estos ancianos frágiles se rehabiliten muy lentamente, por lo que se han ganado el apodo de «bloqueadores de camas», interrumpiendo el ingreso de pacientes que necesitan de cirugía ortopédica electiva. El concepto de colaboración de traumatólogos y geriatras no es nuevo, de hecho contamos con publicaciones desde los años sesenta7,8. No obstante, es en los últimos años cuando se está extendiendo dicha intervención durante la fase aguda4,9-19.
Aunque existen diferentes trabajos en hospitales españoles que evalúan los resultados de la intervención ortogeriátrica en la fase aguda y muestran buenos resultados4,15-20, apenas ha sido evaluado el propio proceso asistencial, por lo que no son muy conocidos los detalles por los que la intervención del equipo consultor geriátrico mejora la evolución de los pacientes geriátricos con este problema. Una de las actuaciones clínicas habituales del geriatra en estos casos consiste en la valoración geriátrica del anciano, consiguiéndose así una mayor detección de problemas, desarrollándose un plan de cuidados y de tratamiento, y probablemente por eso la evolución de estos pacientes sea mejor que con el manejo convencional.
El objetivo de este estudio fue doble. En primer lugar conocer los problemas médicos que suelen desarrollar los ancianos que ingresan por fractura de cadera. El segundo objetivo fue estudiar los beneficios que podían obtener estos pacientes cuando eran tratados de forma conjunta por traumatólogo y geriatra, en cuanto a detección de problemas y sobre otros factores relacionados con la calidad del tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODO
Ámbito del estudio
El Equipo Consultor Geriátrico (ECG) cuya actividad se estudia en este trabajo desarrolla su actividad en un hospital general universitario de tercer nivel situado en Madrid. Su modo de actuación ha sido descrito previamente20,21. En el momento de la realización del estudio era centro de referencia para una población de 560.000 habitantes, con un índice de envejecimiento del 14%. El Departamento de Traumatología contaba con 170 camas de hospitalización. Cuando se empezó este estudio el equipo de Geriatría y el Servicio de Traumatología llevaban colaborando tres años. El estudio fue aprobado por la comisión de investigación del hospital.
Pacientes
Los enfermos estudiados fueron aquellos que ingresaron en los Servicios de Traumatología del hospital entre el 1 de octubre de 1997 y el 30 de septiembre de 1998, mayores de 64 años y con el diagnóstico de fractura de cadera de probable etiología osteoporótica. Se consideró fractura de cadera de probable etiología osteoporótica a la provocada por la caída desde el nivel de la altura del sujeto. Fueron excluidas las fracturas consideradas por el traumatólogo de guardia como patológicas, las provocadas por traumatismo de mayor intensidad (accidentes de tráfico, precipitaciones y caídas desde una altura superior a la del sujeto) y los fallecidos antes de entrar en el estudio. La muestra se recogió de forma consecutiva, incluyendo todos los pacientes que ingresaron desde Urgencias procedentes de su domicilio o instituciones. En este estudio se considera grupo de intervención únicamente a los pacientes ingresados por fractura proximal de fémur y que reciben seguimiento geriátrico por el ECG, mientras que el grupo control son aquellos pacientes con dicha fractura que reciben tratamiento convencional, o no conocidos por el ECG.
Método
Se evaluaron los pacientes y sus historias clínicas en las primeras 72 horas del ingreso y durante las 72 horas previas al alta. Los observadores fueron dos médicos especialistas en geriatría ajenos a la actividad asistencial del ECG en el momento del estudio. Se recogieron las siguientes variables: datos personales y de estancia hospitalaria, variables clínicas anotadas en la historia como número de antecedentes personales y de fármacos previos al ingreso, valoración del riesgo quirúrgico mediante la clasificación de la American Society of Anesthesiology (ASA)22, tipo de fractura y de cirugía, tratamientos médicos recibidos, complicaciones y problemas geriátricos detectados durante la hospitalización, así como nuevos diagnósticos. En las variables clínicas sólo se tuvieron en cuenta los datos reseñados en la historia clínica, sin que los observadores interpretaran datos ni realizaran una búsqueda de diagnósticos. Se recogió información sobre la situación funcional mediante la aplicación del Índice de Barthel23; de la situación cognitiva, mediante la aplicación de una versión en castellano del Cuestionario sobre el Estado Mental de Pfeiffer (SPMSQ)24, y datos de la situación social, recogidos mediante la aplicación de la Escala Sociofamiliar de Gijón modificada25.
Características de la intervención geriátrica
El ECG es formado en el momento del estudio por dos médicos y dos enfermeras. Este equipo recibe interconsultas sobre pacientes ancianos ingresados a cargo de otros servicios hospitalarios. Uno de los tipos de interconsulta es la que solicita seguimiento clínico geriátrico durante el tiempo de hospitalización. Este seguimiento incluye la visita diaria del geriatra con acceso directo al tratamiento médico y decisiones clínicas sobre el paciente. Sus objetivos son la detección y tratamiento de las enfermedades agudas o crónicas y de las complicaciones intrahospitalarias que presente el enfermo, la estabilización prequirúrgica, el mantenimiento del grado funcional y del autocuidado, el fomento del uso de la rehabilitación intrahospitalaria, la prevención de la yatrogenia y la planificación precoz del alta al nivel asistencial más adecuado a la situación del paciente26.
En este estudio se comparó el grupo de pacientes que recibió seguimiento clínico geriátrico, o grupo intervención, con los pacientes ingresados por fractura de cadera sobre los que no se consultó al equipo20,27.
Análisis estadístico
Para comparar las variables entre el grupo de intervención geriátrica y el que no se consultó se emplearon la Chi cuadrado en las variables cualitativas y la t de Student en las variables cuantitativas. Se aplicó un análisis de regresión logística múltiple de incorporación progresiva paso a paso de las variables asociadas en el análisis bivariante. Se utilizaron como variables independientes aquellas que indican un curso hospitalario más eficaz (tener menor estancia hospitalaria o recibir más de 8 diagnósticos) o un mejor pronóstico funcional (ser intervenido quirúrgicamente y caminar de forma independiente en el momento del alta). Para este análisis se utilizaron la mediana para la variable del número de diagnósticos (recibir más o menos de 8) y la de días de estancia (más o menos de 16 días). Los datos fueron analizados en el programa SPSS/PC 4.0.
RESULTADOS
Durante 12 meses de estudio ingresaron en el hospital 449 pacientes con fractura osteoporótica del tercio proximal del fémur. La estancia media fue de 16,9 días (desviación estándar [DE] 8). Se solicitó el seguimiento geriátrico de 202 pacientes (45%, que es el grupo que llamamos de intervención geriátrica). El grupo control lo formaron 200 pacientes, sobre los que no fue consultado el ECG. El resto de pacientes (47) realizó alguna consulta puntual al ECG, pero no se les realizó seguimiento, por lo que no se los incluyó en el análisis comparativo. El grupo total de pacientes incluidos en nuestro estudio desarrollaron una media de 2,1 complicaciones a lo largo del ingreso y se les detectaron 1,3 nuevos diagnósticos de media. En las tabla 1 se detallan los porcentajes que se encontraron de cada uno de estos problemas en todo el grupo de pacientes. Los pacientes consultados al ECG y los no consultados tienen ya algunas diferencias en el momento del ingreso (tabla 2). Los primeros son mayores, mayor porcentaje de varones, con mayor deterioro funcional previo en las actividades de la vida diaria, mayor frecuencia de deterioro cognitivo, mayor número de enfermedades y medicaciones previas y mayor frecuencia de elevado riesgo quirúrgico. Además, necesitan más a menudo ayuda de otras personas en su medio habitual. Durante el ingreso hospitalario, a los pacientes seguidos por geriatría se les detectaron mayor número de complicaciones, de nuevos diagnósticos y de problemas geriátricos tanto previos como durante el ingreso. En todas estas variables las diferencias fueron significativas (tabla 2). Las tablas 3 y 4 detallan las diferencias en cuanto a antecedentes personales, complicaciones, problemas geriátricos y nuevos diagnósticos entre los pacientes del grupo de geriatría y los del grupo control. Otros datos de la evolución de ambos grupos de pacientes figuran en la tabla 5.
En el análisis multivariante obtenido, el seguimiento por geriatría aparece como un factor independiente asociado a ser intervenido quirúrgicamente, a caminar de forma independiente al alta y a recibir más de 8 diagnósticos durante la hospitalización. El seguimiento por geriatría no se asoció de forma independiente con una estancia hospitalaria prolongada.
DISCUSIÓN
Como primer objetivo se plantea conocer los problemas médicos que desarrollan los ancianos que ingresan por fractura de cadera. En la tabla 6 aparecen las complicaciones intrahospitalarias que con mayor frecuencia se han encontrado en los estudios realizados sobre ancianos que ingresan por fractura de cadera. El síndrome confusional es uno de los diagnósticos más frecuentes, oscilando entre el 50% y el 2,8%, según los estudios4,28-30. En el estudio de Mullen et al31 un 26% de los pacientes presentaron síndrome confusional, y relacionaron esta variable con mayor mortalidad en el grupo de ancianos frágiles. No es raro este resultado cuando se conoce que el síndrome confusional está relacionado la mayoría de las veces con patología orgánica32. Se diagnostica de anemia en un 34,5% de los pacientes de nuestro estudio27 y en otros trabajos varía entre el 36% y el 5%7,29,33,34. Se diagnostica desnutrición en el 30% de los pacientes incluidos en este estudio. Incalzi et al encontraron un 10% de los pacientes con malnutrición, porcentaje inferior al nuestro12. Esta variable no se suele recoger en la mayoría de los estudios sobre pacientes con fractura de cadera. El 10,6% de nuestros pacientes presentan infección urinaria, porcentaje similar al encontrado por Zuckerman et al (9,6%)11. Otros autores presentaron porcentajes de infección urinaria entre el 33% y el 2,4%4,18,28-30. La infección respiratoria es otra de las complicaciones más frecuentes, oscilando entre el 35% y el 10% de este tipo de pacientes4,7,28,29,33,34. La incidencia de este problema en nuestro estudio fue del 4,9%. La presencia de cardiopatía isquémica y/o hipertensiva está alrededor del 4% en todos los estudios, y el diagnóstico de insuficiencia cardíaca oscila entre el 3% y el 10%. En nuestra muestra se realiza este diagnóstico en el 4,7% de los pacientes. Entre los nuevos diagnósticos realizados, la osteoporosis es el más frecuente, detectándose en el 31,2% de los pacientes. Esta variable tampoco la suelen recoger en otros estudios, excepto en el trabajo de Campion et al28, que hablan de un 49% de pacientes con algún factor de riesgo de osteoporosis. El porcentaje de diagnóstico de arritmias varía entre el 8,5% de pacientes de nuestro estudio y el 26% en otros11,28. En este estudio llama la atención la baja incidencia de trombosis venosa profunda y de tromboembolismo pulmonar que hemos encontrado (el 0,7% y el 0,2%, respectivamente). En los estudios que hemos revisado los porcentajes varían entre el 0,4% y el 7,8%11,30,33,36. Los problemas geriátricos que más se detectan son las úlceras por presión (entre el 40% y el 0,4%7,34-36) e incontinencia en el 30% del estudio de Campbell36 y en el 40,8% de nuestros pacientes, durante el ingreso hospitalario (33,6% antes del ingreso)27. Problemas como déficit sensoriales y problema social no suelen estar descritos en la mayoría de los estudios. En nuestro estudio se encuentra déficit visual en el 32% de los pacientes, déficit auditivo en el 25%, inmovilismo en el 8,2% y problema social en alrededor del 5%.
Como observamos en la revisión de la tabla 6, nuestro estudio aporta una completa información sobre las complicaciones más frecuentes que se desarrollan en una amplia muestra de ancianos en la fase aguda de la fractura de cadera. Ahora comentaremos las diferencias entre ambos grupos, cumpliendo así el segundo objetivo: determinar si la colaboración entre traumatólogo y geriatra beneficia a este tipo de pacientes
Al grupo consultado a geriatría se les diagnostica una media de 3 complicaciones más y 2 nuevos diagnósticos más que al grupo de pacientes no consultados. Cabe comentar que el grupo de pacientes de geriatría ya antes del ingreso contaba con más pluripatología que el grupo control (de hecho tienen de media 2 antecedentes personales más y 1,72 problemas geriátricos previos más que el grupo control). También el hecho de tener más enfermedades diagnosticadas predispone a tener mayor número de complicaciones. Así, en el estudio de Mullen y Mullen31, que comparó un grupo de ancianos «saludables» con otro grupo de «frágiles», se encontró que los segundos tenían mayor porcentaje de complicaciones y mayor mortalidad. Por otro lado, señalar que hay varios estudios sobre ECG que demuestran como beneficio, frente a la asistencia al anciano por parte de otros profesionales no geriatras, el hecho de realizar mayor número de diagnósticos4,15,17,37-39. Gorbien et al40 publicaron en 1992 un artículo donde resumían en una tabla varios artícu-los que demostraban el infradiagnóstico, que se daba con mayor frecuencia en el paciente anciano y en todos los ámbitos (hospital, residencias y comunidad).
A continuación se comenta lo que ocurre con algunos problemas específicos. Del 21,1% de los pacientes de nuestro estudio diagnosticados de delirium, la mayoría son del grupo de geriatría. Se han identificado como factores de riesgo para presentar delirium: la edad avanzada, el deterioro cognitivo previo y la severidad de la enfermedad, y como factores que contribuyen, algunos fármacos como hipnóticos y anticolinérgicos. Los pacientes del grupo de geriatría son más mayores, con mayor frecuencia tienen deterioro cognitivo, tienen más complicaciones, lo que aumenta la severidad de la enfermedad, y toman más fármacos, entre ellos hipnóticos, por lo que no es raro que sufran con mayor frecuencia síndrome confusional agudo. El hecho de que a los pacientes del grupo control se les prescribiera con mucha frecuencia neurolépticos (27%) nos hace pensar que hubo más pacientes con delirium, aunque no estuviera el diagnóstico en su historia clínica. Por otro lado, se ha relacionado la presencia de delirium con mayor probabilidad de institucionalización, más complicaciones, estancia hospitalaria más larga y mayor mortalidad41,42. En el grupo de geriatría, que sufren con mayor frecuencia delirium, no encontramos aumento de mortalidad o institucionalización. Se diagnostica anemia en un 34,5% de los pacientes de nuestro estudio, en un 74% en el grupo de geriatría y en un 3,5% en el grupo control. Pero en el grupo control hay un 65% de pacientes con niveles de hemoglobina bajos, no diagnosticados de anemia. Se diagnostica desnutrición en el 64,8% de los pacientes consultados al ECG y en el 2% del grupo control. En nuestro estudio las infecciones urinarias y respiratorias en los pacientes seguidos por geriatría son más frecuentes que en los del grupo control. Sánchez-Ferrin et al4 y Zuckerman et al11 no encontraron diferencias en cuanto a infecciones respiratorias y urinarias en ambos grupos. Entre los nuevos diagnósticos realizados la osteoporosis es el más frecuente, observándose diferencia estadísticamente significativa entre el porcentaje encontrado en el grupo de geriatría (63,6%) y el del grupo control (6%). En el estudio realizado por Arnal et al43 encontraron en un grupo de pacientes que sufría fractura de cadera, que a todos los que realizaron densitometría en la cadera contralateral tenían osteoporosis severa. Tras realizar biopsia de la cresta ilíaca, encontraron disminución de la densidad mineral ósea en el 50% de los casos y osteomalacia en el 24%. En nuestro estudio se encuentran úlceras, a lo largo del ingreso, en el 19,3% del grupo consultado a geriatría y en el 3% del grupo control. Creemos que esto es así porque son pacientes con peor estado general, más pluripatología y mayor grado de desnutrición y, además, porque el ECG refleja en su historia clínica mayor número de problemas. Señalar que en algunos estudios existen diferencias significativas entre los grupos intervención y control, encontrando menos úlceras en el primer grupo4,19. Los déficit visual y auditivos se diagnosticaron con mayor frecuencia a los pacientes consultados al ECG que a los del grupo control. Los diagnósticos de problema social e inmovilismo se hicieron únicamente en pacientes seguidos por geriatría. No se encontraron datos sobre estas variables en los estudios comparativos que revisamos.
En los resultados de nuestro estudio, los pacientes con fractura de cadera consultados a geriatría son más mayores, tienen mayor número de diagnósticos, tienen mayor deterioro funcional y mental y tienen peor situación social. Este grupo de pacientes no sólo tiene mayor número de enfermedades previas a la fractura, sino que además esas patologías son muy invalidantes (hipertensión, demencia, diabetes, accidentes cerebrovasculares, depresión, Parkinson, hipoacusia), lo que condiciona aún más su peor situación basal. Por tanto, en el grupo de pacientes consultados a geriatría hay un mayor número de «pacientes geriátricos». Es precisamente este tipo de pacientes los que más beneficio obtienen de la intervención de un ECG. El ECG del hospital llevaba ya varios años trabajando cuando se realizó este estudio y los traumatólogos pidieron la interconsulta, especialmente cuando contaban con pacientes geriátricos. Por otro lado, según los resultados del estudio, a pesar de que los pacientes consultados al ECG tienen peor situación basal que los del grupo control, la evolución a lo largo del ingreso no sólo no es peor, sino que en el momento del alta se encuentran algo mejor desde el punto de vista funcional, han realizado con mayor frecuencia fisioterapia y han sido intervenidos más veces (tabla 5). Además, el grupo de pacientes de geriatría sufre con más frecuencia desnutrición, delirium y úlceras por presión, que habitualmente predicen peor evolución (mayor estancia, más complicaciones y mayor mortalidad). No obstante, no se observa mayor estancia en estos pacientes y, además, tienen una menor mortalidad, aunque este dato no resultó significativo20,27.
El hecho de que el geriatra detecte más problemas clínicos en el paciente geriátrico debe sucederse de una mayor atención y tratamiento de dichos problemas y probablemente se traduzca en una mejor evolución clínica y funcional del paciente.
Una reciente revisión sistemática sobre las diferentes formas de asistencia a esta patología demuestra que los programas de atención geriátrica directa en las salas de Traumatología durante la fase aguda producen mejoría funcional en los pacientes tratados, menor estancia media, mayor número de pacientes que vuelven a su domicilio y reducción en los costes asistenciales totales44. Además, al menos hay una guía de práctica clínica en la que se consideran la valoración y el seguimiento geriátricos precoces como componentes esenciales del tratamiento de pacientes ancianos con fractura de cadera con un grado de recomendación de tipo «A», el de mayor nivel de evidencia45.
AGRADECIMIENTOS
Este estudio fue financiado, en parte, con la beca del laboratorio MSD y la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología denominada «Impacto de la fractura osteoporótica sobre la población anciana» correspondiente al año 1998.
Los autores agradecen a Juan Ignacio González Montalvo, Teresa Alarcón y Almudena Bárcena la ayuda que prestaron para que este proyecto se hiciera realidad.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Correspondencia:
P. Sáez López.
Unidad de Geriatría. Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles.
Avda. Juan Carlos I.
05071 Ávila.
Correo electrónico: pisalo@eresmas.com
Recibido: noviembre de 2005.Aceptado: mayo de 2006.
