El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de la osteotomía distal de los metatarsianos menores realizada mediante técnica percutánea.
Material y métodoSe revisaron retrospectivamente 44 pies de 37 sujetos en los que un mismo cirujano había practicado 110 osteotomías percutáneas desde noviembre de 2002 hasta julio de 2006; se excluyeron previamente las metatarsalgias de origen general o de origen traumático. Todos los sujetos se valoraron radiográfica y funcionalmente (mediante la escala para metatarsianos menores e interfalángicas de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society [AOFAS]).
ResultadosTras un seguimiento medio de 15 meses, se obtuvo un resultado funcional satisfactorio en el 93,2% de los casos (41 pies) y se alcanzó una puntuación final media de 91 puntos (rango de 65 a 100) en la escala de la AOFAS. En 5 sujetos se apreció recidiva de la enfermedad y en 2 sujetos se apreció metatarsalgia de transferencia (que precisaron osteotomía de los metatarsianos afectados). La movilidad de la articulación metatarsofalángica (MTF) no se vio afectada de forma significativa en ningún caso, aunque en 7 casos se observó deformidad en «dedo flotante». Radiológicamente, se apreció un acortamiento promedio de 2,9mm. Hubo 3 casos de retardo de consolidación, pero finalmente se consiguió en todos los sujetos.
ConclusionesLa osteotomía percutánea obtiene buenos resultados clínicos y estéticos sin presentar problemas de consolidación o rigidez de la MTF. Estos resultados permiten afirmar que es una técnica quirúrgica efectiva, segura y recomendable para las metatarsalgias de los radios menores asociada o no a otras cirugías del antepié.
The purpose of this study is to evaluate the results of distal osteotomy of lesser metatarsals carried out through a percutaneous technique.
Materials and methodsForty-four feet in 37 patients were reviewed, which the same surgeon had subjected to 110 percutaneous osteotomies between November 2002 and July 2006. Metatarsalgias of general or traumatic origin were excluded from the study. All patients were assessed functionally (by means of the AOFAS [American Orthopaedic Foot and Ankle Society] Lesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal Scale) and radiographically.
ResultsAfter a mean 15-month’ follow-up, a satisfactory functional result was obtained in 93.2% of cases (41 feet), with a mean final score of 91 (range: 65–100) on the AOFAS scale. The condition recurred in 5 patients, and 2 developed transfer metratarsalgia (these required an osteotomy of the affected metatarsals). Mobility of the metatarsophalangeal (MTP) joint was not significantly disturbed in any of the cases and 7 patients developed a “floating toe” deformity. Radiologically a mean shortening of 2.9mm was observed. There were 3 cases of delayed healing, but eventually healing was achieved by all patients.
ConclusionsPercutaneous osteotomy affords satisfactory clinical and cosmetic results and leads to no problems in terms of healing or MTP joint stiffness. These results indicate that it is an effective and safe surgical technique that can be recommended for lesser ray metatarsalgia, whether in association with other forefoot procedures or not.
La metatarsalgia de los radios menores es un motivo de consulta frecuente dentro de la afección del antepié. Puede ser un desenlace común de numerosas enfermedades, pero se asocia más frecuentemente a alteraciones mecánicas del antepié, como dedos en martillo, insuficiencia del primer radio o hallux valgus. Se caracteriza por dolor plantar asociado a hiperqueratosis persistente bajo la cabeza de uno o varios metatarsianos del pie1,2 y cuando no mejora mediante medidas conservadoras, como descarga local o modificación del calzado, puede requerir tratamiento quirúrgico3,4. Sin embargo, continúa habiendo controversia en cuanto a la técnica quirúrgica óptima5–8. El objetivo de este estudio fue analizar los resultados de la osteotomía distal de los metatarsianos menores realizada mediante técnica percutánea.
Material y métodoRevisión retrospectiva de 37 sujetos (44 pies) con edad media de 52 años (rango de 39 a 74), 35 mujeres (94%) y 2 varones (6%), a los que se les habían practicado 110 osteotomías percutáneas de metatarsianos menores. Todas las intervenciones quirúrgicas habían estado a cargo del mismo cirujano, desde noviembre de 2002 hasta julio de 2006. Se excluyó del estudio a aquellos sujetos en los que la etiología de la metatarsalgia podía relacionarse con procesos generales o traumáticos (diabetes, neuropatía, artritis reumatoide, artritis gotosa, fractura de metatarsianos).
Cuatro sujetos habían tenido intervenciones previas en el antepié como tratamiento de hallux valgus (2 artroplastias de resección tipo Keller-Brandes) o como tratamiento de metatarsalgia (una osteotomía basal tipo Goldfard y una osteotomía distal abierta tipo Weil).
En el total de la serie, 24 pies (54,5%) presentaban deformidades asociadas a hallux valgus y 38 pies (86%) presentaban deformidades en los dedos menores (en 22 de éstos de forma aislada y en 16 pies asociada a deformidad en el hallux valgus). En 3 casos se trataba de pies cavos anterointernos.
Preoperatoriamente, 31 pies (70%) presentaban una fórmula metatarsal tipo índex minus y 13 pies (30%) presentaban una fórmula metatarsal tipo índex plus minus. Previamente a la cirugía, todos los sujetos se habían tratado de forma conservadora (modificación del calzado, plantillas, etc.) durante al menos 6 meses.
La mayor parte de las osteotomías distales de los metatarsianos menores (n=99) se realizaron sobre los de localización central (segundo, tercer y cuarto metatarsianos) mientras que 11 osteotomías distales de los metatarsianos menores (10%) se realizaron de forma aislada por metatarsalgia localizada (3 de éstas en el quinto metatarsiano).
Se intervino las enfermedades asociadas de todos los sujetos en el mismo acto quirúrgico. Como cirugías con abordaje convencional se realizaron 6 osteotomías tipo Scarf por deformidad en hallux valgus grave, una osteotomía tipo Chevron (a petición de la mujer por resultados satisfactorios de esta técnica en el pie contralateral), una artrodesis metatarsofalángica (MTF) por hallux rigidus grave y 3 osteotomías basales del primer metatarsiano por deformidad de pie cavo anterointerno. Las cirugías con técnica percutánea fueron 16 osteotomías del primer metatarsiano tipo Reverdin-Isham por hallux valgus moderado. Las deformidades de los dedos menores (27 en martillo, 6 en garra y 5 clinodactilias) se resolvieron mediante cirugía percutánea (tenotomías extensora y flexora y osteotomía de la base de la falange proximal del dedo afectado).
Técnica quirúrgicaTodas las intervenciones se realizaron bajo anestesia regional mediante bloqueo poplíteo, según la técnica descrita por De Prado9: a través de una mínima incisión dorsal realizada con bisturí de cirugía percutánea, localizada proximal al pliegue interdigital y en dirección oblicua de 45° respecto al plano del suelo, se contacta con la cara dorsal del cuello del metatarsiano que se desea osteotomizar. Se introduce la raspa de cirugía percutánea para desperiostizar levemente la zona bajo control radiológico. Con una fresa tipo Shannon se realiza la osteotomía según un plano oblicuo de dorsal y distal a plantar y proximal; en todos los casos se confirma la osteotomía mediante control radiológico traccionando los dedos (fig. 1). Luego se sutura la entrada de la fresa mediante un punto, se aplica un vendaje tipo cincha metatarsiana con venda elástica y se autoriza la carga completa de forma inmediata con un zapato de suela plana.
Valoración de resultados
El mismo investigador evaluó postoperatoriamente a todos los sujetos. La evaluación incluyó la aplicación de la escala para metatarsianos menores e interfalángicas (LMTS) de la AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society)10. Esta escala asigna un número máximo de puntos a los siguientes parámetros clínicos: dolor (40 puntos), limitación de la actividad (10 puntos), restricción de la movilidad MTF e interfalángica (15 puntos), requerimientos en el calzado (10 puntos), estabilidad de la MTF e interfalángica (5 puntos), persistencia de la hiperqueratosis (5 puntos) y alineación (15 puntos). Además de utilizar esta escala, se preguntó a los sujetos si volverían a operarse del pie así como también sobre su resultado funcional y estético.
Para la evaluación radiológica se realizaron proyecciones dorsoplantar, oblicua y lateral en carga. En éstas se consideraron la fórmula metatarsal preoperatoria y postoperatoria, la presencia de consolidación de las osteotomías y el acortamiento metatarsal.
Dado el tamaño y las características de la muestra del estudio, se decidió no realizar estudio estadístico.
ResultadosEn el postoperatorio se diagnosticaron un caso de celulitis (que se curó mediante tratamiento antibiótico oral) y 6 casos (13%) de disestesias en la falange ipsolateral (que se resolvieron espontáneamente al final del seguimiento).
El seguimiento medio fue de 15 meses (rango de 5 a 48). Durante este seguimiento se diagnosticó a 2 sujetos (5%) de metatarsalgia de transferencia y a 5 sujetos (11%) de hiperqueratosis sintomática persistente; todos se trataron mediante osteotomía distal percutánea. Asimismo, en 7 sujetos (16%) se observó deformidad en «dedo flotante».
La puntuación media final que obtuvieron los sujetos alcanzó a 91 puntos (rango de 65 a 100) en la escala LMTS de la AOFAS. En 31 casos estos resultados funcionales podían calificarse como excelentes, en 7 casos como buenos, en 4 casos como regulares y en 2 casos como malos. Los resultados no satisfactorios (4 sujetos con puntuación «regular» y 2 sujetos con puntuación «mala», siempre de acuerdo con la escala LMTS de la AOFAS) pueden explicarse por la presencia de una o más complicaciones no transitorias: hiperqueratosis sintomática persistente, metatarsalgia de transferencia y deformidad en «dedo flotante» (tabla 1). Dos de los 3 casos que presentaban cirugía previa mediante Keller-Brandes obtuvieron los peores resultados.
Características de los sujetos con resultados malos y regulares según la escala para metatarsianos menores e interfalángicas de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society
| Edad (años) | Deformidades asociadas. Antecedentes quirúrgicos | Localización | Puntuación de la escala LMTS de la AOFAS | Complicación |
| 41 | D2, D3 y D4 en martillo | Segundo, tercer y cuarto metatarsianos | 80, regular | HPS |
| 48 | D4 y D5 en garra | Cuarto metatarsiano | 82, regular | Transferencia al tercer y quinto metatarsianos |
| 57 | D3 en martillo | Tercer metatarsiano | 75, regular | «Dedo flotante», HPS |
| 40 | Ninguna | Cuarto metatarsiano | 77, regular | HPS, transferencia al tercer y quinto metatarsianos |
| 55 | Clinodactilia. Artroplastias de resección tipo Keller-Brandes | Segundo, tercer y cuarto metatarsianos | 57, malo | Celulitis, «dedo flotante», HPS |
| 62 | D2 y D3 en martillo. Artroplastias de resección tipo Keller-Brandes | Segundo, tercer y cuarto metatarsianos | 62, malo | «Dedo flotante», HPS |
AOFAS: American Orthopaedic Foot and Ankle Society; D: dedo; HPS: hiperqueratosis persistente sintomática: LMTS: escala para metatarsianos menores e interfalángicas.
Los antepiés de 29 sujetos (67%) no presentaban dolor, 13 sujetos (30%) sólo aquejaban un dolor ligero ocasional y únicamente 2 sujetos (4%) experimentaban diariamente dolor de intensidad moderada; sin embargo, ningún sujeto aquejaba dolor grave. La alineación fue correcta en todos los casos. Desde el punto de vista de la actividad, 6 pies (13%) limitaban las actividades de recreo mientras que 17 pies (40%) precisaban el uso de zapato cómodo o el uso de plantillas. La movilidad de la articulación MTF presentaba restricción moderada (entre 30° y 74°) en 3 pies (7%) y no había ningún antepié con restricción grave (más de 30°). En 5 sujetos (11%) se produjo hiperqueratosis sintomática persistente.
Desde un punto de vista subjetivo, la mayoría de los sujetos (41 pies, el 93,2% de los casos) consideraron su resultado como excelente o bueno. Todos ellos estaban satisfechos con su resultado cosmético y todos estarían dispuestos a volver a operarse mediante la misma técnica y el mismo cirujano.
La consolidación radiológica se consiguió en todos los casos y para esto se precisó un tiempo medio de 8,8 semanas (rango de 6 a 15); 6 pies (14%) se consolidaron en menos de 2 meses, 35 pies (80%) se consolidaron en un período de 2 a 3 meses y sólo 3 pies (6%) precisaron más de 3 meses para consolidarse (fig. 2).
El acortamiento promedio final fue de 2,9mm (rango de 0 a 12mm). En los segundos metatarsianos el acortamiento medio fue de 3,4mm; en los terceros metatarsianos, de 2,5mm; en los cuartos metatarsianos, de 2,8mm, y en los quintos metatarsianos, de 2,6mm. En 9 sujetos (20%) se consiguió una transformación de la fórmula metatarsal a un modelo más fisiológico11, de índex minus a índex plus minus (fig. 3).
Discusión
Hay muchas alternativas terapéuticas para el tratamiento de las metatarsalgias de los radios centrales. Entre las opciones quirúrgicas descritas en la literatura médica algunos autores informan buenos resultados mediante técnicas de cirugía abierta, como la osteotomía tipo Weil. Ruiz Ibán et al5 obtuvieron, en 40 sujetos con un seguimiento medio de 2,3 años, resultados buenos o excelentes en el 87,5% de los casos y alcanzaron una puntuación media en la escala de AOFAS de 85 puntos. Hosftaetter et al12 obtuvieron, en 24 sujetos con un seguimiento de 7 años, resultados buenos en el 88% de los casos y alcanzaron una puntuación media en la escala de AOFAS de 83 puntos. En el presente estudio, tras cirugía percutánea, se alcanzaron resultados excelentes o buenos en el 86% de los casos, cifra equiparable a las series citadas, con una puntuación media en la escala LMTS de AOFAS de 91 puntos, superior a la descrita en las series citadas de cirugía convencional5,12. En cuanto a los sujetos con puntuaciones más bajas en la escala de AOFAS, los autores del presente artículo coinciden con García-Fernández13 en que la técnica realizada en el primer metatarsiano influye en el resultado final, ya que los sujetos con artroplastias de resección tipo Keller-Brandes obtuvieron los peores resultados.
La rigidez de la articulación MTF persiste como uno de los principales problemas observados en la osteotomía abierta de Weil, con la que, de acuerdo con algunas publicaciones, se producen pérdidas de movilidad moderadas (de 30° a 74°) hasta en el 50% de los sujetos14 así como rigidez grave (más de 30°) hasta en el 33%15 de los sujetos. En la serie aquí descrita sólo se observaron pérdidas moderadas de movilidad en 3 pies (7%), y no se constató rigidez grave en ningún caso.
Otro problema frecuente en la cirugía de los radios menores es la aparición de la deformidad en «dedo flotante»15–18. En la serie aquí descrita apareció en el 16% de los sujetos, cifra inferior a la de otras publicaciones15,17 (en las que se describe en el 20 al 33% de los sujetos). Al revisar los resultados aquí presentados se comprueba que se intervino a todos los sujetos con «dedo flotante» en el mismo acto quirúrgico debido a la deformidad de esos dedos menores. Por tanto, como ya han citado otros autores17, parece que hay una relación causa y efecto entre la cirugía para la deformidad de los dedos menores y el «dedo flotante».
El objetivo principal en el tratamiento de las metatarsalgias es la eliminación del dolor. Por tanto, la hiperqueratosis sintomática persistente no se puede considerar un fracaso del tratamiento (siempre y cuando sea indolora). Migues et al y Hofstaetter et al12,17 describieron hiperqueratosis dolorosa en el 16% y en el 12%, respectivamente, de sus sujetos intervenidos mediante osteotomía de Weil. En la serie que aquí se presenta, la hiperqueratosis dolorosa persistió en 5 pies (11%), 3 de éstos con metatarsalgia localizada en tercer o cuarto metatarsianos, los que se intervinieron mediante una osteotomía aislada. Los autores de este trabajo opinan, siguiendo a De Prado9, que deberían realizarse las osteotomías de acuerdo con los criterios de la fórmula de Leventin, o sea, realizar osteotomías del segundo al cuarto metatarsianos en las metatarsalgias localizadas a la altura del tercer metatarsiano y realizar osteotomías del tercer al cuarto metatarsianos en las metatarsalgias localizadas a la altura del cuarto metatarsiano.
Al igual que en otras series7,15,17,18, en ésta se produjeron metatarsalgias de transferencia tras osteotomía aislada del cuarto metatarsiano en 2 casos (5%); estas transferencias se resolvieron mediante osteotomías percutáneas sobre el tercer y el quinto metatarsianos. La baja incidencia de este problema se explica porque en la mayoría de los sujetos (90%) se realizó la osteotomía simultánea de los 3 metatarsianos centrales (segundo, tercer y cuarto metatarsianos), por lo que la transferencia, de producirse, se localizaría sobre el quinto metatarsiano (ésta se resolvió mediante técnica percutánea). En los primeros años de aplicación de la técnica, cuando los médicos eran más conservadores a la hora de decidir a cuántos metatarsianos se les practicaba osteotomía, se detectaba mayor número de metatarsalgias de transferencia.
Hubo 3 sujetos que precisaron de 15 a 20 semanas para la consolidación radiológica. Asimismo, no se produjo seudoartrosis ni fue necesaria una cirugía de revisión para obtener la consolidación radiológica.
El acortamiento medio metatarsal registrado en la serie presentada (2,8mm) es menor que el acortamiento medio metatarsal conseguido en otras series publicadas9,12,17,18; el diseño de la osteotomía utilizada persigue, fundamentalmente, una elevación controlada de la cabeza metatarsal, esta elevación armoniza la posición de los metatarsianos en el plano sagital, que es tan importante como conseguir una fórmula metatarsal ideal en el plano dorsoplantar. Por tanto, aunque la fórmula metatarsal propugnada por Maestro11 no se consigue de forma habitual, el déficit del acortamiento se compensa por la elevación de la cabeza; todo esto a causa del trazo de la osteotomía (de dorsal y distal a plantar y proximal).
No todos los autores describen el grado de satisfacción cosmética y subjetiva en sus resultados. Migues et al refieren buenos o excelentes resultados subjetivos en el 35% de los casos y cosméticos en el 47% de los sujetos. Ruiz Iban et al refieren buenos o excelentes resultados de satisfacción estética en el 81,3% de los sujetos. En la serie descrita, el grado de satisfacción cosmética es bueno en todos los sujetos (incluso en aquéllos en los que el problema persiste); en cuanto al grado de satisfacción subjetiva (93,2%), supera a las series citadas (en las que se empleó cirugía abierta5,17).
En el tratamiento de las metatarsalgias de los radios menores se obtienen buenos resultados clínicos y estéticos con la osteotomía percutánea distal, sin que se presenten problemas de consolidación o rigidez de la articulación MTF. Por tanto, podría ser una técnica quirúrgica efectiva, segura y recomendable, asociada o no a otras cirugías abiertas o percutáneas del antepié.
Conflicto de interesesLos autores de este artículo no han recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco han firmado ningún acuerdo por el que vayan a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estén afiliadas.
