Las fracturas de las espinas tibiales anteriores son lesiones relativamente infrecuentes y con un mecanismo poco claro1, por lo que la mayoría de los estudios publicados presentan series pequeñas, afectando principalmente a adolescentes2.
Pueden asociarse a secuelas relevantes, como inestabilidad residual de rodilla y déficit funcional, sobre todo para la práctica deportiva3-5, con relativo consenso respecto al tratamiento de las fracturas desplazadas, preconizando la mayoría de autores el tratamiento quirúrgico, si bien Wiley y Baxter6 no refieren diferencias de resultados con el tratamiento conservador.
El objetivo de este estudio fue revisar la eficacia del tratamiento quirúrgico en las fracturas desplazadas de la espina tibial anterior, así como el grado de reincorporación a las actividades físicas previas al accidente.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre 1987 y 2003 fueron atendidos 31 pacientes con fractura de las espinas tibiales. Para este estudio se excluyeron 2 pacientes por edad mayor de 55 años, 5 por ser fracturas no desplazadas y 6 fracturas de espina tibial posterior.
De los 18 restantes, 15 eran varones y 3 mujeres con una edad media de 19,9 años (rango 9-36), siendo la causa más frecuente la caída en motocicleta (14 casos). En 16 casos se fracturaron las espinas tibiales anteriores y en 2 ambas. Para su clasificación se utilizó la propuesta por Canosa-Sevillano7 (tabla 1) que amplía la de Meyers y McKeever, introduciendo los conceptos de rotación (tipo IV) y conminución del fragmento (tipo V), en función de radiografías simples de rodillas y tomografías computarizadas, repartiéndose la muestra en 5 tipo II, 9 tipo III, 3 tipo IV y 1 tipo V (tabla 2).
Todos los casos fueron intervenidos quirúrgicamente, tras la obtención del consentimiento informado, en 13 ocasiones con cirugía abierta y en 5 casos por artroscopia, dependiendo de la preferencia y habilidad del cirujano. No se identificaron lesiones de rodilla asociadas en las pruebas diagnósticas realizadas ni en la exploración quirúrgica, con un ligamento cruzado anterior competente en todos los casos en el momento del accidente.
En la cirugía abierta se sintetizaron mediante 1 ó 2 tornillos en 13 casos, en 3 mediante sutura transósea con hilo irreabsorbible y 2 con cerclajes alámbricos. Las 5 fracturas de espina tibial anterior abordadas artroscópicamente fueron sintetizadas con un tornillo canulado de 3,5 mm (fig. 1).
Figura 1. Fractura de espina tibial anterior. Osteosíntesis con tornillo canulado, mediante abordaje artroscópico: (A) Radiografía (Rx) anteroposterior (AP), (B) Rx lateral, (C) Rx AP, (D) Rx lateral.
Figura 1. (Continuación)
La estancia hospitalaria media fue de 7 días (rango 2-18). En todos los casos se realizó inmovilización enyesada postquirúrgica por un tiempo medio de 20 días (rango 14-42), manteniendo el miembro inferior en descarga durante 48,5 días de promedio (rango 30-60), instaurando a continuación tratamiento rehabilitador en todos los casos. Las fracturas tratadas mediante artroscopia se inmovilizaron durante 2 semanas, permitiendo el apoyo parcial a partir de la tercera semana, siendo en los 5 casos la estancia hospitalaria de dos días.
Todos los pacientes fueron revisados con un mínimo de 12 meses de seguimiento postquirúrgico, realizando la evaluación clínica mediante la escala funcional de Lysholm y Gillquist8 (0-100 puntos) que analiza el dolor, inestabilidad, bloqueo articular, inflamación, cojera, necesidad de ayuda externa, y capacidad para ponerse en cuclillas y subir escaleras, considerando resultado excelente entre 95 y 100 puntos, bueno entre 84 y 94, regular entre 65 y 83 y malo con puntuación inferior a 64. La inestabilidad se diagnosticó en función de la exploración clínica (Lachmann, cajones neutro y en rotación y Pivot-shift). También se valoró la movilidad articular (flexión y extensión) comparativamente con la rodilla contralateral. Para evaluar la reincorporación a las actividades físicas y deportivas previas se utilizó la escala de Tegner8, que diferencia 10 niveles de actividad física, desde trabajo sedentario (nivel 1) hasta deporte profesional (nivel 10).
Para la valoración radiológica postquirúrgica se utilizaron proyecciones estándar anteroposterior y lateral de rodilla. Dado el tamaño de la serie no se consideró el análisis estadístico de los resultados.
RESULTADOS
El seguimiento medio postquirúrgico fue de 36 meses (rango 12-132). En la valoración funcional postquirúrgica hubo una puntuación media de 94,7 (rango 65-100), con 14 resultados excelentes, 2 buenos y 2 regulares (tabla 2).
Diecisiete pacientes no referían dolor (94%), mientras que un caso, con fractura tipo III tratada mediante reinserción con hilo irreabsorbible, relató molestias con la actividad física intensa, con dolor significativo e inflamación de la rodilla tras las actividades cotidianas.
Ningún paciente refirió bloqueos, ni presentó limitación de la movilidad o precisó de ayuda externa para la deambulación.
En 2 casos (11%) se evidenció inestabilidad anterior de rodilla en fracturas de espina tibial anterior tipo III tratadas mediante reinserción con hilo irreabsorbible. Sólo un caso precisó reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior mediante plastia de semitendinoso y recto interno; en el otro caso la laxitud articular se toleró sin limitaciones para las actividades cotidianas, si bien con limitación para la práctica deportiva, rechazando el paciente la reconstrucción quirúrgica.
En cuanto al nivel de actividad física (escala de Tegner), 16 pacientes (88%) retornaron al nivel previo a la lesión sin limitaciones ni secuelas; por el contrario, dos pacientes (11%) que practicaban deportes de contacto (fútbol y baloncesto), con fracturas de espina tibial anterior tipo III tratadas mediante reinserción con hilo, no pudieron mantener el nivel de actividad física previo (tabla 2). Ambos casos son los reseñados anteriormente con inestabilidad de rodilla.
En el postoperatorio inmediato hubo dos complicaciones: una parálisis del nervio ciático poplíteo externo por compresión de la inmovilización enyesada, que se resolvió a las 6 semanas, y una tromboflebitis que curó sin secuelas.
Radiológicamente todas las fracturas consolidaron sin maluniones ni retardos, no siendo necesaria en ningún caso la extracción del material de osteosíntesis.
DISCUSIÓN
Existe cierto consenso en afirmar que estas fracturas son más frecuentes en adolescentes, basándose en que la inmadurez ósea epifisaria favorece este tipo de lesiones9,10, comparándolas algunos autores con la rotura del ligamento cruzado anterior del adulto3; en nuestra serie 16 pacientes (51,6%) tenían menos de 18 años en el momento del traumatismo. Se ha utilizado la clasificación propuesta por Canosa-Sevillano7, basada en la clásica de Meyers y McKeever y ampliada para introducir los conceptos de conminución y rotación, ya que se piensa que pueden influir en el tipo de tratamiento a realizar.
En lo referente a las opciones terapéuticas coincidimos con los autores9 que propugnan el tratamiento ortopédico en las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mínimo (elevación del fragmento menor de 4 mm) inmovilizando la rodilla a 20° de extensión, en contraposición con Hallam et al1 que defienden la posición de hiperextensión para la correcta reducción del fragmento óseo.
En las fracturas desplazadas o aquellas que no se reducen por métodos ortopédicos, el tratamiento de elección es la reducción abierta o artroscópica. Varios autores2,4,5,11-14 preconizan el abordaje artroscópico en estos tipos de fracturas, ya que reduce el daño articular, disminuyendo el riesgo de complicaciones, con una rehabilitación precoz y, por tanto, con una pronta reincorporación a las actividades cotidianas previas, siendo además útil para el diagnóstico de lesiones asociadas (osteocondrales, meniscales y ligamentosas). En el presente estudio dicho abordaje fue realizado en las 5 fracturas de espina tibial anterior tratadas entre 2001 y 2003, con un resultado postoperatorio excelente en todos los casos.
Entre los métodos de fijación es de elección la osteosíntesis con tornillos canulados, aunque algunos autores11 desestiman su utilización, ya que provoca protusiones intraarticulares con la potencial limitación de la extensión de la rodilla, propugnando la implantación de tornillos de Herbert, mientras que la reinserción con sutura transósea estaría indicada en el paciente con fisis abierta5,14,15 y/o fracturas conminutas14,16. En el presente estudio se constata que aquellos pacientes con fracturas desplazadas donde se practicaron reinserciones del fragmento óseo con hilo irreabsorbible han tenido peores resultados clínicos, principalmente en lo referente a dolor e inestabilidad, si bien, dado el tamaño de la muestra, no es posible establecer conclusiones significativas.
La mayor parte de la literatura coincide en que la complicación más frecuente es la limitación de la movilidad, principalmente de la extensión para algunos estudios con mayor incidencia en las tipo III4, pero principalmente con la cirugía abierta6 y la artrofibrosis postquirúrgica que genera este abordaje. En la presente serie no existió limitación significativa de la movilidad en ningún caso, al contrario que en otros estudios6,17 que reflejan déficit en el arco de movilidad articular en las rodillas lesionadas, concluyendo algunos autores17 que la reducción anatómica del fragmento no previene la pérdida de extensión de la rodilla.
Las fracturas desplazadas de las espinas tibiales pueden comprometer la integridad de los ligamentos cruzados de la rodilla. En el presente estudio la incidencia de inestabilidad postraumática de rodilla es relativamente comparable con otros trabajos científicos, coincidiendo, además, con los autores3,17,18 que afirman que esta laxitud articular es bien tolerada. En la presente casuística un paciente precisó de reconstrucción quirúrgica del ligamento cruzado anterior por la insuficiencia del mismo, con la consecuente limitación funcional e imposibilidad para retornar al deporte (baloncesto) que practicaba. Los estudios de Mah5 y Ahmad19 demuestran que es obligatoria la reducción anatómica de los fragmentos para una correcta funcionalidad de la rodilla, con una incidencia de inestabilidad articular menor, aunque para Baxter y Wiley17 la reducción anatómica no es garantía de estabilidad articular.
Los objetivos radiológicos de reducción anatómica y consolidación ósea se consiguieron en todos los casos de esta serie, advirtiéndose en la literatura que la existencia de pseudoartrosis es mínima en este tipo de fracturas, siendo la causa principal la incarceración de fragmentos meniscales5,9, publicándose incidencias de atrapamiento meniscal del 65-80% en las tipo III, y un 26% en las tipo II, lo que puede demostrar los malos resultados del tratamiento ortopédico en este tipo de lesiones12.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas desplazadas de la espina tibial anterior restaura la estabilidad, propiocepción y funcionalidad de la rodilla19, permitiendo la reincorporación a las actividades físicas y deportivas con resultados clínicos satisfactorios en el 90% de los casos, sin presentar complicaciones significativas. El abordaje artroscópico representa el reto técnico de los últimos años, ya que permite una mejoría del pronóstico funcional11; Accousti16 y Willis18 defienden que sólo debe utilizarse por cirujanos con experiencia, pues la cirugía abierta es también una opción válida con resultados comparables al abordaje artroscópico16, estableciendo como factor pronóstico fundamental la reducción anatómica del fragmento.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
Correspondencia:
Francisco Antonio Miralles Muñoz.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
Hospital General de Elda.
Carretera Elda-Sax s/n
03600 Elda. Alicante.
Correo electrónico: fr_miralles@hotmail.com
Recibido: mayo de 2005.
Aceptado: diciembre de 2005.
