Una paresia del nervio radial puede ocurrir secundaria a una manipulación. Un error diagnóstico de interposición de partes blandas puede ocasionar una manipulación repetida con el consiguiente riesgo de lesión del nervio radial. Presentamos un caso de un niño con un fractura diafisaria de húmero con interposición de partes blandas y paresia radial secundaria con buen resultado tras reducción abierta y fijación percutánea. Revisamos el adecuado manejo en estos casos.
Radial nerve palsy after humeral shaft fractures can be secondary to manipulation. Incorrect diagnosis of soft tissue entrapment can lead to repetitive manipulation, putting the radial nerve at risk. We present a case of humeral shaft fracture with soft tissue entrapment and secondary nerve palsy that was successfully managed with open reduction and percutaneous fixation. We discuss the correct management in these cases.
Cuando nos encontramos con una fractura que no se reduce de diáfisis humeral y una paresia radial, se debe diferenciar entre fractura inestable o fractura irreductible, por interposición del nervio o por interposición muscular. Una cuidadosa exploración física e interpretación radiológica son esenciales para un diagnóstico correcto. La paresia radial asociada a fractura diafisaria de húmero es una complicación poco frecuente en los niños. Si esta ocurre, la recuperación es excelente en la mayoría de los casos, con una recuperación entre el 78 y 100% sin cirugía. Por lo tanto, la actitud debe ser expectante y conservadora. En paresias secundarias del nervio radial, que ocurren tras manipulación o reducción, la recuperación se produce entre un 80 y 100% sin tampoco precisar tratamiento quirúrgico. Si la paresia se presenta tras un tiempo, probablemente se deba a la formación de callo óseo en el período de curación4. Presentamos el caso de un paciente con una paresia radial tras una fractura de diáfisis humeral con interposición muscular con reducción abierta y fijación percutánea con agujas de Kirschner.
Caso clínicoUna niña de 6 años acude a nuestro servicio de Urgencias 3 días después de sufrir un accidente de tráfico de alta energía. Evaluada en otro centro, fue diagnosticada de fractura diafisaria de húmero derecho. Se intentó reducción cerrada sin éxito, no existiendo déficit neurológico previo y se diagnóstico de fractura inestable.
La paciente presentaba una deformidad en brazo derecho, con equimosis en cara posterior, con una clara retracción o arruga cutánea a nivel de la fractura1 (fig. 1). No crepitaba a la exploración. El examen vascular era normal, existiendo una paresia completa del nervio radial.
En la radiografía se observa una fractura diafisaria transversa con un tercer fragmento desplazado (fig. 2). El fragmento distal se encuentra subcutáneo atravesando el plano muscular inmediatamente bajo la piel.
Esta imagen radiológica junto con la retracción cutánea y la falta de crepitación con el movimiento, nos debe hacer sospechar la existencia de una interposición de tejidos. Se decidió confirmar bajo escopia directa, y no realizar reducción cerrada, ya que por la interposición muscular, con la manipulación, aún pudiendo conseguirse la reducción, se podría agravar el daño neurológico. Realizamos entonces, una reducción abierta y fijación con exploración del nervio radial.
Técnica quirúrgicaBajo anestesia general, el paciente se coloca en decúbito prono con un soporte radiotransparente en el brazo derecho, se le coloca protección radiológica y se administra IV profilaxis antibiótica. La interposición en la fractura se confirma con radioscopia continua.
Se realiza una incisión longitudinal posterior en al brazo, a nivel de la fractura. Se abre la fascia, e inmediatamente se identifica el fragmento distal protruyendo a través del tríceps (fig. 3). El nervio radial se exploró sin signos de laceración, transección o elongación (fig. 4). Se desperiostizó el foco de fractura y se redujo la fractura en todos los planos con control visual del nervio radial.
Se realizó una fijación percutánea retrógrada con ag. de k. asociada a una pequeña incisión medial para control del nervio cubital a nivel del codo. Las agujas premoldeadas en su extremo de 1,8mm se avanzaron desde medial y lateral a través del canal medular hasta la zona próxima a la fisis proximal. Se obtuvo un montaje divergente para conseguir una estabilidad rotacional de la fractura (fig. 5). Se colocó una férula en U durante tres semanas en el postoperatorio
A las dos semanas de seguimiento había recuperado completamente la función del nervio radial. Las agujas se retiraron a las 6 semanas, no presentaba dolor, ni movilidad a nivel del foco de fractura. Presentaba una movilidad completa de hombro y codo y las radiografías mostraban correcta unión de la fractura (fig. 6).
Discusión
Las fracturas de húmero diafisarias suponen un 3% de las fracturas en pacientes menores de 16 años, generalmente tras un trauma menor. Las fracturas producidas por alta energía asocian conminución2. La complicación neurológica más frecuente es la paresia radial, que supone entre un 2 y un 17%3-5, estudios recientes documentan esta asociación en un 9%6. Y actualmente se pone en duda5-7 la mayor asociación de paresia radial con cierto tipo de fractura de húmero distal8.
El nervio radial es particularmente vulnerable en los traumatismos de alta energía, por su estrecha relación con el húmero rodeado por la cabeza lateral del tríceps a nivel de la diáfisis y su vascularización a este nivel fácilmente comprometida contribuye también como factor de riesgo para su lesión9.
La paresia primaria ocurre en el momento de la lesión y se descubre con la exploración del paciente. Aproximadamente del 10 al 20% de las paresias se desarrollan en el curso del tratamiento, sobre todo tras la reducción cerrada, y se denominan paresias secundarias. Estas paresias secundarias se producen más frecuentemente en las fracturas en tercio medio y distal de húmero dafisarias3. Si el músculo braquioradialis o extensor carpi radialis longus no son funcionales en el momento del traumatismo, localizan el daño neurológico a nivel de la diáfisis del húmero.
El nervio periférico de puede dañar de diferentes formas, desde una simple compresión, a una completa sección, laceración o elongación hasta una lesión por tracción del plexo braquial (incluyendo avulsión de las raíces nerviosas a nivel medular)10. La paresia radial puede ser parcial o completa, el déficit motor completo ocurre en el 50% de los casos5.
Cuando la paresia radial se produce tras la manipulación de la fractura (paresia secundaria), muchos cirujanos abogan por la exploración directa del nervio debido a la sospecha de interposición del nervio en la fractura9. Sin embargo, en la revisión de Shao3 no hubo diferencias entre la recuperación de las paresias primarias ni secundarias sin cirugía, con un resultado del 88,6 y 93,1% respectivamente. Aunque no existen estudios prospectivos, randomizados, que comparen observación con tratamiento quirúrgico precoz de la paresia radial tras fractura diafisaria de húmero.
El EMG podría distinguir entre neuroapraxia y axonotmesis entre los 9 y 11 días tras la lesión, cuando una completa degeneración walleriana ha ocurrido y los potenciales de acción musculares y sensitivos muestran cambios10-12. Sin embargo, la sensibilidad aumenta entre los 21 y 30 días después de la lesión (dependiendo de la longitud del muñón distal del nervio). En manos expertas, la ECO puede detectar una interposición, o transección nerviosa pudiendo ayudar a la elección del tratamiento13,14.
ECO, CT y RM pueden ser de ayuda en ciertos casos (lesión plexo braquial), pero su realización no debería retrasar una exploración nerviosa quirúrgica indicada urgente15.
En nuestro caso, el paciente presenta una fractura diafisaria con interposición y paresia radial secundaria, realizándose reducción abierta y exploración del nervio radial.
Si se sospecha este tipo de fractura, los intentos de reducción se deberían hacer bajo control de radioscopia directa, para no tener la falsa sensación de fractura inestable siendo una fractura irreducible. Realizar una reducción abierta para no provocar una paresia secundaria o agravar más la lesión neurológica presente con la manipulación de la fractura, podría estar indicado.
Por lo tanto, en caso de diagnosticar una fractura diafisaria de húmero con retracción cutánea a nivel del foco1, sin crepitación, debemos considerar la posibilidad de interposición. En ese caso confirmado con intensificador de imagen, no recomendamos realizar intentos de reducción cerrada y se debe valorar deducción abierta, con exploración del nervio radial, si existe paresia previa asociada. Por tanto, ante la posibilidad de lesión neurológica se debe estar preparado para asumir una cirugía de reparación de nervio periférico.
En nuestro caso el tratamiento quirúrgico de fractura de húmero con interposición de partes blandas asociada a paresia radial con reducción abierta y síntesis con agujas fue efectivo.
Se precisa realizar estudios adecuados, para dilucidar el correcto manejo de este tipo de lesiones.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia V.
