La fractura-luxación central acetabular asociada con fractura ipsilateral de la cabeza femoral y posterior migración intrapélvica de ésta es un fenómeno extraordinario, estando descritos pocos casos en la literatura. Moore fue el primero en describirla en 1851. Stewart y Milford clasificaron las luxaciones centrales acetabulares en 1954, y definieron la luxación central tipo IV como una luxación con fractura asociada de la cabeza o del cuello femoral, aportando un solo caso de este tipo de una extensa serie1.
Meinhard et al publican un caso de similares características al nuestro en 1987, pero lo resuelven de otra forma, como veremos más adelante2. Mestdagh et al publican otro caso parecido en 19915.
Se trata de una gravísima lesión articular que se suele asociar a fracturas complejas de anillo pélvico, tanto de la cúpula como de las columnas anterior y posterior3.
Al existir una grave lesión articular, tanto en el cotilo como en la cabeza, consideramos que el tratamiento recomendado es la reconstrucción del transfondo acetabular unido a una artroplastia total de cadera. Otros autores opinan de la misma forma3,5.
CASO CLÍNICO
Presentamos un paciente varón de 56 años de edad que sufre síncope de origen cardiogénico acompañado de pérdida de conocimiento, cayendo al suelo. Al ingreso el paciente se mantiene consciente, estable hemodinámicamente y orientado. Refiere dolor abdominal y en cadera derecha presentando acortamiento y deformidad en rotación externa del miembro inferior derecho sin presentar déficit neurológico ni vascular. La exploración abdominal y genitourinaria es normal. El resto de la exploración es normal.
En la radiografía anteroposterior (Rx AP) (fig. 1) se puede apreciar la fractura basicervical de fémur y la migración intrapélvica de la cabeza femoral. La imagen de la tomografía computarizada (TC) (fig. 2) nos muestra la fractura-luxación central de cotilo y donde queda alojada la cabeza del fémur. Se puede observar cómo desplaza las vísceras intrapélvicas de su línea media.
Figura 1. Radiografía anteroposterior donde se aprecia la fractura basicervical de fémur y la luxación central acetabular.
Figura 2. Imagen de tomografía computarizada donde se aprecia la fractura-luxación central acetabular y donde queda alojada la cabeza del fémur.
Tras 4 días de observación del paciente, habiendo descartado una lesión visceral intrapélvica y cualquier otra complicación cardiológica, se planificó la cirugía.
Bajo anestesia general, a través de una vía de abordaje lateral de Hardinger, se extrajo en primer lugar la cabeza del fémur de su localización intrapélvica, comprobándose una gran destrucción de la superficie articular. Se talló una rodaja de hueso del diámetro mayor de la cabeza femoral para reconstruir el fondo del cotilo. El resto de la cabeza se trituró para utilizarla como injerto compactado junto a la «galleta» ósea, logrando una buena cobertura ósea y estructural. En segundo lugar se colocó un cotilo de revisión tipo «Bat-Cup» de 56 mm de diámetro con una pestaña en T y dos tornillos en el techo del cotilo y otra pestaña en gancho en la pared posterior completando la reconstrucción acetabular y logrando una excelente fijación primaria. Los restos de cabeza femoral se utilizaron como injerto triturado e impactado en el lecho de la cúpula acetabular. Se utilizó un polietileno de bajo perfil y un vástago «Basic» número 14 con cuello largo no cementado press-fit. La fractura de trocánter mayor se estabilizó con cables de Dall-Milles.
La intervención duró dos horas y 45 minutos precisando la infusión de tres bolsas de concentrados de hematíes intraoperatorios.
En el postoperatorio inmediato precisó otras dos bolsas. A los 9 días se sentó en el sillón y a los 12 días fue dado de alta hospitalaria iniciando carga parcial con dos bastones.
En el control de Rx AP al año (fig. 3) se puede apreciar cómo el injerto se ha integrado perfectamente y el buen aspecto que presenta el implante. El resultado funcional ha sido excelente, sin haber presentado el paciente ningún tipo de complicación tras el seguimiento de 4 años.
Figura 3. Control radiológico anteroposterior al año, donde se aprecia el buen aspecto del implante y la integración del injerto
DISCUSIÓN
La reconstrucción del transfondo acetabular con hueso autólogo o aloinjerto de un banco de huesos, junto con la sustitución protésica, es el tratamiento de elección de esta complicación rara de las luxaciones centrales acetabulares. Hay que tener en cuenta que si la superficie articular del cotilo está destruida la superficie articular de la cabeza femoral también suele estarlo, como consecuencia del fuerte impacto. Consideramos que lo ideal es realizar la cirugía reconstructiva en un solo tiempo quirúrgico. Por lo tanto, se debe disponer de hueso de banco por si fuera necesario. También se debe planificar meticulosamente la reconstrucción protésica del acetábulo contando con el material necesario. No somos partidarios de realizar la reconstrucción en dos tiempos, como hacen otros autores1.
Meinhard et al2, en un caso de similares características, realizaron osteosíntesis de la cabeza con 4 tornillos tipo «Kadar» más injerto vascularizado para prevenir la necrosis. A los dos años no existía necrosis, pero sí una coxartrosis postraumática importante y clínicamente manifiesta. La destrucción importante del cartílago articular, tanto en la cabeza como en el cotilo, unido a las cargas que tiene que soportar esta articulación, explican la evolución galopante hacia la artrosis en la mayoría de estas fracturas.
Mestdagh et al5 tratan un caso de similares características con artroplastia total de cadera tras 3 meses de tracción transesquelética y tras consolidación de la fractura acetabular. En nuestra opinión, la artroplastia total de entrada reporta más beneficios al paciente y evita complicaciones, siempre y cuando no esté contraindicada técnicamente por asociación de otras fracturas (pelvis y sacro).
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Correspondencia:
M. Hidalgo Pérez.
C/ Mártires, 2.
06440 Malpartida de la Serena. Badajoz.
Correo electrónico:
Recibido: julio 2004.
Aceptado: octubre 2004.
