Influencia de las prótesis inversas con diseño lateralizado en la consolidación de las tuberosidades en fracturas de húmero proximal

Resumen

Introducción

El objetivo del estudio es analizar la influencia del uso de un diseño lateralizado de prótesis invertida en la consolidación de las tuberosidades y su correlación con los resultados funcionales.

Material y métodos

Estudio retrospectivo de pacientes intervenidos de fractura de húmero proximal tratados con una prótesis invertida de diseño lateralizado con seguimiento mínimo de un año. Se categorizó como consolidación no anatómica cuando existía: no unión, malunión u osteólisis de las tuberosidades. Más específicamente, dentro del subgrupo se incluyeron: los pacientes con ausencia de tuberosidad, una separación > 1 cm del fragmento a la diáfisis humeral, o que la tuberosidad se encontrase por encima de la bandeja humeral. Se realizó un análisis por subgrupos, grupo 1 (n = 16) consolidación anatómica vs. grupo 2 (n = 19) consolidación no anatómica de las tuberosidades, donde los resultados funcionales se analizaron utilizando la escala de Constant, la escala American Shoulder and Elbow Surgeons y el Subjective Shoulder Value.

Resultados

Un total de 35 pacientes se incluyeron en el estudio con una edad media de 72,65 años. En la radiografía postoperatoria al año, la tasa de consolidación no anatómica de tuberosidades fue del 54%. En el análisis por subgrupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la movilidad y los scores funcionales; en cambio, sí que se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto el test de Patte (p = 0,03), siendo positivo en una mayor proporción en el grupo de no consolidación.

Conclusión

A pesar de la alta tasa de consolidación no anatómica de las tuberosidades (54%), los pacientes con consolidación no anatómica obtuvieron unos resultados satisfactorios y similares al grupo de comparación en cuanto a movilidad, scores y satisfacción subjetiva del paciente.

Abstract

Introduction

Proximal humerus fractures are the third most frequent type of fracture in elderly patients. Nowadays, surgical treatment is indicated one third of the time, being the reverse shoulder prosthesis an option especially in complex comminuted patterns. In this study we analyzed the effects of a lateralized reverse prosthesis in tuberosity union and its relationship with the functional results.

Material and methods

Retrospective case study of patients with proximal humerus fractures treated with a lateralized design reverse shoulder prosthesis with one-year minimum follow-up. Tuberosity nonunion was defined as a radiological concept: absence of tuberosity, distance > 1 cm from the tuberosity fragment to the humeral shaft or tuberosity above the humeral tray. Subgroup analysis was performed, group 1 (n = 16) tuberosity union vs. group 2 (n = 19) tuberosity nonunion. Groups were compared with the following functional scores: Constant, American Shoulder and Elbow Surgeons and Subjective Shoulder Value.

Results

A total of 35 patients were included in this study with a median age of 72.65 years. Postoperative radiographic analysis at one year after surgery revealed a tuberosity nonunion rate of 54%. Subgroup analysis revealed no statistically significant differences in terms of range of motion or functional scores. However, there were differences regarding the Patte sign (p = 0.03) which was positive in a larger proportion of patients in the group with tuberosity nonunion.

Conclusion

Even though there was a large percentage of tuberosity nonunion with the use of a lateralized prosthesis design, patients obtained good results in a similar manner to those found in the union group in terms of range of motion, scores, and patient satisfaction.

Introducción

Las fracturas de húmero proximal suponen la tercera fractura en frecuencia en pacientes de edad avanzada. Actualmente se indica un tratamiento quirúrgico en un tercio de las mismas, cifra que continúa en aumento^1,2.

Entre las alternativas terapéuticas, la indicación de la prótesis invertida como tratamiento de las fracturas de húmero proximal en pacientes de edad avanzada se encontraba relegada a los patrones complejos. Sin embargo, en los últimos años se ha extendido su uso considerablemente^3–7. Además, ha habido un cambio progresivo hacia el uso de prótesis invertidas con diseños lateralizados frente al diseño medializado original de Grammont, al aportar una menor incidencia de notching, así como un aumento de la rotación externa sin que esto suponga un incremento de las complicaciones^8,9.

El objetivo principal de este estudio es evaluar la consolidación de las tuberosidades cuando se emplea una prótesis invertida lateralizada en el tratamiento de las fracturas de húmero proximal. Como objetivo secundario se analiza la influencia de la consolidación o no de las tuberosidades sobre la función final.

Nuestra hipótesis de trabajo consiste en que las prótesis invertidas de diseño lateralizado con bandeja de diámetro grande (44 mm) dificultan el correcto cierre de las tuberosidades, provocando una tensión excesiva, lo cual influirá en la consolidación, esperando una tasa de consolidación menor a la descrita en la literatura y, como consecuencia, un peor resultado funcional.

Material y métodos

Estudio retrospectivo de pacientes intervenidos entre 2019 y 2020 de fractura de húmero proximal tratados mediante prótesis invertida de diseño lateralizado (Comprehensive® Reverse Shoulder System, Zimmer Biomet, Warsaw, Indiana, EE. UU.) con un seguimiento medio de 14 meses. Los criterios de inclusión fueron pacientes con fractura de húmero proximal desplazadas en 3-4 partes diagnosticados mediante radiografía en 2 proyecciones (AP verdadera de hombro y axial) y TC no susceptibles de reconstrucción mediante osteosíntesis. Los criterios de exclusión fueron aquellos pacientes intervenidos con seguimiento menor de un año, infección posterior a la cirugía o que precisaron de cirugía de revisión, fracturas intraoperatorias y/o presencia de lesión neurológica. Realizamos una TC preoperatoria de manera sistemática a todos aquellos pacientes en cuya radiografía se apreciaba una fractura de húmero proximal y a los pacientes susceptibles de tratamiento quirúrgico. En la TC establecimos la clasificación de Neer de la fractura¹⁰, la morfología glenoidea según Walch¹¹ y medimos el grado de retroversión glenoidea.

Las intervenciones se realizaron por 2 cirujanos sénior tras un bloqueo interescalénico, bajo anestesia general, en posición en «silla de playa». Se realizó un abordaje deltopectoral, colocando 4 suturas de alta resistencia (PremiCron®, B. Braun Surgical, Barcelona, España), 2 en tuberosidad mayor (referenciando supraespinoso e infraespinoso) y 2 en tuberosidad menor (subescapular). Posteriormente se realizaba una exposición glenoidea con liberación capsular 360°, colocando el componente glenoideo en el tercio inferior de la superficie glenoidea con 10° de tilt inferior con la guía proporcionada por la compañía protésica. Se realizó el brocado de 3 orificios en la diáfisis humeral a nivel posterior, anterolateral y anteromedial, pasando a través de los orificios 2 suturas de alta resistencia (PremiCron®, Braun). Posteriormente, se introdujo el vástago no cementado de 135° en el canal humeral a través del bucle de las suturas humerales. En todos los casos, se colocó una bandeja de 44 mm tipo onlay y un polietileno con una inclinación de 12° de una altura variable según cada caso hasta obtener una tensión óptima de las partes blandas. La tensión óptima se definió intraoperatoriamente mediante la palpación del tendón conjunto (presencia de resistencia a la contrapresión digital) y la imposibilidad de luxación de la unión polietileno-glenoesfera mediante una comprobación de todos los rangos de movilidad: flexión anterior, rotación externa, rotación interna y extensión, empleando el menor grosor de polietileno disponible. Finalmente, se procedió al anudado de ambas tuberosidades a la diáfisis humeral y posteriormente entre sí. De forma específica, se utilizaron las suturas de referencia del supraespinoso/infraespinoso y del subescapular para conformar un anudado en «X» (cruzado) con la diáfisis (2 cabos supra/infra con el cabo anterolateral del húmero, 2 cabos subescapular con un cabo anteromedial del húmero, 2 cabos supra/infra con cabo posterior del húmero, 2 cabos subescapular con cabo anteromedial del húmero), y posteriormente sutura suelta para anudar las tuberosidades entre sí. El protocolo posquirúrgico consiste en la inmovilización con cabestrillo simple durante 4 semanas, pudiéndose retirar el mismo durante la sedestación para movilizar mano, muñeca y codo. A partir de la cuarta semana postintervención se deriva al paciente al Servicio de Rehabilitación para comenzar con un protocolo de movilidad activa y pasiva progresiva y fortalecimiento del deltoides anterior.

Postoperatoriamente, se realizaron controles al mes, 3 meses, 6 meses y al año. Dos cirujanos independientes fueron los encargados de valorar inicialmente la correcta consolidación de las tuberosidades, y posteriormente era corroborado por un cirujano sénior en las 2 proyecciones radiográficas (AP verdadera y axial) a todos los pacientes que decidieron participar y llevaban como mínimo un año de seguimiento. Se categorizó como consolidación no anatómica (grupo 2) cuando existía: no unión, malunión u osteólisis de las tuberosidades. Más específicamente, dentro del subgrupo se incluyeron: los pacientes con ausencia de tuberosidad, una separación > 1 cm del fragmento a la diáfisis humeral, o que la tuberosidad se encontrase por encima de la bandeja humeral (figs. 1 y 2). El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación.

Figura 1.

a) Separación > 1 cm de la diáfisis humeral. b) Ausencia de tuberosidades. c) Tuberosidad por encima de la bandeja (malunión).

Figura 2.

Consolidación correcta de las tuberosidades.

La muestra inicial fue de 52 pacientes, de los cuales 17 fueron excluidos (2 con infección postoperatoria que precisaron de recambio en 2 tiempos, uno por lesión nerviosa preoperatoria en el contexto de lesión del plexo braquial por arrancamiento, 10 por pérdida de seguimiento y 4 por utilizar otro diseño protésico). Finalmente se incluyeron 35 pacientes con una edad media de 72,7 años. El tiempo medio hasta la cirugía fue de 7,9 días.

Los resultados funcionales registrados para el análisis se evaluaron por 2 cirujanos independientes del servicio (sin la presencia del cirujano principal). Por un lado, se anotaron las puntuaciones del Constant¹², el American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES)¹³ y el Subjective Shoulder Value (SSV)¹⁴. Por otro lado, se registró el rango de movilidad (en grados), la presencia del signo de Patte y la presencia del lag sign. El test de Patte se realiza partiendo de una abducción de 90° en el plano escapular con 90° de flexión del codo. Al paciente se le pide realizar una rotación externa contrarresistida. El test se considera positivo con una fuerza menor de 4 según la clasificación del Medical Research Conuncil. El lag test se realiza con el codo flexionado a 90° y el hombro elevado 20° en el plano escapular, el brazo se lleva a rotación externa máxima. Al paciente se le pide que mantenga la posición mientras el explorador libera la muñeca. Un test positivo se define como una rotación interna mayor de 10° ¹⁵.

Se evaluó la fuerza con un dinamómetro manual, en 5 tomas consecutivas, midiendo en kilogramos, como único parámetro, la flexión anterior del hombro con el codo en extensión. Posteriormente realizamos la media aritmética de los 5 resultados para su análisis y conversión al Constant.

La muestra mínima necesaria calculada por Stata 16.0 es de 16 pacientes por grupo, aceptando un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta inferior al 0,2 para encontrar una diferencia igual o superior a 5 unidades en el Constant. Se asume una desviación estándar (DE) común de 5. Los datos se presentan mediante la mediana y el rango intercuartílico. Las variables categóricas las representamos por su frecuencia. Las diferencias en las variables continuas entre categorías de pacientes las analizamos empleando el test U de Mann-Whitney. Las diferencias en las proporciones las analizamos empleando el test de Fisher. Todos los test los realizamos empleando Stata 16.0, estableciendo un valor de p < 0,05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Demografía

Un total de 35 pacientes se incluyeron en el estudio. La edad media fue de 72,7 años (DE ±6,2), el tiempo medio hasta la fecha de intervención fue de 7,9 días (DE ± 4), el 57% tenían afectación del lado izquierdo. El 60% de las fracturas se clasificaron en 4 partes según la clasificación de Neer (tabla 1).

Tabla 1.

Características basales

Â	Total (n = 35)Â	Consolidación anatómica tuberosidadesGrupo 1 (n = 16)Â	Sin consolidación anatómica tuberosidades Grupo 2(n = 19)Â	pÂ
Edad media en años ± DEÂ	72,7 ± 6,2Â	72,7 ± 6,4Â	72,6 ± 6,2Â	0,96Â
Tiempo medio hasta la cirugía en días ± DEÂ	7,9 ± 4Â	10 ± 4Â	6 ± 4Â	0,01Â
LateralidadÂ	Â	Â	Â	0,20Â
DerechaÂ	15Â	5Â	10Â	Â
IzquierdaÂ	20Â	11Â	9Â	Â
Tipo fractura NeerÂ	Â	Â	Â	0,49Â
IÂ	0Â	0Â	0Â	Â
IIÂ	2Â	1Â	1Â	Â
IIIÂ	9Â	5Â	4Â	Â
III + splitÂ	3Â	0Â	3Â	Â
IVÂ	18Â	8Â	10Â	Â
IV + splitÂ	3Â	2Â	1Â	Â
WalchÂ	Â	Â	Â	0,74Â
A1Â	18Â	8Â	10Â	Â
A2Â	1Â	1Â	0Â	Â
B1Â	5Â	2Â	3Â	Â
B2Â	11Â	5Â	6Â	Â
CÂ	0Â	0Â	0Â	Â
Friedman medio en grados ± DEÂ	−3,8 ± 5,7Â	−5,49 ± 5,6Â	−2,38 ± 5,4Â	0,11Â
Glenosfera offsetÂ	Â	Â	Â	0,07Â
A (0,5 mm)Â	0Â	0Â	0Â	Â
B (1,5 mm)Â	31Â	12Â	19Â	Â
C (2,5 mm)Â	1Â	1Â	0Â	Â
D (3,5 mm)Â	3Â	3Â	0Â	Â
E (4,5 mm)Â	0Â	0Â	0Â	Â
Tamaño glenosfera (mm)Â	Â	Â	Â	0,90Â
36Â	33Â	15Â	18Â	Â
41Â	2Â	1Â	1Â	Â
VástagoÂ	Â	Â	Â	0,76Â
Estándar (longitud 122 mm)Â	21Â	10Â	11Â	Â
Fractura (longitud 122 mm)Â	5Â	3Â	2Â	Â
Mini (longitud 83 mm)Â	9Â	4Â	5Â	Â
Sutura tuberosidadesÂ	Â	Â	Â	0,50Â
TroquíterÂ	3Â	2Â	1Â	Â
Troquíter + troquínÂ	31Â	14Â	17Â	Â
TroquínÂ	1Â	0Â	1Â	Â

DE: desviación estándar.

Evaluación radiológica y clínica

Los grupos de comparación fueron similares en las características basales; únicamente se encontraron diferencias en el tiempo hasta la cirugía, siendo ligeramente superior en el grupo 1. El tipo de glena más frecuente según la TC preoperatoria fue el tipo A1 de Walch, con un 51% de los casos. La retroversión media fue de −3,8° (DE ± 5,66). Por lo que respecta a las características de las prótesis implantadas, en el 88% se utilizó un offset tipo B (offset inferior +1,5 mm), siendo la medida escogida de diámetro 36 mm el 91% de las veces; el vástago de diseño lateralizado estándar (122 mm) fue el más utilizado en el 60% de los pacientes. Intraoperatoriamente se logró la sutura de las tuberosidades en el 88% de los casos según las notas de intervención quirúrgica, quedando solo 4 casos sin el cierre completo de las 2 tuberosidades por excesiva tensión (imposibilidad de reducir la tuberosidad por debajo de la bandeja humeral). En 3 de ellas solo se pudo suturar el troquíter y en una de ellas el troquín a la diáfisis humeral. El valor medio del Constant fue de 56,5 (DE ± 13,3), el ASES promedio de 71,2 (DE ± 23,5) y el SSV de 8,2 (DE ± 1,6). El rango medio de movilidad fue de 121,1° (DE ± 32,4) de flexión anterior, 96,6° (DE ± 20,3) de abducción, 19,7° (DE ± 14,7) de rotación externa y una rotación interna hasta T12 en el 31% de los casos. Un 83% de los pacientes presentaron un lag sign negativo y un 77% un test de Patte negativo. Al año de seguimiento, el 54% de los pacientes presentaban una ausencia de consolidación anatómica (tabla 2). Más específicamente, 5/19 (26%) fueron casos de no unión, 5/19 (26%) fueron casos de malunión y 9/19 (47%) fueron casos de osteólisis.

Tabla 2.

Resultados funcionales globales

Constant medio ± DEÂ	56,5 ± 13,3Â
ASES medio ± DEÂ	71,2 ± 23,5Â
SSV medio ± DEÂ	8,2 ± 1,6Â
Flexión anterior media (°)Â	121,1 ± 32,4Â
Abducción media (°)Â	96,6 ± 20,3Â
RI
SIÂ	9Â
CinturaÂ	3Â
EscápulaÂ	1Â
MusloÂ	1Â
NalgaÂ	10Â
T12Â	11Â
RE media (°)Â	19,9 ± 14,7Â
RE lag sign (%)
SíÂ	6Â
NoÂ	29Â
RE Patte (%)
SíÂ	8Â
NoÂ	27Â

ASES: American Shoulder and Elbow Surgeons; DE: desviación estándar; RE: rotación externa; RI: rotación interna; SI: sacroilíaca; SSV: Subjective Shoulder Value.

Análisis por subgrupos

Se realizó un análisis por subgrupos comparando los pacientes con prótesis invertida con consolidación de tuberosidades (grupo 1, n = 16) frente a los pacientes sin consolidación anatómica (grupo 2, n = 19) y se correlacionó con los resultados de los diferentes scores, el rango de movilidad (flexión anterior, abducción, rotación externa) y la presencia de los signos de lag y Patte.

Tal y como se muestra en la tabla 3, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los scores y el rango de movilidad. En cambio, sí que se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto al test de Patte, donde en el grupo 1 ningún paciente presentó signo de Patte positivo frente a 7 en el grupo 2 (p = 0,03). En el grupo de consolidación, 2 pacientes presentaron un lag sign positivo frente a 4 en el grupo sin consolidación anatómica (p = 0,5).

Tabla 3.

Comparación de los resultados funcionales en pacientes intervenidos de prótesis invertida con vs. sin consolidación anatómica de las tuberosidades

Â	Prótesis invertida con consolidación anatómica tuberosidades (n = 16)Â	Prótesis invertida sin consolidación anatómica tuberosidades (n = 19)Â	pÂ
Constant, mediana ± DEÂ	57,5 ± 11,5Â	55,7 ± 15Â	0,70Â
ASES medio ± DEÂ	70,4 ± 25,1Â	71,8 ± 22,8Â	0,87Â
SSV medio ± DEÂ	8 ± 1,4Â	8,4 ± 1,7Â	0,50Â
Flexión anterior media (°)Â	126,6 ± 31,6Â	116,6 ± 33,1Â	0,37Â
Abducción media (°)Â	101,3 ± 25,6Â	92,6 ± 14Â	0,22Â
RIÂ	Â	Â	0,70Â
SIÂ	5Â	4Â	Â
CinturaÂ	2Â	1Â	Â
EscápulaÂ	0Â	1Â	Â
MusloÂ	0Â	1Â	Â
NalgaÂ	5Â	5Â	Â
T12Â	4Â	7Â	Â
RE media (°)Â	18,8 ± 15,1Â	20,8 ± 14,7Â	0,69Â
RE lag signÂ	Â	Â	0,50Â
SíÂ	2Â	4Â	Â
NoÂ	14Â	15Â	Â
RE PatteÂ	Â	Â	0,03Â
SíÂ	1Â	7Â	Â
NoÂ	15Â	12Â	Â

ASES: American Shoulder and Elbow Surgeons; DE: desviación estándar; RE: rotación externa; RI: rotación interna; SI: sacroilíaca; SSV: Subjective Shoulder Value.

Discusión

En este estudio, se obtuvo una baja tasa de consolidación de las tuberosidades (54%), ligeramente inferior a la descrita en la literatura (64-84%)^16–23; solo Chun et al.²⁴ reportan una tasa de consolidación inferior (34%)²⁴. Esta diferencia, según nuestra hipótesis inicial, puede ser debida al diseño protésico utilizado: diseño lateralizado con bandeja de diámetro grande, siendo el tamaño más pequeño disponible el de 44 mm. Este gran diámetro puede dificultar el cierre de las tuberosidades, quedando estas con excesiva tensión y comprometiendo así la consolidación cuando se compara con los otros diseños protésicos (fig. 3). Esta diferencia de tamaño en la bandeja es notable si tenemos en cuenta el incremento de área de superficie que supone. Por ejemplo, la diferencia de superficie (cm²) entre la bandeja de 32 mm de Humelock Reversed® (área de superficie 8 cm²), de Fx Shoulder Solutions, y la bandeja de 44 mm (área de superficie 15,2 cm²) modelo Comprehensive® Reverse Shoulder System, de Zimmer Biomet, corresponde a un aumento de un 90% (tabla 4).

Figura 3.

Impingement de la bandeja humeral (44 mm) con el tendón conjunto.

Tabla 4.

Medidas de las bandejas de diferentes modelos de prótesis

FabricanteÂ	ModeloÂ	Diámetro de bandeja (mm)Â	Superficie (cm^2)Â
ArthrexÂ	Univers Reversâ„¢ Modular Glenoid SystemÂ	36/39/42Â	5,3/11,9/13,8Â
DePuy SynthesÂ	Delta Xtendâ„¢Â	38/42Â	11,3/13,8Â
ExatechÂ	Equinoxe®Â	38/42Â	11,3/13,8Â
Fx Shoulder SolutionsÂ	Humelock Reversed®Â	32/36 /40Â	8,0/11,9/12,6Â
Lima CorporateÂ	SMR ReverseÂ	40/44Â	12,6/15,2Â
StrykerÂ	Tornier Ascend Flex®Â	40Â	12,6Â
Zimmer BiometÂ	Comprehesive® Reverse Shoulder SystemÂ	44Â	15,2Â

Medidas obtenidas a través de la ficha técnica de cada producto.

Otra causa de no consolidación podría ser debido al tipo de anudado utilizado y el no utilizar injerto de cabeza humeral de forma sistemática. El tipo de anudado descrito en material y métodos es sencillo y reproducible, pero no es el descrito por otros autores con mayor tasa de consolidación. Boileau et al. describen una técnica de anudado específico²⁵ con uso de injerto de cabeza humeral con una tasa de consolidación de hasta el 84%. De una manera similar, Cuff y Pupello¹⁹ y Garofalo et al.²² utilizaron injerto óseo y reportaron una tasa de consolidación de un 83 y 75%, respectivamente. Por otra parte, otro aspecto a considerar es que empleamos en 32/35 (91%) de los casos vástagos no cementados. Está descrito en la literatura que la proporción de osteólisis de las tuberosidades es más frecuente cuando se emplean vástagos no cementados^26,27. De todas formas, el nivel de evidencia de los estudios es bajo y nuestro tamaño muestral nos impide realizar una conclusión de causalidad.

Otro motivo por el cual en el estudio se encontró una menor tasa de consolidación pueden ser los criterios utilizados. Torrens et al.¹⁶ describieron como consolidación de las tuberosidades 3 requisitos: 1) que la tuberosidad mayor sea visible en la visión anterosuperior con el brazo en posición neutral; 2) que la parte más proximal de la tuberosidad sea mayor que el nivel del polietileno del componente humeral, o 3) que la parte proximal de la tuberosidad sea mayor que el nivel epifisario de la prótesis. En nuestro caso fuimos más restrictivos, considerando además que la separación entre las tuberosidades y la diáfisis humeral no podía ser superior a 1 cm. Creemos que esta restricción ha contribuido a encontrar una tasa de consolidación menor a la descrita, dado que se puede dar la situación en la que haya una tuberosidad en la epífisis de la prótesis, pero sin contacto con la diáfisis.

Sigue siendo un tema de controversia que la funcionalidad final dependa de la consolidación de las tuberosidades. En cuanto al rango de movilidad, Gallinet et al.²⁸ y Garofalo et al.²² encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, a favor del grupo de consolidación. Chun et al.²⁴ en cambio solo encontraron diferencias en cuanto a abducción y rotación externa en los 2 grupos, siendo mayor en el grupo de consolidación de las tuberosidades. En nuestro estudio, aunque parece ser que el grupo de consolidación presenta un mejor rango de movilidad, no se alcanzó la significación estadística. Solo encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a la positividad del test de Patte. Este hallazgo es importante, dado que a los pacientes con prótesis invertidas con ausencia de fuerza o capacidad de mantener el brazo en rotación externa les cuesta más realizar actividades básicas como son el peinado (reflejado también en el cuestionario ASES).

En cuanto a las escalas funcionales, el Constant fue levemente superior en el grupo de consolidación anatómica, pero sin llegar a tener significación estadística, al igual que en los estudios e Sebastiá-Forcada et al.²⁰, Chun et al.²⁴ y Torrens et al.¹⁶. En referencia al ASES score, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon los 2 grupos, de la misma manera que tampoco las encontraron Cuff y Pupello¹⁹ y Chun et al.²⁴.

Uno de los aspectos importantes de nuestro estudio es que evaluamos un único diseño protésico lateralizado, a diferencia de otros estudios que evalúan diferentes diseños de prótesis en el mismo grupo de evaluación²⁸. A pesar de tener una baja tasa de consolidación anatómica de las tuberosidades, los resultados funcionales finales fueron satisfactorios. La lateralización excesiva tanto a nivel de la glena como humeral nos proporciona una tasa de consolidación aceptable y resultados funcionales similares a otros diseños protésicos con menos lateralización, con lo que no parece ser un factor determinante de la función final. En la actualidad existe una tendencia hacia diseños combinados con glena lateralizada y componente humeral medializado tipo «inlay» o «flushlay» (Tornier Perform Humeral Systemâ„¢, Stryker, Kalamazoo, Michigan, EE. UU.). Dado que en nuestro estudio se ha comparado un diseño totalmente lateralizado con unos resultados similares a los publicados con diseños medializados, se pone en cuestión esta tendencia ya que parece ser que el resultado funcional depende posiblemente de otros componentes, como pueden ser la tensión propia de las partes blandas y momento del deltoides, y no tanto del diseño protésico.

Este estudio presenta diversas limitaciones. La primera es el carácter retrospectivo y el tamaño muestral. En cuanto a este, es similar a los estudios publicados en la literatura y tiene el punto fuerte de una muestra homogénea en cuanto el modelo protésico. Otra limitación es que no hay un claro consenso en cuanto a la definición de consolidación anatómica de las tuberosidades; esta limitación se ha intentado minimizar incorporando parámetros radiológicos más restrictivos. Otra limitación es que se incluyeron 4 pacientes en los que no se pudo reparar una de las 2 tuberosidades intraoperatoriamente en la evaluación radiológica al año de consolidación. Esto puede producir un sesgo de selección, dado que únicamente se puede evaluar la consolidación de una de las 2 tuberosidades en los análisis radiográficos. Por último, la valoración radiográfica en 2 proyecciones de la consolidación de las tuberosidades tiene sus limitaciones (sobre todo la interpretación de la consolidación de la tuberosidad menor); aun así, en los casos en los que no había consenso entre los investigadores se realizó una TC para minimizar este posible sesgo.

Conclusiones

En este estudio hemos podido observar una alta tasa de consolidación no anatómica de las tuberosidades (54%: 26% casos de no unión, 26% casos de malunión y 47% casos de osteólisis) cuando se utiliza un diseño de prótesis invertida lateralizado (135°) con una bandeja de gran tamaño (44 mm). Se encontraron diferencias en cuanto al test de Patte, obteniéndose un peor resultado en el grupo de ausencia de consolidación; a pesar de ello, se obtuvieron unos resultados similares a los del grupo de comparación en cuanto a la movilidad, los scores y la satisfacción subjetiva del paciente.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia iv.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Aprobación del comité de ética

Investigación aprobada por Hospital Universitario Sant Joan de Reus.