La fractura de la apófisis coracoides asociada a una luxación acromioclavicular (LAC) es una asociación poco frecuente en la patología traumática del hombro, más aún cuando además se asocia a una ruptura de los ligamentos coracoclaviculares (LCC). Esta triple lesión tiene distinta fisiopatología en el adolescente y en el adulto. Radiológicamente puede pasar fácilmente desapercibida, por lo que ante su sospecha clínica se recomiendan proyecciones especiales. Su diagnóstico y el de las posibles lesiones asociadas ha de ser lo más preciso posible por cuanto se trata de una lesión de posible tratamiento quirúrgico. Se presenta un caso de un varón de 28 años de edad con esta triple lesión tratada quirúrgicamente con un excelente resultado.
CASO CLINICO
Se trata de un varón de 28 años de edad, carpintero de profesión, que acudió al servicio de urgencias tras sufrir accidente de tráfico con resultado de traumatismo directo en hombro derecho. El paciente refiere dolor a la palpación y a la movilidad, tanto activa como pasiva, del hombro afecto. Se aprecia una prominencia en el extremo distal de la clavícula y una erosión en la cara anterior del hombro. El examen neurovascular inicial es normal.
La radiografía anteroposterior del hombro reveló una LAC tipo 5 de Rockwood y Matsen1, una fractura desplazada de la base de la apófisis coracoides y un aumento patológico de la distancia coracoclavicular (fig. 1).
Figura 1. Radiografía anteroposterior de hombro que muestra la fractura desplazada de la apófisis coracoides y la luxación acromioclavicular con aumento patológico de la distancia coracoclavicular.
Intervenido quirúrgicamente de urgencia, mediante un abordaje deltopectoral clásico, se constató una rotura completa de los LCC y una fractura de la base de la coracoides con desplazamiento anterior de la misma. Se redujo la LAC con dos agujas de Kirschner mediante técnica de Phemister, y la apófisis coracoides con un tornillo de cortical de 40 mm de rosca distal y los LCC se repararon con una sutura irreabsorbible (fig. 2).
Figura 2. La misma radiografía en el postoperatorio inmediato. La fractura se ha reducido y fijado con un tornillo de rosca distal a compresión y la luxación acromioclavicular con dos agujas de Kirschner.
El postoperatorio transcurrió sin incidencias. El hombro se inmovilizó con un cabestrillo durante 4 semanas, permitiéndose ejercicios pendulares desde el primer día. Transcurrido este período se retiraron las agujas y se inicio programa de rehabilitación activa.
A los 4 meses del accidente el paciente fue dado de alta para reincorporarse a su trabajo. La radiografía practicada en ese momento muestra la correcta reducción de la articulación acromioclavicular y la consolidación de la fractura de la coracoides (fig. 3).
Figura 3. Cuatro meses después. Se han retirado las agujas, la coracoides ha consolidado y la articulación acromioclavicular permanece reducida.
Cinco años después el paciente tiene una movilidad completa e indolora del hombro y sigue trabajando como carpintero. La radiografía de control practicada sigue mostrando reducción del espacio acromioclavicular, ausencia de signos de osteólisis del tornillo y una calcificación en el espacio coracoclavicular.
DISCUSION
Corresponde a Desault en 1798 la primera descripción de la fractura de la coracoides. Es poco frecuente y la mayoría de ellas están asociadas a traumatismos directos sobre el hombro, soliendo aparecer en la segunda y tercera décadas de la vida2,3.
Fisiopatológicamente esta fractura es distinta en el adulto y en el adolescente4. En el primero, una súbita y enérgica contracción del tendón conjunto justificaría la fractura de la coracoides, mientras que en el adolescente es la tracción de los LCC la responsable de la avulsión de la epífisis coracoidea, al ser éstos más fuertes que la placa fisaria.
Con una radiografía anteroposterior convencional de hombro puede pasar desapercibida con facilidad, por lo que ante la sospecha de esta lesión se recomienda realizar proyecciones adicionales craneocaudales a 25°, 30° o 45°, axilares y oblicuas, siendo a veces necesario una tomografía axial computarizada para su confirmación5.
Esta fractura puede presentarse aislada, generalmente sin desplazar o poco desplazada. En esta situación parece haber consenso a la hora de indicar tratamiento ortopédico con excelentes resultados en las series consultadas6-8.
En otras ocasiones asocia otras lesiones como una fractura de clavícula o una luxación anterior de hombro. En este caso puede ser la cabeza humeral la que en su desplazamiento anterior actúe a modo de ariete sobre la coracoides fracturándola. En otras ocasiones se ha asociado a fracturas de la glenoides9, del acromion o del troquíter7.
Es en presencia de disociaciones escapuloclaviculares graves, como en este caso o en aquellos en que se prevea la aparición de un síndrome subacromial o una inestabilidad glenohumeral, cuando la mayoría de los autores consultados recomiendan tratamiento quirúrgico2,4,5,8-10.
No obstante, Martín-Herrero et al11 han obtenido buenos resultados con tratamiento ortopédico en una serie de 7 casos de fractura de apófisis coracoides asociada a la mayoría de las lesiones previamente descritas, recomendando tratamiento conservador en las fracturas asociadas a LAC.
Dado el favorable resultado de este caso los autores recomiendan la estabilización quirúrgica de esta triple lesión en jóvenes.
