REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Volumen 42, Supl. 1, pp 1-2
Editorial
Fracturas y pseudoartrosis del escafoides carpiano
Estimados lectores:
El presente suplemento se ha dedicado íntegramente a la patología del escafoides carpiano, tan frecuente y a veces tan difícil de tratar. La recopilación de estos artículos ha sido fruto de las iniciativas del doctor A. Navarro Quilis, presidente de la comunicación solicitada que a tal efecto se presentó el pasado día 30 de septiembre en Santander durante el XXXV Congreso Nacional de la SECOT, y del doctor J. Mir Bulló, quien organizó conmigo este fascículo monográfico.
De la lectura de la docena de artículos que lo componen se pueden extraer varias conclusiones. La primera de ellas es que la mayoría de las fracturas del escafoides carpiano (80%) son inestables o potencialmente inestables. Los motivos para afirmarlo se basan en el desplazamiento fracturario (flexión volar, desplazamiento cubital y pronación del fragmento distal), existencia de conminución del foco (cortical volar), especial orientación del trazo de fractura (fracturas oblicuas), ubicación del mismo (fracturas del polo o segmento proximal) y en la existencia de lesiones asociadas (fractura de la estiloides radial y otras lesiones complejas). El fragmento proximal se extiende solidariamente con el piramidal y semilunar, y supina. De estos hechos, bien avalados por la literatura reciente, se puede deducir que la osteosíntesis interna a compresión es un método racional de tratamiento de muchas fracturas del escafoides, debiendo reservar el tratamiento ortopédico a las lesiones estables (tubérculo y polo distal), incompletas y transversas sin desplazamiento, aunque estas últimas son potencialmente inestables y requieren vigilancia. Los beneficios de esta política son evidentes: reducción de la fractura, restitución de la forma y volumen óseos, compresión interfragmentaria y movilización activa precoz. Esta filosofía también permite el aporte de injerto óseo en fracturas conminutas con mucho desplazamiento, que de otra forma evolucionarían hacia la pseudoartrosis.
Clásicamente, un buen resultado de una pseudoartrosis del escafoides carpiano iba aparejado únicamente a la consolidación de la misma. La clásica técnica de injerto corticoesponjoso descrita por Russe proporciona una elevada tasa de consolidación. Sin embargo, recientemente se ha correlacionado la falta de restitución de la anatomía normal del escafoides con la existencia de inestabilidad intracarpiana, dolor, déficit de movilidad de la muñeca y pérdida de fuerza, y desarrollo de artrosis secundaria en pacientes con pseudoartrosis consolidadas. En este sentido ya no todas las pseudoartrosis del escafoides pueden encuadrarse en un único grupo, por lo que se describieron los criterios de inestabilidad.
Una pseudoartrosis estable corresponde básicamente a un retardo de consolidación o pseudoartrosis fibrosa no desplazada, sin acortamiento óseo ni patrones adaptativos intracarpianos típicos de las pseudoartrosis inestables desplazadas. Estas pseudoartrosis pueden tratarse con la clásica técnica de Russe u osteosíntesis a compresión sin apertura del foco. El resto (pseudoartrosis quísticas o escleróticas inestables), la mayoría, requieren restauración de la anatomía ósea mediante un injerto corticoesponjoso de interposición para que secundariamente se normalice la dinámica carpiana. El escafoides debe quedar corregido en todos sus planos: acortamiento axial, flexión, desviación cubital y pronación. El defecto óseo volar-cubital creado con la correción se rellena entonces con un injerto corticoesponjoso de cresta ilíaca o metáfisis distal del radio, preferiblemente la primera, que debe tener exactamente sus mismas dimensiones. El injerto debe tallarse dependiendo de los componentes de la deformidad existente: si sólo existe acortamiento, el injerto será rectangular; por el contrario, si existe flexión y desviación cubital, el injerto será triangular o trapezoidal, no debiendo olvidar corregir el componente rotacional (pronación) del fragmento distal.
Una vez interpuesto el injerto en el defecto se puede optar por la inmovilización escayolada largo tiempo (8-10 semanas) hasta la consolidación o proceder a la estabilización ósea mediante una osteosíntesis interna rígida dependiendo de las posibilidades locales. En la actualidad las instrumentaciones atornilladas del escafoides han evolucionado extraordinariamente, existiendo en el mercado diversos implantes canulados (Herbert-Whipple y AO de 3,0 mm con anilla roscada interferencial, principalmente) que facilitan la osteosíntesis y proporcionan compresión entre los segmentos óseos y el injerto interpuesto. Las ventajas de estas técnicas son similares a las descritas anteriormente para las fracturas inestables. No obstante, el estado local del hueso a veces no permite un implante compresivo, debiendo utilizar agujas de Kirschner e inmovilización suplementaria. En cuanto al injerto a utilizar es recomendable la cresta ilíaca, siendo improcedente el uso de aloinjerto, pues no proporciona osteogénesis y no debe utilizarse en el tratamiento de las pseudoartrosis en general. En los casos de pseudoartrosis recalcitrante sin artrosis o cuando existe un fragmento proximal pequeño, los injertos vascularizados de la extremidad distal del radio o del segundo metacarpiano pueden garantizar una más que dudosa consolidación. La implantación de pedículos vasculares también ha proporcionado resultados esperanzadores.
Pero la restitución anatómica del escafoides va más lejos y debe acometerse también en los callos viciosos secundarios a fracturas o pseudoartrosis consolidadas con deformidad. Las deformidades residuales del escafoides son similares a las descritas, con reducción significativa de la altura carpiana, deformidad en DISI del semilunar y alteración de la cinemática carpiana. Estos hechos condicionarán con toda seguridad una artrosis precoz de la muñeca. En estos casos está indicada la osteotomía correctora precoz del escafoides y su restitución anatómica normal antes de que los fenómenos adaptativos del carpo se hagan permanentes y se estructuren.
Una de las clásicas controversias es la conveniencia o no de tratar las llamadas pseudoartrosis asintomáticas. No obstante, me gustaría matizar eso de asintomáticas, pues efectivamente lo son durante un tiempo, pero irremediablemente lo dejarán de ser con el transcurso de los años. Y justamente lo dejan de ser cuando la muñeca ya ha evolucionado hacia alguno de los patrones artrósicos, denominados muñeca SNAC (Scaphoid Non-union Advanced Collapse). En estas circunstancias el escafoides ya no puede reconstruirse, debiendo utilizar técnicas de salvamento (resección de primera fila del carpo, denervación de muñeca, o artrodesis total o parcial). Desde mediados de la década pasada conocemos bien la historia natural de la pseudoartrosis del escafoides carpiano, incluso de las asintomáticas, teniendo ahora la certeza de que transcurridos entre 10 y 15 años el escafoides no será rescatable. En base a ello se podría pensar que si la muñeca se mantiene 15 años sin dolor o con poco déficit funcional, la abstención merecería la pena y que uno no se arriesgaría a hacer dolorosa una muñeca que no lo es. La problemática es que el paciente demanda una solución tras la fase silente cuando tiene entre 35 y 50 años, en plena actividad. Entonces sólo le podremos ofrecer un tratamiento paliativo o de rescate. En cuanto a los riesgos de «desestabilizar» una muñeca no dolorosa se debe asumir que la cirugía entraña riesgos de por sí y que la postura conservadora a ultranza no permite beneficios al global de los pacientes, aunque
algunos de ellos sucumban en nuestro intento.
El tratamiento de las lesiones del escafoides carpiano ha cambiado de forma radical en los últimos 15 años. Lo que entonces era válido --la consolidación ósea como meta final--, hoy ya no lo es. En la actualidad deben tenerse en cuenta los parámetros de inestabilidad y viabilidad, la osteosíntesis interna a compresión, la restitución de la anatomía ósea y la historia natural de las diferentes lesiones para poder acometerlas con éxito.
Dr. J. González del Pino
Servicio de Cirugía de la Mano. Hospital Virgen de la Torre, e Instituto de la Mano. Sanatorio del Rosario. Madrid
