La embolización arterial selectiva constituye una herramienta de gran utilidad en el plan terapéutico de las lesiones óseas tumorales o pseudotumorales de difícil acceso y con potencial probabilidad de hemorragia. Actualmente se utiliza la embolización con intención curativa para algunas lesiones como malformaciones arteriovenosas, para manejo paliativo de lesiones tumorales o pseudotumorales de difícil acceso quirúrgico, como tratamiento adyuvante para disminuir el sangrado intraoperatorio en lesiones potencialmente muy sangrantes o para administrar quimioterapia1-3.
En el esqueleto, los tumores y lesiones pseudotumorales que se embolizan con más frecuencia son el quiste óseo aneurismático (QOA), el tumor de células gigantes, las metástasis muy vascularizadas como las de hipernefroma y las malformaciones arteriovenosas como el hemangioma.
Las localizaciones en las que preferentemente se indica una embolización son el anillo pélvico y la columna vertebral, porque con frecuencia ofrecen una mayor dificultad de acceso quirúrgico o de manejo de hemorragias intraoperatorias. Por otra parte, el que la embolización sea factible depende de la anatomía de los pedículos arteriales y de la proximidad de arterias nutricias de órganos vitales2,3.
Las complicaciones asociadas pueden ser menores (16,3%) como el síndrome postembolización que se caracteriza por dolor, fiebre y elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG), generalmente por necrosis del área embolizada o complicaciones mayores (6,6%), como sepsis, necrosis de órganos vitales como el riñón, intestino o lesión isquémica de la médula espinal. La mortalidad publicada oscila entre el 2% y el 3,8%, esta última cifra en pacientes tumorales4.
El objetivo de este estudio es valorar las posibilidades de este procedimiento en el sacro y su repercusión en la evolución del paciente y de la intervención en los casos en que esta última fue el objetivo.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó una revisión retrospectiva de pacientes con lesiones tumorales benignas y malignas de sacro que fueron embolizados entre los años 1986 y 2004, con objetivo curativo o de prevención preoperatoria de sangrado potencial. En todos los pacientes se realizó una punción femoral e introducción de catéteres de calibres 4 a 6 French mediante técnica de Seldinger. Se efectuó una angiografía no selectiva con el objetivo de identificar los pedículos vasculares de la lesión y los de órganos vitales cercanos. Una vez canulada la arteria nutricia del tumor se embolizó con Spongostan® o Ivalón® dependiendo del calibre del vaso; posteriormente se repitió la angiografía no selectiva para valorar la eficacia de la embolización y la eventual presencia de complicaciones como la disección vascular o la embolización a distancia. Los pacientes que se sometieron a cirugía lo hicieron dentro de las 24 horas siguientes a la embolización.
Los datos de edad, sexo, tipo de lesión tumoral, procedimiento de embolización, procedimiento quirúrgico, evolución y seguimiento de los pacientes se describen en la tabla 1.
RESULTADOS
El seguimiento promedio de los pacientes fue de 6 años y 5 meses, con un rango de 3 a 17 años. Dos de los siete pacientes embolizados con intención de prevenir el sangrado intraoperatorio (30%) no pudieron ser intervenidos con éxito. De éstos, el paciente número 2, portador de un tumor de células gigantes (fig. 1), presentó una hemorragia incoercible durante el acto quirúrgico que obligó a abortar la intervención; el paciente fue tratado posteriormente con radioterapia y seis años después no presentaba recurrencia de la lesión. Por otra parte, el paciente número 7, portador de una metástasis de carcinoma tiroideo, presentó, tras la embolización, una remisión de la sintomatología dolorosa, por lo que se pospuso la cirugía. Posteriormente, dado el avance de su enfermedad de base, las recurrencias de dolor sacro fueron tratadas con éxito con nuevas embolizaciones, haciendo un total de 15 hasta el fin de esta revisión.
Figura 1. Paciente n.o 2. Tumor de células gigantes de sacro. (A) Radiografía anteroposterior preoperatoria. (B y C) Tomografía axial computarizada (TAC) (cortes axiales) postoperatorios recientes. (D) TAC (cortes axiales) tras un seguimiento de 6 años.
El paciente número 8, embolizado con intención curativa, era portador de un QOA muy voluminoso para ser tratado quirúrgicamente (fig. 2), requirió dos embolizaciones para obtener una desvascularización completa de la lesión. A los tres años no había presentado recurrencias del pseudotumor ni de los síntomas.
Figura 2. Paciente n.o 8. Quiste óseo aneurismático de sacro. (A) Radiografía anteroposterior preoperatoria. (B) TAC (corte axial preoperatorio). (C) Arteriografía preembolización arterial. (D) Radiografía a los dos años de seguimiento. (E) Tomografía axial computarizada (TAC) (corte axial a los tres años de seguimiento).
Con relación a las complicaciones de la embolización, el paciente número 5, portador de un tumor de células gigantes, presentó tras la embolización un cuadro de dolor sacro intenso que obligó al uso de analgésicos opioides la noche previa a la cirugía. Por otra parte, el paciente número 3 portador de un schwanoma presentaba, con anterioridad a la embolización, vejiga neurogénica; esta secuela se mantuvo después de la intervención (fig. 3).
Figura 3. Paciente n.o 3. Schwanoma lumbosacro. (A) Radiografía anteroposterior preoperatoria. (B) Resonancia magnética (corte coronal T1 preoperatoria). (C) Resonancia magnética (corte sagital T1 preoperatoria). (D) Resonancia magnética (corte sagital T2 preoperatoria). (E y F) Radiografías anteroposterior y lateral postoperatorias (seguimiento a 5 años).
Los tres pacientes afectos de tumor de células gigantes y el paciente portador de un condrosarcoma recibieron radioterapia adyuvante postoperatoria.
DISCUSIÓN
Aunque el tratamiento de los QOA ha sido históricamente la resección y el curetaje más relleno con injerto, coincidimos con la literatura en que la embolización arterial selectiva es un método alternativo recomendable para el tratamiento definitivo de estas lesiones pseudotumorales, sobre todo cuando su localización y tamaño dificultan su acceso quirúrgico5-9.
Olerud10 en 1993 publica una reducción del 66% del sangrado intraoperatorio en pacientes sometidos a resección por vía posterior de metástasis de carcinoma renal embolizados previamente en comparación con pacientes no embolizados. Nosotros no hemos podido cuantificar en qué medida disminuyó el sangrado intraoperatorio, pues no contamos con un grupo de control. Pero, considerando que sólo tuvimos una complicación hemorrágica que obligó a suspender la intervención, y sólo una complicación menor caracterizada por dolor postembolización, podemos afirmar que la embolización es un procedimiento recomendable como medida adyuvante a la cirugía de los tumores y lesiones pseudotumorales de sacro.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Correspondencia:
A. Silva González.
Servicio de Ortopedia y Traumatología.
Clínica Universitaria de Navarra.
Avda. Pío XII, 36.
31008 Pamplona.
Correo electrónico: asilgo@yahoo.com
Recibido: agosto de 2004.
Aceptado: marzo de 2005.
