REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 2-4
© 1996 EDITORIAL GARSI
Efecto de la demora quirúrgica
sobre los pacientes con gonartrosis
M. SALOM, J. E. AROCA, J. ARACIL, V. TORRÓ y D. LÓPEZ-QUILES
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. (Dr. F. Baixauli.) Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Correspondencia:
Dra. M. SALOM.
Castellón, 7, 9.a
46004 Valencia.
En Redacción: Septiembre de 1996.
RESUMEN: Se estudia el efecto que produce la demora quirúrgica en la evolución de la gonartrosis, así como las razones del rechazo de ciertos pacientes cuando se les cita para operar. Se revisan 167 pacientes que fueron citados para tratamiento quirúrgico al menos 1 año después de realizar esta indicación; 14 de estos pacientes se habían operado en otros hospitales y 61 no se quisieron operar por distintas causas, destacando entre ellas una mejoría tras tratamiento conservador y la aparición de otra enfermedad; otros motivos fueron problemas personales, miedo a la anestesia o exitus. Una menor puntuación del dolor y la marcha (Merle d''Aubigné y Postel), una indicación de prótesis frente a osteotomía y una alineación en varo fueron factores significativos a favor de aceptar la intervención. No hubo diferencias en cuanto a la edad, movilidad articular o grado radiológico de artrosis.
PALABRAS CLAVE: Rodilla. Gonartrosis.
EFFECT OF SURGICAL DELAY ON PATIENTS WITH GONARTHROSIS
ABSTRACT: A study was made of the effect of surgical delay on the evolution of gonarthrosis, as well as the reasons why some patients refuse to undergo scheduled surgery. A review was made of 167 patients schedu-
led for surgical treatment at least one year after establi-shing the indication: 14 patients underwent surgery in other hospitals and 61 chose not to undergo surgery for different reasons, including: improvement after conservative treatment, appearance of another disease, personal reasons, fear of anesthesia, or death. Lower score for pain or gait (Merle d''Aubigné and Postel), indication of a prosthesis instead of osteotomy and varus deformity were significant factors favoring acceptance of the operation. There were no differences in age, articular mobility, or the radiographic arthrosis grade.
KEY WORDS: Knee. Gonarthrosis.
En los últimos años se han publicado diversos trabajos sobre estudios de listas de espera,3,7 generalmente desde el punto de vista de gestión hospitalaria. Sin embargo, los motivos que han llevado a realizar el presente trabajo han sido averiguar qué influencia ejerce la demora quirúrgica en la evolución natural de la gonartrosis y cuáles son las razones de los pacientes para rechazar la operación 1 año después de haberla aceptado.
Material y Método
Se revisan 167 pacientes con gonartrosis tratados por la Unidad de Rodilla del Hospital La Fe de Valencia que habían permanecido en lista de espera más de 1 año. La edad media era de 63 años, (mínimo: 49 y máximo: 79 años). La indicación quirúrgica primitiva la realizaron tres cirujanos expertos en patología de rodilla. Para valorar el grado radiológico de artrosis se utilizó la clasificación de Ahlback.1
La prueba se sometió a estudio estadístico empleando el método de Chi cuadrado para las variables cualitativas y la «t» de Student para muestras no pareadas de variables numéricas.
Resultados
De los 167 pacientes citados para intervenir, 91 aceptaron la intervención en la primera llamada, siete rechazaron la intervención, aunque al cabo del tiempo acabaron operándose; 14 habían sido tratados en otros hospitales y 54 rechazaron definitivamente la operación. De estos últimos se pudo entrevistar a ellos o a la familia en el 64% de los casos; las causas del rechazo de la operación (Tabla 1) fueron aparición de otra enfermedad (32%), por haber mejorado de su patología (11%) (generalmente tras tratamiento rehabilitador), miedo a la operación (11%) (en la mayoría de los casos debido a la anestesia), problemas personales (9%) y en un 36% no poder localizar al paciente.
En la Tabla 2 se pueden observar las patologías que con más frecuencia impidieron la intervención quirúrgica programada, siendo la patología osteoarticular (31%) los problemas más frecuentes.
De los siete pacientes que al final se intervinieron después del rechazo inicial, la causa de la demora fue la mejoría en dos de ellos, la aparición de problemas personales en otros dos, el miedo a la anestesia en un paciente y la aparición de una enfermedad concomitante en otros dos. Comparando las causas del rechazo en los pacientes que no se operaron y en aquellos que rechazaron la operación en un primer momento, pero que luego acabaron operándose, parece ser que el deterioro del estado general, por la aparición de otra enfermedad, es un factor determinante para rechazar la intervención.
Los pacientes que se operaron tenían, por lo general, una puntuación menor en el dolor y marcha, evaluados mediante el baremo de Merle D''Aubigné y Postel,5 que los que rechazaron la intervención, aunque no llega a ser estadísticamente significativo. En cuanto al grado radiológico de artrosis, los pacientes que se operaron tenían una afectación mayor que los que rechazaron la intervención, existiendo mayor afectación del compartimento interno y deformidad en genu varo;1 este aspecto tampoco fue estadísticamente significativo.
Evaluados los pacientes según el tipo de intervención indicada se pudo apreciar que el mayor rechazo se produjo en el grupo de pacientes con afectación femoropatelar aislada, en los que se propuso como solución quirúrgica una operación de Ficat-Trillat-Maquet.2 En algunos casos se produjo un cambio de indicación en el momento de la cirugía definitiva con respecto al momento de la inclusión en la lista de espera; en el 3,8% de los casos se dirigió a una cirugía menos agresiva y en el 5,8% a una más agresiva.
| Tabla 1. Causas del rechazo del tratamiento quirúrgico. | |
| N.° pacientes | Causas |
| 16 | Aparición de otra enfermedad. |
| 17 | Mejoría con tratamiento conservador. |
| 6 | Miedo a la operación. |
| 6 | Problemas personales. |
| 1 | Fallecimiento. |
| 16 | Desconocido. |
| Tabla 2. Patologías que impidieron la intervención quirúrgica programada. | |
| Patología osteoarticular | Patología médica |
| -- Lumbalgia: 2. | -- Hemiplejia por trombosis: 1. |
| -- Estenosis lumbar: 1. | -- Problemas psiquiátricos: 1. |
| -- Coxartrosis: 1. | -- Litiasis biliar: 2. |
| -- Podalgia bilateral: 1. | -- Valvulopatía: 1. |
| -- Hernia discal: 1. | -- Úlceras varicosas: 1. |
| -- Accidentes: * Tráfico: 1. * Suicidio: 1. | -- Problemas cardíacos: 2. |
Discusión
El presente trabajo pretende valorar la evolución de la gonartrosis en los pacientes incluidos en una lista de espera pendientes de intervenir. En este sentido, Sahlström y cols.6 realizaron un estudio comparando la afectación de pacientes con gonartrosis en el momento actual con respecto a 20 años antes, recuperando la historia clínica y el estudio radiológico y comprobando que el 25% de los pacientes con gonartrosis no habían empeorado en 20 años, lo que sugería que no todas las gonartrosis son progresivas o lo son muy lentamente. También compararon la evolución de los pacientes que en esos 20 años no se habían operado con respecto a los que habían sufrido algún tipo de intervención quirúrgica para su gonartrosis, observando que en los grados de afectación moderada (Ahlback menor de 4) el deterioro funcional era escaso al cabo de 20 años.
El hecho del que el mayor rechazo se produjera en el grupo de pacientes con afectación femoropatelar aislada puede que fuera debido a que se trata de la patología que más puede beneficiarse de unas medidas higiénicas y un buen tratamiento rahabilitador. El cambio de indicación en el momento de la cirugía definitiva se puede explicar teniendo en cuenta que la primera indicación se realizó por un cirujano determinado, y al proceder a la cirugía definitiva todos los pacientes son sometidos a una sesión clínica conjunta, de forma que puede producirse algún cambio en la misma; otra causa que lleva a los pacientes a rechazar la intervención es la indicacion forzada de la cirugía debido a que ante listas de espera dilatadas en el tiempo los pacientes prefieren ser incluidos y meditar mientras tanto la decisión. Muchos pacientes cuando llegan remitidos al hospital para tratamiento quirúrgico han llevado un tratamiento conservador incompleto basado principalmente en medicamentos, dejando de lado las medidas higiénicas, el tratamiento rehabilitador,3 las cuñas pronadoras, etc.; en los casos bilaterales que han sido intervenidos quirúrgicamente de un lado suelen mejorar de la otra rodilla, ya que de la sobrecarga previa se pasa a descarga relativa.
Se considera muy importante el hecho del rechazo de la intervención debido a la aparición de nuevas patologías, pues generalmente son enfermedades frecuentes que se convierten en prioritarias en una población de edad avanzada. Por último hay que recordar que la cirugía no consigue siempre resultados óptimos; si un paciente conoce a algún operado que haya tenido problemas quirúrgicos es comprensible que tenga miedo a la intervención.
Como conclusión se puede establecer que la demora quirúrgica en los pacientes con gonartrosis puede evitar algunos casos de cirugía innecesaria (mejoría en el momento de ser llamados). Sin embargo, la demora quirúrgica puede convertirse en una contraindicación por la aparición de otro tipo de patología en el tiempo de espera, ya que 1 año de demora es demasiado tiempo para un paciente senil y en un 10% de ellos el estado general se deteriora lo suficiente como para no poder ser intervenidos nunca.
Bibliografía
1. Ahlbäck, S: Osteoarthrosis of the knee. A radiographic investigation. Acta Radiol (Stockh), suppl 277: 7-72, 1968.
2. Aracil, J; Torró, V; López-Quiles, D, y Serra V: Anteromedialización del tubérculo tibial anterior en el tratamiento de la artrosis femoropatelar. Presentación de una nueva variante técnica. En: Sanchís Alfonso, V (Ed): Cirugía de la rodilla. Conceptos actuales y controversias. Valencia. Panamericana, 1995, 313-322.
3. Coyte, PC; Wright, JG; Hauker, GA; Bombardier, C; Dittus, RS; Paul, JE; Freund, DA, y Ho, E: Waiting times for knee replacement surgery in the United States and Ontario. N Engl J Med, 331: 1089-1091, 1994.
4. Hahn, DM; Szypryt, EP, y Turnball N: Fast track physiotherapy for knee pain. J Bone Joint Surg, 76B (suppl II-III): 152, 1994.
5. Merle D''Aubigné, R, y Postel, M: Functional results of hip arthroplasty with acrilic prostheses. J Bone Joint Surg, 36A: 451-475, 1954.
6. Sahlström, A; Johnell, O; Redlund-Johnell, I, y Costa, L: The natural course of arthrosis of the knee. J Bone Joint Surg, 75B (suppl II): 138, 1993.
7. Smith, T: Waiting times: Monitoring the total postferral wait. Br Med J, 309: 593-596, 1994.
