Dos de cada tres fracturas de muñeca están desplazadas pero la mayoría pueden tratarse de forma conservadora tras una reducción cerrada. El dolor que refieren los pacientes durante la reducción cerrada de estas fracturas es variable y el mejor método para controlarlo no está bien establecido. El objetivo de este estudio fue evaluar el dolor durante la reducción cerrada de fracturas de radio distal tras utilizar el bloqueo del hematoma como método anestésico.
Material y métodoEstudio clínico transversal que incluyó a todos los pacientes que presentaron una fractura aguda de radio distal que requirió reducción cerrada e inmovilización durante un periodo de seis meses en dos Hospitales Universitarios. Se registraron datos demográficos, clasificación de la fractura, dolor percibido mediante una escala visual analógica en diferentes momentos de la reducción y complicaciones.
ResultadosSe incluyeron 94 pacientes consecutivos. La edad media fue de 61 años. La puntuación media del dolor en la evaluación inicial fue de seis puntos. Tras realizar el bloqueo del hematoma, el dolor percibido durante la maniobra de reducción descendió a 5,1 puntos en la muñeca, pero aumentó a 7,3 puntos en los dedos. El dolor disminuyó a 4,9 puntos durante la colocación del yeso y alcanzó 1,4 puntos tras la colocación del cabestrillo. El dolor referido fue mayor en las mujeres en todos los momentos. No hubo diferencias significativas según el tipo de fractura. No se observaron complicaciones neurológicas ni cutáneas.
ConclusionesEl bloqueo del hematoma es un método solo ligeramente efectivo para reducir el dolor en la muñeca durante la reducción cerrada de las fracturas de muñeca. Esta técnica disminuye ligeramente el dolor percibido en la muñeca y no reduce el dolor en los dedos. Otros métodos de reducción u otras técnicas analgésicas pueden ser opciones más efectivas.
Nivel de evidencia: Estudio terapéutico. Estudio transversal – Nivel IV.
Two out of three wrist fractures seen in the emergency are displaced but most can be treated conservatively after closed reduction. Patient-reported pain during closed reduction of distal radius fractures varies widely and the best method to decrease the perceived pain has not been well established. The purpose of this study was to assess the pain during closed reduction of distal radius fractures after using the hematoma block as method of anaesthesia.
Patients and methodsCross-sectional clinical study including all patients who presented an acute fracture of the distal radius requiring closed reduction and immobilization during a six-month period in two University Hospitals. Demographic data, fracture classification, perceived pain using a visual analog scale at different times of reduction and complications were registered.
ResultsNinety-four consecutive patients were included. Mean age was 61 years. Mean pain score at initial assessment was 6 points. After the hematoma block, the perceived pain during the reduction manoeuvre improved to 5.1 points at the wrist, but increased to 7.3 points at the fingers. Pain decreased to 4.9 points during cast placement and reached 1.4 point after sling placement. The reported pain was higher in women at all times. There were no significant differences according to the according to the type of fracture. No neurological or skin complications were observed.
ConclusionsThe hematoma block is only a mild effective method to reduce the wrist pain during closed reduction of distal radius fractures. This technique decreases slightly the perceived pain in the wrist and does not reduce the pain in the fingers. Other reduction methods or other analgesic techniques may be more effective options.
Level of evidence: Therapeutic study. Cross-sectional study – Level IV.
Las fracturas de radio distal representan 17% de todas las fracturas tratadas en los servicios de urgencias, con una incidencia en Europa en personas mayores de 50 años que oscila entre 35 y 105 fracturas por cada 10.000 habitantes al año1,2. Son más frecuentes en mujeres y en los países nórdicos y estas cifras están en aumento3.
Dos de cada tres fracturas de muñeca atendidas en urgencias están desplazadas y, la mayoría de ellas, podrán tratarse de forma conservadora tras una reducción cerrada. La estrategia óptima de tratamiento continua sin estar clara, aunque la mayoría de los artículos publicados recientemente abogan por el tratamiento conservador en pacientes mayores de 65 años4–14.
El tratamiento conservador de las fracturas de muñeca es objeto de numerosas controversias, entre ellas la conveniencia de realizar la reducción de la fractura varias veces, la maniobra de reducción per se, el tipo de anestesia a utilizar para ello, la posición de la muñeca durante el periodo de inmovilización, el tipo de inmovilización, el material utilizado y el tiempo de inmovilización14.
El dolor percibido por el paciente durante la reducción cerrada de las fracturas de radio distal no solo causa incomodidad y estrés al paciente, sino que también interfiere en el éxito de la reducción. A pesar de ello, el dolor asociado a las fracturas de muñeca es un factor poco estudiado15–18, de modo que la intensidad del dolor en los distintos momentos de la reducción y cuál es el mejor método para controlar este dolor siguen sin estar bien definidos.
La intensidad del dolor oscila ampliamente entre los 3 y 10 puntos medidos en una escala analógica visual (EVA, de 0 a 10 puntos)14,15. Se han descrito diferentes métodos de anestesia y analgesia, siendo el bloqueo del hematoma intrafocal el más utilizado por los cirujanos ortopédicos y traumatólogos. Esta técnica anestésica ha mostrado ser segura16 y, según la literatura disponible, presenta una efectividad similar para el alivio del dolor si se compara con el bloqueo del plexo braquial19–24.
El objetivo de este estudio fue evaluar el dolor percibido en diferentes momentos de la reducción cerrada de una fractura de radio distal después de utilizar el bloqueo del hematoma como método anestésico.
MétodosPoblación y diseño del estudioTras la aprobación del Comité de Investigación Clínica de referencia (CEI/CEIm 2022–116–1), se invitó a participar en este estudio clínico transversal a todos los pacientes diagnosticados de fractura desplazada del radio distal evaluados en el Servicio de Urgencias por el equipo de guardia de cirugía ortopédica y traumatología durante un periodo de seis meses. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos antes del estudio.
Criterios de inclusión: fractura aguda de radio distal (< 3 días de evolución), que requiera reducción cerrada e inmovilización. Criterios de exclusión: edad < 16 años o presencia de fisis abierta en la radiografía simple, fracturas abiertas, fracturas patológicas, infección local, enfermedad neurológica con deterioro cognitivo o presencia de material de osteosíntesis en el mismo segmento de la extremidad afectada.
Técnica de reducciónPara realizar el bloqueo del hematoma, se utilizaron 10 mL de mepivacaína al 2% (mepivacaína 20 mg/mL; B. Braun Medical S.A., Barcelona, España). El lugar de la fractura se identificó mediante la palpación del dorso de la muñeca. Se limpió el dorso de la muñeca con una solución desinfectante y se introdujo una aguja de 21G (SurGuard2, Terumo®, Terumo Medical Corporation, EE. UU.) en el foco de fractura con un ángulo de 30° de proximal a distal. La colocación correcta de la aguja se confirmó mediante la aspiración del hematoma de la fractura. Tras 5-10 min, se realizó la reducción utilizando vendas de gasa de 10 cm de ancho anudadas a los dedos pulgar, índice, medio y anular (fig. 1). La reducción manual se realizó tras mantener la tracción durante 10 min para reducir la tensión muscular. Tras la reducción se colocó un yeso cerrado circular y, finalmente, un cabestrillo.
Instrumentos y medidas
Se registraron datos demográficos, comorbilidades y el patrón de fractura según la clasificación Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen (AO)25. La puntuación del dolor se midió utilizando una línea de 10 cm, que iba de 0 (ausencia de dolor) a 10 (el peor dolor que ha experimentado). El dolor se evaluó antes de la exploración física, durante el bloqueo del hematoma, la tracción axial, durante la maniobra de reducción, la colocación del yeso, después de la colocación del cabestrillo y antes del alta hospitalaria (30 a 45 min tras el procedimiento).
De acuerdo con la guía de práctica clínica para las fracturas de radio distal de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) y la American Society for Surgery of the Hand (AASH)26, se consideró que la reducción de la fractura fue satisfactoria en aquellos casos en los que, tras la reducción cerrada, el acortamiento radial era menor de 3 mm, la inclinación de la carilla articular del radio o palmar tilt era menor de 10° a dorsal y el desplazamiento o escalón intraarticular era menor a 2 mm.
Análisis estadísticoNo se ha establecido el cambio mínimo clínicamente importante (MCID) en la EVA para el dolor durante la reducción de las fracturas de muñeca. Estudios publicados previamente sobre otras patologías citan una diferencia de 1,2 (intervalo de confianza al 95% [IC 95%]: 0,9 a 1,5)27 y 1,3 puntos (IC 95%: 1,0 a 1,6)28 y hemos utilizado estos datos como guía para analizar los resultados. Debe tenerse en cuenta que la MCID podría variar en función de la patología en estudio.
Todos los datos se analizaron utilizando Microsoft Excel 2011 (versión 14.6.0; 2010 Microsoft Corporation. EE. UU.), StatPlus: MAC (versión V6 2016; © AnalystSoft Inc. EEUU) y MatLab (versión R2019a; © The MathWorks Inc. EE. UU.). Un valor p < 0,05 se consideró estadísticamente significativo.
ResultadosSe incluyeron 94 pacientes consecutivos. Los datos demográficos y la clasificación de las fracturas se muestran en la tabla 1.
La puntuación media en la EVA para el dolor antes de la exploración física fue de seis puntos (rango, 1-10; desviación estándar [DE] 2,6; IC 95%: 5,8-6,5 puntos). Durante el bloqueo del hematoma, el dolor promedio fue 7,1 puntos (rango, 1-10; DE: 2,4; IC 95%: 6,6-7,5). Durante la tracción axial, el dolor fue de 5,2 puntos (rango, 0-10; DE: 3,2; IC 95%: 4,6-5,9). Durante la maniobra de reducción, la puntuación media en la EVA para dolor fue 5,1 puntos en la muñeca (rango, 0-10; DE: 3,4; IC 95%: 4,3-5,9) y fue de 7,3 puntos en los dedos (rango, 2-10; DE: 2,6; IC 95%: 6,7-7,8). Durante la colocación del yeso, la puntuación de dolor descendió a 4,9 puntos (rango, 0-10; DE: 3,1; IC 95%: 4,2-5,5). Durante la colocación del cabestrillo, la puntuación media de la EVA para el dolor fue de 1,4 puntos (rango, 0-7; DE: 2; IC95%: 1-1,8) y, por último, antes del alta hospitalaria, la puntuación fue de 1 punto (rango, 0-5; DE: 1,3; IC 95%: 0,7-1,3) (fig. 2).
Los hombres fueron significativamente más jóvenes que las mujeres (46 vs. 68 años; p < 0,05).
El dolor referido por las mujeres fue superior al referido por los hombres en todo momento y la diferencia fue estadísticamente significativa durante el bloqueo del hematoma, la maniobra de reducción y la colocación del yeso (tabla 2).
Dolor percibido según el género
| Momento Dolor | Mujeres | Hombres | |
|---|---|---|---|
| Valoración inicial | 6,2 | 5,5 | p = 0,29 |
| Bloqueo del hematoma | 7,6 | 5,8 | p < 0,05 |
| Tracción axial | 5,6 | 4,2 | p = 0,09 |
| Maniobra de reducción (muñeca) | 5,3 | 4,8 | p = 0,65 |
| Maniobra de reducción (dedos) | 7,9 | 5,5 | p < 0,05 |
| Colocación del yeso | 5,3 | 3,8 | p < 0,05 |
| Colocación del cabestrillo | 1,6 | 0,7 | p = 0,10 |
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el dolor referido según la edad del paciente (p > 0,05 en todos los momentos). El punto de corte se fijó en 65 años de forma arbitraria según la edad más utilizada en la bibliografía.
El dolor percibido en las fracturas tipo A de AO fue de 5,6 puntos por término medio, fue de 6,5 puntos en las fracturas tipo B y 6,7 puntos en las de tipo C. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,14).
El dolor percibido en el foco de la fractura mejoró tras el bloqueo del hematoma, pasando de seis puntos en la primera evaluación a 5,1 durante la maniobra de reducción (p = 0,06).
Durante la maniobra de reducción, el dolor percibido en los dedos fue mayor que el dolor referido en la muñeca (7,3 vs. 5,1 puntos). Esta diferencia fue clínica y estadísticamente significativa (p < 0,05).
Se analizó la calidad de la reducción de la fractura en 86 casos. En los ocho casos restantes hasta completar los 94 casos consecutivos, no pudo evaluarse la reducción por problemas informáticos que impidieron valorar la radiografía de control o por haber datos clínicos ausentes.
De acuerdo a los criterios radiológicos utilizados, la reducción de la fractura fue satisfactoria en 73 casos de 86 casos (85%). El dolor percibido en la muñeca fue similar en los dos grupos durante la maniobra de reducción (5,1 en reducción satisfactoria frente a 5,8 en reducción insatisfactoria, p = 0,62), también lo fue el dolor percibido en los dedos (7,3 vs. 6,6 puntos, p = 0,36) y también el dolor durante la colocación del yeso (5,2 vs. 4,6 puntos, p = 0,56). El dolor percibido tras terminar el procedimiento, medido tras la colocación del cabestrillo fue menor en los casos en que se obtuvo una reducción satisfactoria, aunque sin alcanzar significación estadística (1,2 vs. 2,2 puntos, p = 0,09).
No se objetivaron complicaciones neurológicas, cutáneas o de otro tipo.
DiscusiónLos datos de este estudio clínico transversal sugieren que el bloqueo del hematoma no es un método anestésico suficientemente efectivo para la reducción cerrada de las fracturas de radio distal. En nuestro grupo de pacientes, esta técnica reduce el dolor percibido en la muñeca solo en 0,9 puntos (15%) y no aborda el dolor percibido en los dedos.
La puntuación media en EVA para dolor de nuestra cohorte fue de seis puntos, lo que coincide con los datos publicados previamente, que oscilan entre tres y 10 puntos14,15.
La edad media de los hombres fue inferior a la de las mujeres, lo que probablemente esté relacionado con la causa de la fractura, que fue principalmente el traumatismo deportivo y los accidentes laborales en los hombres y las caídas desde su propia altura en las mujeres.
La reducción cerrada y la inmovilización con yeso es una opción útil para tratar la mayoría de las fracturas de muñeca, pero el dolor que sufre el paciente durante la reducción cerrada y la colocación del yeso es relevante.
Se han descrito varios métodos de analgesia que pueden clasificarse en: 1) sedoanalgesia intravenosa (utilizando una combinación de opioides y benzodiacepinas); y 2) bloqueos nerviosos que pueden clasificarse a su vez en: a) bloqueos regionales: supraclavicular, axilar, braquial, periférico en el codo, periférico en la muñeca y bloqueo de Bier, y b) bloqueos locales: bloqueo del hematoma y bloqueo del periostio29.
Según algunos trabajos, la sedoanalgesia sigue siendo el método de analgesia más popular en la reducción cerrada de las fracturas de radio distal30. Aunque proporciona un excelente alivio del dolor, puede provocar varios efectos secundarios, como náuseas y vómitos, depresión respiratoria, disforia y alucinaciones. Además, su uso consume recursos y tiempo del servicio de urgencias, ya que los pacientes tienen que estar en observación durante un periodo prolongado antes de que se les pueda dar el alta a casa de forma segura23,30,31.
El bloqueo intravenoso de Bier presenta ventajas respecto a la sedoanalgesia ya que requiere una menor duración de la estancia en el servicio de urgencias32 y las complicaciones, aunque posibles, son infrecuentes33. Como desventaja, precisa de monitorización y vigilancia médica en salas habilitadas para ello durante el procedimiento y tras el mismo.
El bloqueo del hematoma es una técnica clásica ampliamente utilizada que ha demostrado ser segura y no aumentar el riesgo de infección tras un eventual tratamiento quirúrgico16.
En nuestro trabajo, el dolor percibido por el paciente en la muñeca mejoró en 0,9 puntos en la EVA (de 6 a 5,1 puntos) tras el bloqueo del hematoma y el dolor siguió mejorando hasta el final del procedimiento. La diferencia entre el dolor percibido en la muñeca y el referido en los dedos durante la maniobra de reducción fue notable (5,1 vs. 7,3 puntos).
Se utilizaron 10 mL de mepivacaína al 2% para realizar el bloqueo del hematoma como es práctica habitual en nuestro medio. El mejor anestésico local, así como el volumen ideal, es también fuente de controversia en la bibliografía disponible, ya que algunos trabajos sugieren que un mayor volumen se relaciona con un mejor efecto analgésico, mientras que otros trabajos no encuentran diferencias34,35. Este aspecto podría ser objeto de nuevos estudios.
Para lograr la tracción durante la maniobra de reducción, se utilizó una venda de gasa de 10 cm de ancho anudada en la base de los dedos pulgar, índice, medio y anular, ya que es el método más utilizado en nuestro centro. El uso de otros métodos de tracción, como la tracción manual por parte de otro investigador o el uso de dediles chinos como los empleados en la artroscopia de muñeca, podrían ser opciones útiles para reducir el dolor percibido en los dedos.
En nuestro estudio, el dolor referido por las mujeres fue superior al referido por los hombres en todos los momentos en que se evaluó. Hallazgo en consonancia con la bibliografía disponible que sugiere que las mujeres perciben el dolor con mayor intensidad que los hombres36,37.
Este estudio tiene limitaciones. Los sesgos del entrevistador y de la respuesta son un riesgo inherente cuando se interroga por la puntuación del dolor, con el objetivo de limitarlo, se realizó el procedimiento y la medición de la EVA de forma estandarizada. La percepción del dolor es un proceso multifactorial que incluye factores, como los psicológicos, que no se han evaluado en este estudio. Se trata de un estudio transversal y no comparativo, por lo que carece de un grupo de control. Un tamaño muestral mayor podría haber sido útil en el análisis de subgrupos.
En conclusión, según los datos obtenidos en este estudio clínico, el bloqueo del hematoma es un método anestésico solo ligeramente efectivo para reducir el dolor en la muñeca durante la reducción cerrada de las fracturas de radio distal. Esta técnica no alivia el dolor percibido en los dedos. Otros métodos de reducción, otras técnicas anestésicas o la modificación de la técnica de bloqueo del hematoma podrían ser opciones más efectivas para lograr un adecuado manejo del dolor en la reducción cerrada de fracturas de radio distal.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
FinanciaciónEsta investigación ha sido financiada parcialmente por la Fundación del Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas (Beca: XXVIII Edición Becas I+E - 2023).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Este trabajo no habría sido posible sin la aportación de los Dres. Luis Bahillo, Ariadna Santana, Esther Romero, Daniel de Santos, Bárbara González, Raquel Izquierdo, Antonio Ortega-Betancor, Guillermo Bernal, y Patricia Fleitas. Nuestro más sincero agradecimiento.
