Si bien fue en la década de los sesenta cuando más se avanzó en el conocimiento de los mecanismos etiopatogénicos de los patrones fracturarios del acetábulo estableciéndose la indicación del tratamiento quirúrgico, su vía de acceso y la fijación más adecuada a cada tipo de fractura, es en los últimos 15 años cuando el avance se ha realizado sobre el conocimiento de los traumatismos pélvicos en su conjunto.
Los traumatismos pélvicos muestran una gravedad vital aguda con secuelas a largo plazo de difícil solución. En la serie que presentan Granell et al se observan las graves complicaciones de estas lesiones1, si bien con la instauración de métodos de traslado y tratamiento de politraumatizados más efectivos se ha propiciado la recuperación vital y funcional de muchos pacientes que, junto con el aumento de fracturas de alta energía, ha puesto a disposición de los cirujanos, para su tratamiento, patrones fracturarios hasta ahora prácticamente desconocidos asociados a otras lesiones complejas de estructuras vecinas. Esta nueva complejidad hace necesario iniciar una nueva «historia natural de la valoración de resultados» del tratamiento de los traumatismos de alta energía sobre el hueso ilíaco.
Las fracturas pélvicas presentan un riesgo vital asociado a hemorragia y, a largo plazo, a secuelas por mala o no consolidación. Para el control de la hemorragia existen actualmente dos métodos complementarios: el cierre estable del anillo pélvico y la embolización. Ciertamente, como en cualquier nosología, antes del tratamiento conviene llegar a un diagnóstico lo más preciso posible. Sin embargo, en los traumatismos pélvicos es necesario actuar con rapidez, ya que además de la lesión esquelética sangrante pueden existir otras que requieran también tratamiento urgente2. Parece claro que, a pesar de ser la embolización urgente muy útil en el tratamiento de las hemorragias pélvicas, la estabilización pélvica previa es fundamental3, sobre todo en las lesiones inestables rotacionalmente tipo B1 (en libro abierto) e inestables rotacional y verticalmente tipo C de Tile4. Pero, cada vez más, se ha visto que la aplicación de catéter arterial en las hemorragias pélvicas es un procedimiento efectivo que complementa el cierre pélvico inmediato con fijador externo, ya que el 30% de los pacientes a los que se les cierra el anillo como método aislado fallece5. No parece sorprendente esta cifra, pues se sabe que para que el cierre del anillo sea efectivo debe haber una colección hemática retroperitoneal importante, de forma que la presión de dicha colección sea mayor que la arterial y venosa6. Paradójicamente, además, la complejidad o banalidad de muchos de estos pacientes lleva a que la cirugía de urgencias pueda aplicarse sólo a casos concretos. En la serie de Cano sólo la mitad de los pacientes con fractura tipo B fueron susceptibles de tratamiento quirúrgico de urgencias, mientras que llegaron al 80% de los de tipo C7.
El propio cierre del anillo es un problema, pues mientras que en las fracturas tipo B1 de Tile (en libro abierto), que pueden acumular una importante colección hemática, el cierre con fijación anterior es suficiente sin necesitar atornillamiento sacroilíaco para adquirir estabilidad secundaria8, no es así en las fracturas inestables tipo C (inestabilidad rotacional y vertical). Actualmente se conocen dos hechos importantes en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con fracturas tipo C: ningún montaje de fijación externa anterior estabiliza la articulación sacroilíaca9 y ninguna osteosíntesis externa proporciona la estabilidad de la interna10. Por ello, la articulación sacroilíaca debe cerrarse con un compás posterior tipo C de la AO y, pasado el momento agudo, debe abordarse la lesión para reducirla y fijarla mediante osteosíntesis interna con placas y tornillos con una vía de acceso anterior, o percutáneamente mediante un atornillamiento sacroilíaco.
En estas fracturas la tomografía computarizada (TC) disminuye el tiempo de exposición, radiación, morbilidad y necesidades que plantean las radiografías, y cuando se utiliza como ayuda terapéutica para atornillar la articulación sacroilíaca cerrando el anillo por detrás y evitando así lesiones arteriovenosas ilíacas y neurológicas, es un procedimiento altamente coste-efectivo11. Sin embargo, para el atornillamiento es necesario que exista una integridad del hueso ilíaco en su zona posterior, como requiere también la aplicación del fijador en C de la AO, encontrando su indicación ideal en el caso de las luxaciones sacroilíacas puras. No obstante, pocas veces existe integridad de los huesos ilíacos y sacro, que constituyen el límite de la articulación sacroilíaca. En la serie de Zamora et al la fractura más frecuente ha sido la de tipo C3 (7 casos), localizándose el trayecto fracturario a través de la región transacroilíaca en los 7 casos12. Además, como dificultad añadida, las lesiones acompañantes se presentaron en 21 de los 23 pacientes que constituyen la serie, sobre todo por lesiones de la extremidad inferior.
En cualquier caso, ya que la simple palpación muestra, con alto valor predictivo, una posible lesión posterior13 y que la visualización de la cantidad de hemorragia mediante TC es predictora de la necesidad de transfusión o arteriografía pélvica14, parece claro cerrar el anillo pélvico por delante en la propia sala de emergencias y pasar inmediatamente a estudio radiográfico y complementario con TC, no sólo como diagnóstico, sino también como posible tratamiento para estabilizar el anillo por detrás y embolizar los vasos sangrantes. Esta secuencia organizativa probablemente mejoraría los resultados actuales, aunque aún está por ver si la práctica lo confirma, además de requerir una organización e infraestructuras de altas prestaciones. Caba et al presentan en este número los resultados de su protocolo, confirmando la excepcionalidad de las indicaciones de cirugía abierta (laparotomía) en urgencias15.
La valoración de resultados es otra asignatura pendiente. La calidad de la marcha debe ser uno de los indicadores objetivos del resultado final16. Un cuestionario de valoración de la función musculoesquelética, la determinación estandarizada de la fuerza muscular y el análisis computarizado de la marcha, deberían entrar en una valoración objetiva y funcional de los resultados, junto con un diseño epidemiológico y estadístico adecuado.
Problema especial es el de la corrección secundaria de la no consolidación y la mala consolidación de las lesiones pélvicas que provocan dolor, inestabilidad, sedestación anormal y dismetría, como problemas más frecuentes. El tratamiento quirúrgico programado de estas lesiones proporciona una insatisfacción de sólo el 10% de los casos. La no consolidación, especialmente con mala alineación, y sobre todo con hueso heterotópico, obtiene los peores resultados y las mayores complicaciones neurológicas; pero analizando los casos de buenos resultados en las correcciones secundarias en el 90% de ellos se aprecia que una simple resección de las prominencias óseas, con una fijación in situ de las no consolidaciones, da los mejores resultados con alta satisfacción, pero que, a pesar de todo ello, muchos pacientes continuarán con dolor lumbar persistente17.
El porqué de la indicación de correcciones tan agresivas para devolver la anatomía pélvica hace pensar, en muchos casos, que la audacia y el reto quirúrgicos, indudablemente, también están en la escala de valores que tenemos los cirujanos, más que en los nuevos métodos de valoración de resultados de la epidemiología clínica, los cuales ponen en entredicho las indicaciones individualizadas de tratamiento, haciendo pensar que el futuro esté en procedimientos poco agresivos, aunque con sus complicaciones peculiares18, que piensen más en la función futura que en la morfología. Cómo se articulan ambas es una incógnita.
