El adecuado control del dolor posquirúrgico en pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla resulta de suma importancia para permitir una movilización precoz, y con ello, el inicio de la rehabilitación.
MétodoSetenta pacientes fueron intervenidos de artroscopia de rodilla los cuales fueron asignados aleatoriamente en 2 grupos (n=35). El grupo RD recibió ropivacaína 1,5 mg/kg más dexmedetomidina 1μg/kg por vía intraarticular. El grupo R recibió ropivacaína 1,5 mg/kg por vía intraarticular. Se evaluó el efecto analgésico midiendo la intensidad del dolor (puntuación de Escala Visual Análoga) y la duración de la analgesia.
ResultadosMayor duración analgésica en el grupo RD (655 min) comparado con el grupo R (318 min), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p=0,03).
ConclusiónLa dexmedetomidina como adyuvante de la ropivacaína por vía intraarticular mejora la calidad y la duración de la analgesia posquirúrgica en pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla.
The effective relief of postsurgical pain in patients undergoing knee arthroscopy is important to allow the initiation of activities of daily living. The objective of this study is to demonstrate the analgesic efficacy of dexmedetomidine as an adjuvant added to ropivacaine by the intra-articular route.
MethodSeventy patients underwent knee arthroscopy which were randomly assigned into two groups (n=35). The RD group received ropivacaine 1.5mg/kg plus dexmedetomidine 1μg/kg intra-articularly. Group R received ropivacaine 1.5mg/kg intra-articularly. The analgesic effect was evaluated by measuring the intensity of pain (VAS score) and the duration of analgesia.
ResultsA longer duration of the analgesic effect was observed in the RD group (655min) compared to the R group (318min) being statistically significant (p=0.03).
ConclusionDexmedetomidine as an adjuvant to intra-articular ropivacaine improves the quality and duration of postoperative analgesia in patients undergoing knee arthroscopy.
En la actualidad, la cirugía artroscópica de rodilla es uno de los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos más comunes dentro de la ortopedia moderna, sin embargo, se ha asociado con una intensidad variable de dolor posquirúrgico1. Dentro de las causas de dolor posquirúrgico en pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla se ha demostrado la irritación de las terminaciones nerviosas libres del tejido sinovial, la almohadilla adiposa anterior y la cápsula articular al momento de realizar la resección quirúrgica artroscópica1–3.
El dolor posquirúrgico en pacientes a quienes se ha realizado artroscopia de rodilla tiene un impacto negativo en la movilización temprana del paciente, la rehabilitación y la psicología, lo cual ocasiona una estancia hospitalaria prolongada. Debido a que es común la presencia de dolor en estos pacientes, el alivio efectivo es de suma importancia, ya que permite el alta hospitalaria temprana y mejora la recuperación posquirúrgica1–7. La analgesia multimodal postoperatoria nos brinda varias opciones analgésicas, como la medicación sistémica (narcótico, AINE), el bloqueo nervioso central o periférico y la administración intraarticular de fármacos (ketorolaco, agonistas α2, opioides, anestésicos locales). Sin embargo, ninguno está libre de limitaciones tales como necesidades de equipos especiales, monitorización y riesgos de complicaciones2,3. Por esta razón estudios recientes recomiendan la administración de cócteles intraarticulares en lugar de otro tipo de analgesia multimodal, debido al alta frecuencia de sus efectos secundarios como náuseas, vómitos, sedación, irritación gástrica, prurito, retención urinaria, depresión respiratoria, bloqueo motor parcial entre otros8.
La administración intraarticular de soluciones anestésicas locales de dosis única se utiliza para brindar una mejor analgesia después de una artroscopia de rodilla, minimizar el consumo y los posibles efectos secundarios de la administración oral e intravenosa de analgésicos de rescate9–14. En estudios previos, se han utilizado anestésicos locales por vía intraarticular como lidocaína, bupivacaína y ropivacaína, opioides como la morfina y el fentanilo, y agonistas α2 como la clonidina, dexmedetomidina e incluso sulfato de magnesio, y se ha encontrado que tienen un resultado variable tanto en la duración y la intensidad de la analgesia1–16. Sin embargo, la administración de anestésicos locales no garantiza una completa analgesia por sí solos17.
La ropivacaína es un anestésico local que consiste en una aminoamida, la cual actúa bloqueando de manera reversible los canales de sodio dependientes de voltaje de la membrana de las fibras nerviosas aferentes. Es menos tóxico que otros anestésicos locales de acción prolongada como la bupivacaína, por esta razón actualmente se ha incrementado su uso para la analgesia posquirúrgica2. Sin embargo, en algunos pacientes se pueden presentar las siguientes reacciones adversas: hipotensión, hipertensión; bradicardia, taquicardia; náuseas, vómitos; cefalea, parestesias, mareo; retención de orina; elevación de la temperatura6. En estudios previos el uso de una dosis intraarticular en rodilla eficaz y segura de 0,75-1,5mg/kg, sin incrementar la aparición de efectos adversos14–16.
La dexmedetomidina es una agonista α2-adrenérgico, altamente selectivo, que posee efectos analgésicos, sedantes, antihipertensivos y anestésicos cuando se utiliza por la vía sistémica2. El mecanismo analgésico de este medicamento cuando se administra por vía intraarticular no está claramente definido, aunque puede ser similar a la clonidina intraarticular1. Puede actuar sobre los receptores adrenérgicos α2 presinápticos e inhibir la liberación de noradrenalina en los nociceptores aferentes periféricos. Es posible que los efectos anestésicos locales producidos estén relacionados con la inhibición de la conducción de las señales nerviosas a través de las fibras C y Aδ, así como con la estimulación de la liberación de una sustancia similar a la encefalina en los sitios periféricos1. Se han reportado otro tipo de reacciones adversas posterior a su uso sistémico como hipotensión, hipertensión; bradicardia, isquemia de miocardio, taquicardia; hiperglucemia, hipoglucemia; agitación; náuseas, vómitos, boca seca; síndrome de abstinencia, hipertermia, depresión respiratoria y poliuria2–4. Otros estudios reportan que la aplicación intraarticular de dexmedetomidina es capaz de disminuir significativamente el puntaje de dolor posquirúrgico y el consumo de analgésico posquirúrgico, así como mejorar la duración del efecto analgésico al aplicarlo por vía intraarticular en la artroscopia de rodilla, ya sea como único medicamento o como adyuvante agregado a otro analgésico local. Encontrándose así, que la dosis de seguridad y eficacia varía desde 1μg/kg hasta 2μg/kg16,18.
El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la eficacia analgésica de la administración intraarticular de ropivacaína más dexmedetomidina contra la ropivacaína simple como adyuvante analgésico en pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla, así como reportar la aparición de los posibles efectos secundarios. Siendo nuestra hipótesis que la combinación de ropivacaína con dexmedetomidina proporcionaría una mejor cobertura y duración analgésica posquirúrgica, contribuyendo de forma positiva a una rehabilitación e integración temprana.
MetodologíaSe trató de un ensayo clínico controlado, prospectivo, longitudinal, aleatorizado, ciego efectuado en el Hospital Español de México en el periodo comprendido entre enero del 2019 hasta enero del 2022.
Criterios de inclusión: pacientes de 18-60 años de edad clasificados con estado físico ASA I y II, intervenidos de cirugía artroscópica de rodilla durante el periodo de estudio con previo consentimiento informado y procedimiento realizado bajo anestesia general.
Criterios de exclusión: antecedentes de alergia a alguno de los fármacos del estudio, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, enfermedad cardiovascular, hipertensión (uso de betabloqueadores), drenajes en herida quirúrgica, pacientes sometidos a anestesia regional, uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y opioides 24 h previas a la cirugía, cirugía artroscópica que se convirtió en cirugía abierta.
Para la realización de nuestro estudio los pacientes se dividieron en 2 grupos principales que fueron cirugía menor de rodilla (procedimientos incluidos: reparación meniscal, liberación de retináculo lateral y remoción de cuerpos libres) y cirugía mayor de rodilla (procedimientos incluidos: reconstrucción de ligamento cruzado anterior [LCA] con cualquier técnica quirúrgica y microfracturas).
El grupo de estudio fue ropivacaína (0,75%) en dosis de 1,5mg/kg más dexmedetomidina (1%) en dosis de 1μg/kg. Mientras que el grupo de comparación fue ropivacaína (0,75%) en una dosis de 1,5mg/kg.
Se incluyeron 70 pacientes, 43 hombres y 27 mujeres, 35 pacientes por grupo. A todos los pacientes con previo consentimiento informado, se les explicó una escala analógica visual del dolor (EVA) considerando 0 sin dolor hasta 10 con dolor intenso en el preoperatorio. Posterior al término del procedimiento artroscópico y previo al retiro de la isquemia y cierre de piel, se realizó la infiltración intraarticular del fármaco mediante el portal artroscópico, por un miembro del equipo quirúrgico, ciego al grupo de inclusión.
Los parámetros observados fueron el tiempo hasta la primera dosis analgésica de rescate (definido como el tiempo transcurrido desde la inyección intraarticular posquirúrgica, hasta el momento de la primera solicitud de analgesia de rescate consistente en una inyección de clorhidrato de tramadol de 50mg administrándose por vía intravenosa cuando los pacientes presentaron EVA≥4), la cantidad de solicitudes de analgesia de rescate dentro de las próximas 24 h, la escala analógica visual (EVA) en reposo y a la movilización a la 1, 2, 6, 12 y 24 h valorada por el personal médico de residentes de ortopedia en turno del Hospital Español, ciegos a la administración del fármaco en estudio. Se registraron efectos adversos como náuseas, vómitos, hipotensión (definido como una reducción de la PAM<25% de la basal), bradicardia (definido como FC<45 latidos/minuto), depresión respiratoria, prurito y retención urinaria. Finalmente se contabilizaron los días de estancia intrahospitalaria posterior a evento quirúrgico.
ResultadosSe compararon las características clínicas, donde el 61,4% de la población general fueron hombres y la media de edad entre ambos grupos fue de 39 años. En el grupo de estudio [ropivacaína y dexmedetomidina, RD] la duración del procedimiento quirúrgico fue menor (54 min), p=0,01, asimismo, el 80% de los casos requirieron una sola dosis de analgesia de rescate (p=0,03) comparado con el grupo control [ropivacaína simple, R] (tabla 1). Entre los procedimientos realizados no hubo diferencias entre ambos grupos, siendo el procedimiento más frecuente la liberación de retínaculo lateral (p=0,78) (fig. 1).
Demografía poblacional respecto al tipo de terapia analgésica
| Ropivacaína con dexmedetomidinan=35 | Ropivacaína simplen=35 | p | |
|---|---|---|---|
| Edad, años (media, DE, IC 95%) | 39.9±9.8(36.5-43.3) | 38.9±10.6(35.2-42.5) | 0.68 |
| Sexo | (n, %) | (n, %) | |
| Masculino | 23 (65.7) | 20 (57.1) | 0.46 |
| Femenino | 12 (34.3) | 15 (42.9) | |
| Peso, Kg (media, DE, IC 95%) | 75.3±6.7(72.9-77.6) | 73.8±4.9(72-75.5) | 0.29 |
| Duración de la cirugía, minutos (media, DE, IC 95%) | 54.2±6.1(52.1-56.3) | 58.5±8.2(55.7-61.3) | 0.01 |
| Grupo 1 | (n, %) | (n, %) | 0.78 |
| Reconstrucción LCA | 6 (17.1) | 5 (14.3) | |
| Microfracturas | 6 (17.1) | 6 (17.1) | |
| Grupo 2 | (n, %) | (n, %) | |
| Reparación meniscal | 8 (22.9) | 7 (20) | |
| Liberación de retináculo lateral | 11 (31.4) | 12 (34.3) | |
| Remoción del cuerpo libre | 4 (11.4) | 5 (14.3) | |
| Dosis de analgesia de rescate | (n, %) | (n, %) | 0.03 |
| 1 dosis | 28 (80) | 20 (57.1) | |
| 2 dosis | 7 (20) | 15 (42.9) |
De acuerdo a la escala del dolor (EVA) en reposo y en movimiento, se observó diferencias significativas a partir de las 2 h posterior a la cirugía, siendo menor la intensidad del dolor en el grupo de estudio RD, tanto en reposo como en movimiento (tabla 2).
Comparación en la evaluación del dolor (EVA) posquirúrgico en reposo y movimiento respecto al tipo de terapia combinada o simple
| EVA reposo n=35 | EVA movimiento n=35 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ropivacaína con dexmedetomidina | Ropivacaína simple | p | Ropivacaína con dexmedetomidina | Ropivacaína simple | p | |
| 1 hora | 1.2±0.2 | 1.3±0.2 | 0.33 | 1.5±0.2 | 1.6±0.2 | 0.12 |
| 2 horas | 1.8±0.3 | 2.1±0.3 | 0.002 | 2.2±0.3 | 2.5±0.3 | <0.01 |
| 4 horas | 2.5±0.3 | 3±0.3 | <0.01 | 2.9±0.3 | 3.4±0.3 | <0.01 |
| 6 horas | 3.4±0.3 | 3.8±0.2 | <0.01 | 3.7±0.2 | 4.1±0.2 | <0.01 |
| 12 horas | 3.1±0.2 | 3.6±0.2 | <0.01 | 3.4±0.2 | 3.8±0.2 | <0.01 |
| 24 horas | 3.3±0.2 | 3.7±0.2 | <0.01 | 3.6±0.2 | 3.9±0.2 | <0.01 |
Media, DE, t student.
Se evaluó que el tiempo de analgesia posquirúrgica fue superior en el grupo de ropivacaína con dexmedetomidina (655 min) comparado en el grupo de ropivacaína simple (318 min) (p=0,03). Los hombres tuvieron mayor tiempo de analgesia (p=0,76) y más del 60% de los casos requirieron una dosis de rescate entre ambos sexos (p=0,18). El tiempo de analgesia fue menor en aquellos casos sometidos a la liberación del retináculo lateral y la remoción del cuerpo libre siendo de 364 y 385 min, respectivamente. Por otro lado, el tiempo de analgesia en la reconstrucción de LCA fue de 515 min y en las microfracturas fue de 465 min, aunque los pacientes sometidos a LCA el 72,7% requirieron 2 dosis de rescate; los pacientes sometidos a reparación meniscal fueron los que tuvieron mayor tiempo de analgesia de 607 min, los mismos que el 80% requirieron una sola dosis de rescate (tabla 3).
Diferencias en el tiempo de analgesia y las dosis de rescate analgésico n=70
| Tiempo de analgesia (minutos) | Rescate analgésico1 dosis 2 dosis | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Mediana, p25-75 | p | n (%) | n (%) | p | |
| Analgesia RD | 655(605-710) | <0.01 | 28 (58.3) | 7 (31.8) | 0.03* |
| Analgesia R | 318(312-326) | 20 (41.7) | 15 (68.2) | ||
| Sexo | |||||
| Masculino | 520(318-655) | 0.76 | 27 (62.8) | 16 (37.2) | 0.18 |
| Femenino | 356(318-655) | 21 (77.8) | 6 (22.2) | ||
| Procedimiento | |||||
| LCA | 515(297-560) | 0.60 | 3 (27.3) | 8 (72.7) | 0.16 |
| Microfracturas | 465(317-702) | 9 (75) | 3 (25) | ||
| Reparación meniscal | 607(315-712) | 12 (80) | 3 (20) | ||
| Liberación del retináculo lateral | 364(321-664) | 17 (73.9) | 6 (26.1) | ||
| Remoción de cuerpo libre | 385(317-627) | 7 (77.8) | 2 (22.2) | ||
Finalmente, se estratificó en 2 grupos dependiendo del tipo de intervención artroscópica, el Grupo 1 [reconstrucción LCA y microfracturas] y el Grupo 2 [reparación meniscal, liberación del retínaculo lateral, remoción del cuerpo libre]. En ambos grupos el tiempo de analgesia posquirúrgica fue mayor en la terapia RD de 623 y 671 min, respectivamente, comparado con el grupo de R simple de 313 y 325 min, valor de p <0,001. En el Grupo 1, las dosis de rescate fueron similares entre RD y R simple (p=0,68), mientras que, en el Grupo 2 de la terapia RD, el 91% requirió 1 dosis de rescate y en el grupo R simple, el 40% requirió 2 dosis de rescate, p=0,016 (tabla 4).
Análisis estratificado por grupos en el tiempo de analgesia posquirúrgica y la terapia combinada o simple
| Grupo 1n=24 | RDn=12 | Rn=12 | p |
|---|---|---|---|
| Media, DE, IC 95% | Media, DE, IC 95% | ||
| Tiempo de analgesia posquirúrgica (min) | 623±83.5(570-676) | 313±14.5(303-322) | <0.001 |
| Analgesia de rescate | n (%) | n (%) | |
| 1 dosis | 7 (58.3) | 6 (50) | 0.68 |
| 2 dosis | 5 (41.7) | 6 (50) |
| Grupo 2n=46 | RDn=23 | Rn=23 | p |
|---|---|---|---|
| Media, DE, IC 95% | Media, DE, IC 95% | ||
| Tiempo de analgesia posquirúrgica (min) | 671±57(647-669) | 325±20.1(316-334) | <0.001 |
| Analgesia de rescate | n (%) | n (%) | |
| 1 dosis | 21 (91.3) | 14 (60.9) | 0.016 |
| 2 dosis | 2 (8.7) | 9 (39.1) |
En ambos grupos no reportaron efectos secundarios.
DiscusiónLa cirugía artroscópica de rodilla se asocia con una intensidad variable de dolor posquirúrgico, el cual no es directamente proporcional ni al procedimiento realizado, ni a la experiencia del cirujano, ni al tiempo quirúrgico; aunque si bien, son factores a considerar; por lo que su control se torna importante al repercutir directamente en la prontitud de la rehabilitación. Sin embargo, la inexistente regulación en cuanto a la venta y el uso de analgésicos y antiinflamatorios han perpetrado en la salud mundial. Las enfermedades gastrointestinales se encuentran dentro de las primeras causas de muerte en la población mundial, siendo la más común la gastritis. Si bien dicha enfermedad es de etiología multifactorial, el uso de AINE es un factor de preponderancia significativa19.
Por lo que, debido a los efectos secundarios que producen los antinflamatorios no esteroideos y opioides, como gastritis, nausea, vómito, bradicardia, prurito y somnolencia, actualmente se han realizado estudios con diversos medicamentos por la vía intraarticular que proporcionan una analgesia local y disminuyen la aparición de dichos efectos2,3. Diferentes autores han estudiado el efecto analgésico de la dexmedetomidina, ropivacaína, fentanilo o buprenorfina intraarticular, sin embargo, existen pocos estudios que comparen dexmedetomidina más ropivacaína contra ropivacaína simple16.
La ropivacaína se encuentra relacionada estructuralmente con la bupivacaína, pero debido a que tiene menor solubilidad en lípidos se produce una menor toxicidad cardíaca y del sistema nervioso central. Aunado a esta propiedad, al administrarlo por vía intraarticular combinado con anestésicos locales disminuye el dolor posoperatorio sin presentar efectos secundarios significativos4.
Se encuentra documentado que el uso de analgésicos intraarticulares en cirugía artroscópica de rodilla, puede aumentar el tiempo analgésico hasta 10 h16. En nuestro estudio, el tiempo hasta la primera dosis analgésica de rescate fue significativamente mayor en el grupo RD que en el grupo R, esta duración es comparable a la reportada en estudios previos.
Paul et al15. también demostraron en su estudio que la combinación de 19ml de ropivacaína más 100μg de dexmedetomidina fue superior a solo la administración de 19ml de ropivacaína, ya que proporcionaban mejor calidad y duración de analgesia. El número de dosis analgésicas de rescate que recibieron los pacientes fue considerablemente mayor en el grupo R respecto al grupo RD. Estos resultados son similares a los encontrados en estudios previos15–18. Asimismo es importante destacar que una de las cualidad más significativa de nuestro estudio es la capacidad de poder diferenciar entre una cirugía mayor y una menor. Ya que, si bien la artroscopia de rodilla es considerada una cirugía de mínima invasión, nunca ha resultado lo mismo realizar técnicas óseas que técnicas de tejidos blandos. Pudiendo observar así que incluso en el grupo de cirugías mayores el tiempo de analgesia fue mayor en el grupo RD en comparación con el grupo R.
No encontramos diferencias significativas en la intensidad del dolor en reposo y en movimiento según lo evaluado por EVA a 1, 2, 4 y 6 h. Sin embargo, a las 12 y 24 h, la puntuación EVA fue significativamente alta en el grupo R en movimiento.
En estudios en los que se comparan medicamentos de uso individual, sin adyuvantes como en el de Manuar et al.2 la ropivacaína tiene una ventaja importante sobre el fentanil y la dexmedetomidina en cuestiones de tiempo analgésico y necesidad de rescates en el posquirúrgico, por lo que utilizar ropivacaína como base del tratamiento y mezlcarlo con un adyuvante es una excelente base analgésica. Nosotros comparamos esta base de ropivacaína con excelentes resultados previos en la literatura comparada con una mezcla con adyuvante obteniendo así un mejor resultado. Ha sido documentado que la dexmedetomidina tiene un gran potencial para control del dolor posquirúrgico comparada con analgésico antinflamatorios vía oral como lo describe Li et al.3. En algunos estudios como en el de Agarwal et al.10 la morfina tiene un mayor tiempo analgésico aplicado de manera concomitante con la levobupivacaína comparado con la dexmedetomidina, aparentemente por la lenta tasa de absorción intraarticular debido a la baja vascularidad, sin presentar las reacciones adversas típicas de la morfina. Existen varias combinaciones analgésicas como bupivacaína+morfina/dexmedetomidina5,7, levobupivacaína con dexmedetomidina4, levobupivacaína+sulfato de magnesio8, levobupivacaína+tramadol (10/11), dexmedetomidina+ketamina o fentanyl (20/26) encontrando que el uso de analgésico y adyuvantes combinados tienen mejor eficacia para control del dolor posquirúrgico el uso de un analgésico solo, ambos aplicados de manera intraarticular. Esto lo podemos ver claramente en nuestro estudio en el que vemos un mejor estado analgésico en el grupo que combina ropivacaína con dexmedetomidina que el de la amida aislada, a pesar de ser aún grupos reducidos de pacientes.
ConclusionesLa dexmedetomidina administrada por vía intraarticular una dosis de 1μg/kg como adyuvante a un anestésico local como la ropivacaína mejora la calidad y la duración de la analgesia posquirúrgica, reduce el consumo de rescates analgésicos, disminuyendo así la aparición de efectos adversos en pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciaciónEl presente artículo no cuenta con ninguna relación financiera o personal que pueda suponer conflicto de interés. No se trabajó, ni se recibió asesoría u honorarios ni fondos, así como no se obtuvo ninguna participación por compañías ni otros externos a los autores del mismo.
