Las técnicas quirúrgicas de Bankart y Boytchev son dos técnicas abiertas descritas en el tratamiento de la luxación recidivante anterior de hombro. La técnica de Bankart ha sido universalmente utilizada, dando unos resultados satisfactorios en el 93%-97% de casos1-7. La tasa de reluxaciones comunicada ha sido muy baja (2%-3%)1,4-8. Rowe et al9 observaron que el 69% alcanzaba una movilidad postoperatoria normal, mientras que Hovelius et al8 hallaron una limitación media de la rotación externa de 16o. Rosenberg et al10 revisaron 33 pacientes intervenidos mediante la técnica de Bankart 15 años tras la intervención; existían cambios artrósicos en la articulación glenohumeral en más de la mitad de los casos, aunque en la mayoría de ellos eran leves. Existía una relación significativa entre la restricción de la rotación externa y el desarrollo posterior de artrosis glenohumeral.
Un inconveniente de la reconstrucción de Bankart es su dificultad técnica. La aparición de suturas ancladas ha facilitado la reparación capsular anterior1,2,11-14, pues son técnicamente más fáciles de colocar que la técnica tradicional, en la que se realizan orificios transóseos en el reborde glenoideo, y proporcionan un anclaje muy sólido.
La técnica de Boytchev consiste en osteotomizar la coracoides con sus inserciones musculares y reinsertarla en su origen, pero por debajo del tendón del subescapular, proporcionando así un estabilizador dinámico para la zona anterior de la articulación que mantiene la cabeza humeral en su sitio al reforzar la función del músculo subescapular. Esta técnica ha dado unos resultados satisfactorios en un 56%-100% de los casos, con una tasa de reluxaciones comprendida entre el 0% y el 44% según las series9,15-20.
Las técnicas de Bankart y Boytchev han sido utilizadas en los Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet y el San Jorge de Zaragoza y Huesca respectivamente, y el objetivo de este trabajo es comparar los resultados de ambas.
MATERIAL Y MÉTODO
Desde 1993 hasta el 2000 se intervinieron en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet 41 pacientes con luxación recidivante anterior de hombro mediante la técnica de Bankart (grupo A). Fueron 30 varones y 11 mujeres, con una edad media de 25,6 ± 7,92 años (mínimo: 17, y máximo: 47). La técnica quirúrgica se realizó a través de un abordaje deltopectoral. El tendón del subescapular fue seccionado transversalmente y referenciado con puntos para evitar su retracción durante la intervención. La cápsula fue abierta transversalmente a 5 mm del reborde glenoideo. En pacientes con despegamiento o avulsión del rodete se realizó una reconstrucción tipo Bankart, con suturas ancladas. En los pacientes en los que el rodete era normal y solamente se observaba una laxitud capsular se realizó una plicatura capsular y no se han incluido en este estudio.
El reborde glenoideo anterior se curetó hasta lograr una superficie sangrante. Se realizaron tres orificios, uno lo más inferior posible, otro en posición media, y otro superior, procurando que éstos tuvieran una inclinación de 30o respecto a la superficie articular glenoidea. Se utilizaron tres anclajes, tipo Mitek® en 35 casos, y tipo Ogden® en 6. Estos dispositivos llevan anclada una sutura trenzada irreabsorbible del número 1. Una vez introducidos los anclajes se reinsertó la cápsula al reborde glenoideo con las suturas procedentes de éstos. Los extremos tendinosos del músculo subescapular fueron suturados sin plicatura o acortamiento del mismo.
En el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de Huesca se intervinieron entre 1991 y 1999 34 pacientes con luxación recidivante anterior de hombro mediante la técnica de Boytchev (grupo B). Fueron 21 varones y 13 mujeres, con una edad media de 26,8 ± 8,13 años (mínimo: 18, y máximo: 41). Se realizó un abordaje deltopectoral, localizando la apófisis coracoides. Con una broca de 2,5 mm se perforó la coracoides de delante hacia atrás siguiendo su eje longitudinal. Se terrajó para preparar el agujero del tornillo que posteriormente fijara la osteotomía. Se practicó una osteotomía en la apófisis coracoides a 1 cm de su extremo para desinsertar los músculos coracobraquial y coracobíceps, liberándolos con precaución para no dañar el nervio musculocutáneo. Se disecó el músculo subescapular y se pasó la apófisis coracoides con las inserciones musculares por debajo de él (fig.1). Una vez pasada se reubicó la apófisis coracoides en su sitio, fijándola con un tornillo de pequeños fragmentos con arandela (fig. 2).
Figura 1. Imagen que muestra cómo la apófisis coracoides con sus inserciones musculares (hilos negros) es pasada por debajo del músculo subescapular (cinta blanca) en la técnica de Boytchev.
Figura 2. Imagen que muestra cómo la apófisis coracoides es fijada con un tornillo en la técnica de Boytchev.
Postoperatoriamente, tanto en el grupo A como en el B, el hombro se inmovilizó con un cabestrillo en rotación interna durante tres semanas. Posteriormente se inició la rehabilitación con ejercicios pendulares, de flexión y de rotación interna. Los ejercicios de rotación externa se iniciaron a las 6 semanas. Los deportes se iniciaron a los 4 meses, permitiéndose los deportes de contacto y competición a partir de los 6 meses. El seguimiento medio en el grupo A fue de 34 meses (mínimo: 24 meses, y máximo: 54), y en el grupo B de 36 meses (mínimo: 24, y máximo: 56). Los resultados se evaluaron según la escala de Rowe et al4, que valora la estabilidad, la movilidad y la función. Esta escala clasifica los resultados en excelentes (90-100 puntos), buenos (70-89), regulares (50-69) y malos (menos de 50). Se compararon de forma retrospectiva la estabilidad, la movilidad, la función y los resultados de ambos grupos. Se utilizaron pruebas paramétricas, en particular la «t» de Student, la prueba de Chi cuadrado y la de Fisher, considerándose estadísticamente significativo cuando la p < 0,05.
RESULTADOS
1. Estabilidad (tabla 1). Hubo un número significativamente mayor de pacientes con estabilidad normal en el grupo A (92,7% de pacientes del grupo A frente al 73,5% de pacientes del grupo B), y un número significativamente mayor de pacientes en el grupo B con aprensión cuando se realizó una rotación externa forzada en 90o de abducción (4,9% de pacientes del grupo A frente al 23,5% de pacientes del grupo B).
2. Función (tabla 2). Hubo un número significativamente mayor de pacientes sin limitaciones en el grupo A (95% de pacientes del grupo A frente al 67,6% de pacientes del grupo B), y un número significativamente mayor de pacientes con una limitación leve en el grupo B (2,4% de pacientes del grupo A frente al 29,4% de pacientes del grupo B).
3. Movilidad (tabla 3). La flexión y la rotación interna postoperatorias en el último examen del seguimiento fueron normales en la mayoría de pacientes del grupo A y en todos los del B, no existiendo diferencias significativas. Hubo más pacientes con una limitación de la rotación externa en el grupo A, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (31 pacientes del grupo A frente a 7 pacientes del grupo B). La limitación media de la rotación externa fue significativamente mayor en el grupo A (6,46o en el grupo A frente a 1,9o en el grupo B).
4. El resultado global según la escala de Rowe (tabla 4) fue mejor en el grupo A, ya que existía un mayor número de pacientes con resultado excelente, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
5. Complicaciones. No se observaron complicaciones intraoperatorias importantes, no hubo infecciones ni complicaciones vasculonerviosas. Hubo dos recurrencias de la luxación, una en cada grupo, siendo el hombro estable en el resto de los pacientes. En el grupo B hubo dos casos de aflojamiento del tornillo, aunque la osteotomía ya había consolidado (fig. 3).
Figura 3. Radiografía que muestra el aflojamiento del tornillo coracoideo utilizado en la técnica de Boytchev.
DISCUSIÓN
La técnica de Bankart ha sido universalmente utilizada con buenos resultados en el tratamiento de la luxación anterior recidivante de hombro4,5. Un problema de la técnica de Bankart era la dificultad de realizar correctamente los orificios transóseos en el reborde anterior glenoideo. Este problema se ha solucionado con las nuevas suturas ancladas que proporcionan una reinserción muy estable de la cápsula1,2,11-14.
Otro problema ha sido la limitación de la rotación externa que produce esta técnica, que a largo plazo puede producir cambios artrósicos en la articulación glenohumeral. Rosenberg et al10 estudiaron los resultados a largo plazo de la técnica de Bankart en 33 hombros con un seguimiento medio de 15 años. La limitación media de la rotación externa fue de 18o con el brazo en adducción, y de 15o con el brazo en abducción de 90o. Hubo cambios degenerativos leves en 14 casos, moderados en tres y severos en uno. Existió una relación estadísticamente significativa entre la artrosis glenohumeral desarrollada y la limitación de la rotación externa con el brazo en abducción de 90o. Monllau et al3 en la valoración isocinética de 74 pacientes intervenidos mediante la técnica de Bankart no hallaron alteraciones significativas en la potencia del manguito rotador, ni cambios artrósicos en la articulación glenohumeral tras un seguimiento medio de 7 años, por lo que concluyeron que esta técnica no altera la funcionalidad del hombro.
La técnica de Boytchev ha dado en general resultados peores que la de Bankart, presentando un índice de recidiva que ha oscilado entre el 0% y el 44% según las series9,15-20. En nuestro trabajo el índice de recidiva ha sido semejante, pero la estabilidad y la función logradas por la técnica de Bankart han sido superiores a la de Boytchev.
Una supuesta ventaja de la técnica de Boytchev es su menor dificultad técnica que la de Bankart. Esto se ha paliado en gran medida con la aparición de las suturas ancladas que facilitan la realización de esta última.
La técnica de Boytchev proporciona un tope dinámico anteroinferior, pero no repara la lesión primaria que produce la inestabilidad de hombro. Esto sí se realiza en la técnica de Bankart, por lo que creemos que la reparación es más anatómica y fisiológica.
La movilidad obtenida tras la técnica de Bankart se ha objetivado normal en el 25%-90% de los pacientes según las series. Martínez Martín et al7 observaron una limitación de la rotación externa en el 75% de los pacientes, aunque sólo en el 5% de pacientes era mayor de 10o, siendo lo más frecuente una limitación entre 5o y 10o. Monllau García et al3 observaron una limitación de la rotación externa en el 15% de los pacientes, y Lizaur Utrilla et al6 en el 10% de casos.
Con la técnica de Boytchev también se han referido limitaciones de la movilidad. Moya Aparicio et al15 observaron una limitación de la rotación externa y de la abducción en el 24% de pacientes, que en ningún caso era mayor de 20o de rotación externa ni de 30o de abducción. Queipo de Llano Temboury et al15 hallaron una limitación ligera de la rotación externa en el 12% de los casos, de la abducción en el 7,5%, de la flexión en el 7,5% y de la rotación interna en el 17%. Ha'Eri20 halló una limitación de la rotación externa menor de 15o en el 30% de sus pacientes, y Zamora-Navas et al9 en el 18% de sus casos.
En nuestro trabajo la limitación de la rotación externa ha sido significativamente mayor con la técnica de Bankart, aunque raramente ha sido mayor de 10o. Con ambas técnicas la rotación interna y la flexión rara vez se han visto afectadas.
Otras complicaciones observadas con la técnica de Boytchev han sido la pseudoartrosis de la coracoides15, el aflojamiento del tornillo15, la paresia transitoria del nervio musculocutáneo16,20 y el dolor en la zona del tornillo que precisó su retirada20. En la serie presentada en este artículo sólo se han observado dos casos de aflojamiento del tornillo.
Aunque pensamos que los dos grupos de pacientes son comparables, al ser intervenidos en centros distintos podría existir un cierto sesgo en los resultados, aunque el protocolo de rehabilitación postoperatoria seguido fue similar en ambos grupos, por lo que consideramos que este sesgo es pequeño.
El seguimiento de este trabajo no es suficiente para que se evidencien cambios degenerativos en la articulación glenohumeral, ya que éstos aparecen a muy largo plazo10. La limitación de la rotación externa observada en el grupo A podría disminuirse acortando el tiempo de inmovilización y comenzando antes la rehabilitación de la rotación externa, ya que el anclaje de las suturas es suficientemente estable como para permitir agilizar el proceso de rehabilitación.
En conclusión, la técnica de Bankart proporciona una estabilidad y una función más satisfactorias que la de Boytchev, aunque produce una mayor limitación de la rotación externa. El número de pacientes con un resultado excelente según la escala de Rowe fue mayor en el grupo intervenido mediante la técnica de Bankart, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
