Las placas intrapélvicas suprapectíneas juegan un importante papel en la osteosíntesis moderna de las fracturas del acetábulo. Sin embargo, la particular forma de estos implantes puede interferir con la valoración de la calidad de reducción utilizando radiografías simples (RX). En este trabajo, buscamos evaluar este artefacto y su relación con los hallazgos de la tomografía computarizada (TC).
Materiales y métodosEn una serie retrospectiva y unicéntrica de 22 fracturas acetabulares, las RX en proyecciones anteroposterior, alar y obturatriz; así como las imágenes de TC, fueron valoradas por 3 evaluadores independientes. Se utilizó el coeficiente Kappa de Cohen para analizar la concordancia entre observadores.
ResultadosLas placas suprapectíneas interfirieron con la valoración de la calidad de la reducción en la superficie de carga de un 75,3% de evaluaciones, y con las 3 proyecciones en un 43,9% de los casos. El segmento central fue el más consistentemente afectado, correspondiendo al área donde se observó el mayor desplazamiento residual en un 46,9% de cortes coronales y un 42,4% de cortes sagitales de TC.
ConclusionesDado que la calidad de la reducción tiene valor pronóstico y es una información necesaria para guiar el desempeño del equipo quirúrgico, debería valorarse complementar la RX con la TC en el examen postoperatorio de las fracturas acetabulares más complejas.
Intrapelvic suprapectineal plates play an important role in acetabular fracture fixation. However, the shape of these implants may interfere with the quality of reduction evaluations using plain X-rays. We sought to evaluate this artifact and its relationship with CT findings.
Materials and methodsIn a retrospective, single-center series of 22 acetabular fractures, postoperative AP, alar and obturator X-ray views and CT images were evaluated by three independent observers. Cohen's kappa was used to examine interrater reliability.
ResultsSuprapectineal plates interfered with the evaluation of the weight-bearing surface in 75.3%, and with all three oblique views in 43.9% of cases. The central segment was most consistently interfered with, corresponding to the area where the greatest malreduction was in 46.9% coronal and 42.4% of sagittal CT views.
ConclusionsSince the quality of reduction has prognostic value and is a necessary guide for the surgical team, that CT may be considered for the postoperative examination of the most challenging acetabular fracture cases.
En los últimos años, hemos asistido a una gran expansión en las indicaciones de fijación de fracturas de acetábulo a través de abordajes anteriores intrapélvicos, especialmente el abordaje de Rives-Stoppa modificado. Este es un abordaje menos agresivo que permite una mejor visualización de la fractura, facilitando su reducción y permitiendo una fijación biomecánicamente más competente, al tiempo que proporciona mejores resultados radiológicos y menores tasas de complicaciones que el abordaje ilioinguinal clásico1–8. Este auge se ha acompañado del desarrollo de placas anatómicas con soporte sobre la lámina cuadrilátera, facilitando la fijación de fracturas con vector medial. Estos patrones son particularmente incidentes en personas de edad avanzada, en quienes puede considerarse asociar una artroplastia de cadera en un solo procedimiento1,2,9,10. A pesar de sus ventajas, la particular forma de los implantes intrapélvicos puede interferir con la evaluación postoperatoria de la calidad de reducción en radiografías simples (RX)11,12. Esta es una información de gran importancia pronóstica, ya que está relacionada tanto con la futura función de la articulación como con la supervivencia de la cadera nativa13,14.
El objetivo principal de este estudio fue evaluar la interferencia creada por las placas intrapélvicas suprapectíneas en las evaluaciones postoperatorias por RX después de la fijación de fracturas acetabulares. También examinamos dicha interferencia utilizando tomografías computarizadas (TC) postoperatorias y comparamos los resultados de ambos exámenes. Hipotetizamos que las placas suprapectíneas interferían de forma consistente con la valoración postoperatoria de la reducción en la superficie de carga del acetábulo.
Material y métodoEl presente trabajo es una serie de casos retrospectiva (nivel de evidencia IV) sobre pacientes operados consecutivamente en un único hospital público y universitario de tercer nivel. El periodo de reclutamiento abarcó de marzo de 2015 a diciembre de 2021. La investigación fue autorizada por nuestro Comité de Ética en la Investigación Clínica, con número de referencia PR(ATR)369/2020. La redacción del trabajo se adaptó a los estándares de la declaración PROCESS15. Incluimos a todos los pacientes esqueléticamente maduros (edad ≥18 años) con fracturas acetabulares estabilizadas utilizando una placa anatómica suprapectínea PRO Pelvic and Acetabulum Plating System (Stryker, Kalamazoo, EE.UU.) que disponían tanto de RX como TC adquiridas en el postoperatorio inmediato. Para evitar la posible interferencia de otros implantes en las evaluaciones radiológicas, se excluyeron los pacientes sometidos a abordajes secuenciales.
Todos los pacientes ingresaron a través de nuestro Servicio de Urgencias y fueron manejados según las guías de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Una vez estabilizados, y dependiendo de su estado clínico, los pacientes fueron trasladados a la planta de hospitalización convencional o a la Unidad de Cuidados Intensivos. En todos los casos, se administró tromboprofilaxis perioperatoria y antibióticos siguiendo nuestro protocolo hospitalario. La cirugía del acetábulo se programó una vez los pacientes alcanzaron una estabilidad suficiente. Todas las osteosíntesis se realizaron a través de un abordaje anterior intrapélvico de Stoppa modificado, añadiendo o no una ventana lateral, según la técnica descrita en una publicación previa3. Los pacientes fueron dados de alta cuando lograron una mejoría suficiente en todos sus parámetros clínicos.
En cada caso, se analizaron las imágenes de RX y TC obtenidas en el periodo postoperatorio inmediato. Un ángulo de 90° desde el borde lateral del acetábulo definió la cúpula de carga (WBD, por sus siglas en inglés weight-bearing dome) en las 3 proyecciones RX: anteroposterior (AP), alar y obturatriz. La WBD se dividió en 3 segmentos equidistantes de 30° (medial, central y lateral) en cada proyección, según Nishii et al.16. En cada caso, se registró la superposición de la placa sobre la línea articular acetabular para cada segmento y en todas las proyecciones. Para centrarnos en el artefacto producido por la propia placa, se ignoró toda interferencia causada por tornillos. Se trazó una circunferencia centrada en el centro de rotación de la cadera y adaptada al hueso subcondral para medir tanto la separación como el escalón residuales en la WBD, según lo descrito por Verbeek et al.17 (fig. 1).
RX postoperatoria de un varón de 67 años tras la fijación de una fractura acetabular utilizando una placa suprapectínea.
La WBD de 90̊ se traza comenzando en el borde libre del acetábulo y se divide en 3 segmentos equidistantes de 30̊ (medial, central y lateral). Se utiliza una circunferencia adaptada a la superficie articular como guía para medir las malreducciones en separación y escalón.
También se registra la superposición de la placa sobre la línea articular.
A) Proyección AP. Sin interferencia o malreducción. B) Proyección alar. Interferencia de la placa en los segmentos medial y central. No hay desplazamientos significativos del WBD. C) Proyección obturatriz. Interferencia sólo en el segmento medial. Tampoco se observan desplazamientos residuales.
La calidad de la reducción se considera anatómica, pero 3 de los 9 segmentos están artefactados y no pueden ser correctamente evaluados.
Se evaluaron los cortes axiales, coronales y sagitales de la TC que mostraban el mayor diámetro de la cabeza femoral. Al igual que en RX, la WBD de 90° se definió desde el borde lateral del acetábulo en los cortes coronales. En los cortes sagitales, se delineó un ángulo de 90° centrado en una línea vertical que atravesaba el centro de rotación de la cadera. Las WBD coronales y sagitales también se dividieron en 3 segmentos: medial, central y lateral para las vistas coronales; y anterior, central y posterior para las vistas sagitales16. En la TC también se trazó una línea circunferencial adaptada a la línea articular para medir la separación y el escalón (fig. 2)17. En cortes axiales, se identificó si el desplazamiento implicaba a la pared anterior o a la posterior.
TC postoperatoria del mismo varón de 67 años.
Al igual que en RX, la WBD de 90̊ se define y divide en 3 segmentos de 30̊. En esta ocasión, el ángulo de 90̊ se enfrenta a la cúpula en dirección completamente vertical al plano del examen. También se adapta una circunferencia a la superficie articular, que se utiliza como guía para medir las malreducciones en separación y escalón.
A) Corte coronal. Segmentos medial, central y lateral. Desplazamiento principal en el segmento central, con un espacio de 2,6mm. B) Corte sagital. Segmentos anterior, central y posterior. Espacio de 1,8mm, también en el segmento central. C) Corte axial. Escalón de 0,7mm en la pared posterior. El * indica el área de máximo desplazamiento residual.
La calidad de la reducción se considera imperfecta. Todos los segmentos han sido evaluados con claridad.
Cada imagen fue evaluada por 3 observadores independientes, todos ellos médicos internos residentes en formación en nuestro hospital como especialistas en Cirugía Ortopédica y Traumatología (CLP, AFE, PMC). Se aplicaron los criterios de Matta para valorar la reducción tanto en RX como en TC, clasificando su calidad en: anatómica (0 a 1mm de desplazamiento), imperfecta (2 a 3mm) y pobre (>3mm)18.
Se utilizó el programa RAIM (Radiological Archive and Image Management) (Corporació Sanitaria Parc Taulí, Sabadell, España) para evaluar las imágenes. Los datos clínicos fueron extraídos de una base de datos en formato SAP (SAP SE, Walldorf, Alemania). Ambos conjuntos de datos fueron ingresados en una base de datos Microsoft Excel con identidades codificadas. Se utilizó el software Stata/IC 14.2 (StataCorp, College Station, EE. UU.) para el análisis estadístico.
Las medias y desviaciones estándar (DE) se utilizaron para resumir variables continuas. Para variables categóricas, se utilizaron recuentos y porcentajes (%). El coeficiente Kappa de Cohen (κ) se utilizó para evaluar la concordancia entre evaluadores para variables categóricas, con la concordancia interobservador categorizada como inexistente (κ=0-0,20), ligera (κ=0,21-0,40), moderada (κ=0,41-0,60), sustancial (κ=0,61-0,90) y casi perfecta (κ>0,91). Todos los valores p<0,05 se consideraron estadísticamente significativos.
ResultadosComposición de la muestraDurante el periodo de estudio, se implantaron 47 placas intrapélvicas suprapectíneas en nuestro hospital. No hubo casos con fractura bilateral de acetábulo. Cuatro pacientes con abordajes secuenciales y 21 con un estudio radiológico incompleto fueron excluidos. Por tanto, dispusimos de 22 pacientes con una edad media de 48,9 años (DE=15,4) para el análisis. Los mecanismos de alta energía (n=18) y los pacientes de sexo masculino (n=17) predominaron. Todas las fracturas tenían un vector medial y afectaban tanto a la columna anterior como a la lámina cuadrilátera, con 11 patrones elementales (6 fracturas transversas y 5 de columna anterior) y 11 asociados (6 columna anterior y hemitransversa posterior, 4 tipo T y 1 fractura de las dos columnas). En 3 pacientes se identificó una inestabilidad asociada en el marco posterior del anillo pélvico, que en todos los casos fue estabilizada utilizando tornillos iliosacros.
Interferencia en función de la proyección radiológicaLos observadores consideraron que la placa interfirió significativamente con la valoración radiológica postoperatoria en algún punto de la WBD en el 75,3% de las 198 evaluaciones de RX (3 observadores evaluando 3 proyecciones [AP, alar y obturatriz] en cada uno de los 22 pacientes). En 29 (43,9%) de las 66 evaluaciones (3 observadores y 22 pacientes), hubo interferencia simultánea en las 3 proyecciones. Las proyecciones más comúnmente artefactadas fueron la obturatriz y la alar, ambas mostrando superposición de la placa con algún punto de la WBD en el 89,4% de las evaluaciones. Sin embargo, aunque la concordancia entre observadores fue sólo ligera para la presencia de una interferencia con la valoración radiológica en la proyección alar (κ=0,36; p<0,01), fue inexistente para la obturatriz (κ=-0,12; p=0,83). En la proyección AP, encontramos interferencia en el 47% de las evaluaciones con una concordancia entre observadores moderada (κ=0,57; p<0,01).
Interferencia por segmentos y relación con el máximo desplazamiento residualEn promedio, se encontró que la placa se superponía sobre un segmento en el total de 198 evaluaciones radiológicas (DE=0,4). El promedio fue de 0,6 segmentos artefactados para la proyección AP (DE=0,5), 1,3 para la alar (DE=0,5) y 1,1 para la obturatriz (DE=0,4). En todas las proyecciones radiológicas, la evaluación de los segmentos centrales de la WBD fue la más consistentemente interferida, con una concordancia interobservador de ligera a moderada para todas las proyecciones (tabla 1). El segmento central fue, asimismo, donde más frecuentemente se ubicó el mayor desplazamiento residual en los cortes coronales de TC, siendo el caso para el 46,9% de las valoraciones de TC; seguido por los segmentos medial (37,9%) y lateral (15,2%). Desafortunadamente, la concordancia interobservador sobre la ubicación del máximo desplazamiento fue pobre para todos los segmentos en estos cortes, lo que probablemente se relacionó con el artefacto metálico del implante intrapélvico, que afectó principalmente a las visiones coronales. En los cortes sagitales de TC, el mayor desplazamiento se ubicó predominantemente en los segmentos anterior y central, siendo el caso (respectivamente) para el 42,4% de las evaluaciones; seguido por el segmento posterior, con un 15,2%. En este caso, se observó una concordancia interobservador de moderada a sustancial para todos los segmentos (κ=0,61, p<0,01 para el anterior; κ=0,45, p<0,01 central; κ=0,50, p<0,01 posterior).
Concordancia entre observadores sobre la interferencia de la placa con la valoración de la WBD para cada segmento y proyección RX
| Segmento de la WBD | ||||
|---|---|---|---|---|
| Medial | Central | Lateral | ||
| Proyección RX | AP | 0,42; <0,01 | 0,43; <0,01 | 0,06; 0,70 |
| Alar | 0,04; 0,37 | 0,52; <0,01 | -0,03; 0,60 | |
| Obturatriz | -0,03; 0,59 | 0,24; 0,03 | -0,05; 0,65 | |
Reportado como coeficiente κ de Cohen; valor p asociado con κ.
Los acuerdos entre observadores que resultan no significativos o inexistentes se muestran en cursiva.
En promedio, la reducción valorada en RX fue anatómica en el 45,5%, imperfecta en el 9,1% y pobre en el 45,5%. En las imágenes de TC, el 63,6% de las reducciones se consideraron imperfectas y el 36,4% pobres. No hubo una concordancia significativa entre los observadores entre las reducciones detectadas por RX y TC (κ=-0,11; p=0,19) o entre diferentes observadores evaluando la misma prueba (κ=0,19; p=0,06 para RX; κ=0,02; p=0,42 para TC).
DiscusiónLa interferencia que las placas acetabulares ocasionan sobre la radiología postoperatoria ha sido previamente mencionada por otros autores, aunque sin profundizar en el tema1,2,19,20. Paradójicamente, algunos han observado una mejor calidad de reducción con TC que con RX, lo que atribuyen precisamente a los artefactos metálicos que los implantes pueden ocasionar sobre la superficie articular en RX19. Aunque las evaluaciones de TC también pueden verse interferidas por este motivo, parecen verse menos afectadas11. En nuestro estudio, encontramos que la particular silueta de la placa suprapectínea interfería con la valoración de la WBD en la mayoría de las evaluaciones postoperatorias por RX (75,3%), afectando de forma simultánea a las 3 proyecciones casi en la mitad de las ocasiones. El segmento más consistentemente interferido fue el central, que coincidió con el mayor desplazamiento residual en imágenes de TC coronales y sagitales. Aunque de manera inconsistente, esto implicaría que, en muchos casos, las RX fueron incapaces de detectar el desplazamiento residual más significativo de la WBD. La influencia de la separación y el escalón articulares en la supervivencia articular y los resultados funcionales después de la osteosíntesis acetabular está bien documentada13,14. Esto implica que los artefactos metálicos causados por los implantes intrapélvicos pueden hacer que se pierda información de considerable valor pronóstico.
El uso de TC tiene diversas ventajas sobre las RX en la evaluación postoperatoria tras la fijación de fracturas acetabulares. En primer lugar, tiene mayor sensibilidad para detectar la malreducción, lo que generalmente significa encontrar una reducción de peor calidad que la determinada por RX, con lo cual coinciden nuestros resultados y los de otros autores11,19,21,22. También permite una mejor detección de la malposición de los implantes, lo que puede influir en la decisión de realizar una reintervención11,21,23. Además, el desplazamiento residual medido por TC está mejor vinculado con el pronóstico a largo plazo de la cadera, incluida su supervivencia17,19,21. Toda esta valiosa información es necesaria para el correcto desempeño del equipo quirúrgico.
A pesar de sus numerosas ventajas, el uso rutinario de TC presenta diversos inconvenientes. En primer lugar, la TC expone a los órganos pélvicos dosis de radiación más elevadas, lo que puede ser especialmente preocupante en pacientes con traumatismos de alta energía, que se someten a múltiples pruebas de imagen y llegan a acumular altas dosis de radiaciones ionizantes11,23. Las TC son mucho más caras que las RX y no están fácilmente disponibles en todos los entornos11,17,22. También existe el potencial de una dependencia excesiva de los estudios de imagen para la toma de decisiones, en menoscabo de los hallazgos exploratorios y otros aspectos clínicos17. Por todo esto, se hace necesario plantear un uso racional de estos exámenes.
La literatura disponible evidencia que la calidad de reducción es buena a excelente en el 82-92% de pacientes con fracturas de acetábulo resueltas a través de abordajes de Stoppa modificados3,4,7,24,25. En nuestra serie, todos los pacientes obtuvieron reducciones imperfectas o pobres en las evaluaciones postoperatorias por TC. Sin embargo, creemos que estos resultados han sido influenciados por la composición de nuestra muestra de sujetos, ya que sólo se incluyeron fracturas con TC postoperatoria, que probablemente se solicitó en casos más complejos. La concordancia entre observadores al evaluar la calidad de la reducción parece ser mayor con TC que con RX12,17. Sin embargo, en nuestro estudio no encontramos acuerdo entre nuestros 3 observadores al evaluar los mismos exámenes o entre los observadores individuales al evaluar ambas modalidades de imagen, lo que podría atribuirse a nuestro limitado tamaño muestral.
Reconocemos las limitaciones de este estudio, especialmente su naturaleza retrospectiva y el pequeño tamaño muestral. Sin embargo, consideramos que la descripción de una limitación previamente no investigada de los implantes suprapectíneos, así como la exhaustividad de las evaluaciones radiológicas que ha permitido un análisis de la concordancia entre observadores, incrementan el valor del presente trabajo.
En conclusión, las placas anatómicas intrapélvicas suprapectíneas desempeñan un importante papel en la osteosíntesis moderna de las fracturas acetabulares. Sin embargo, su especial configuración puede dificultar la evaluación de la calidad de la reducción utilizando RX. Dado que esta información tiene importantes implicaciones pronósticas y es esencial para el desempeño del equipo quirúrgico, postulamos que la TC debería considerarse como un complemento a la RX en el examen postoperatorio de las fracturas acetabulares más complejas.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
FinanciaciónEste estudio no contó con fuentes de financiación externas.
Consideraciones éticasEste estudio fue aprobado por nuestro Comité de Ética en la Investigación Clínica (CEIC) con número de referencia PR(ATR)369/2020. El presente es un estudio retrospectivo. Su realización no implicó ningún riesgo para los participantes y todos los datos recopilados fueron anonimizados. En consecuencia, el CEIC aprobó una exención completa del Consentimiento Informado.
Contribuciones de los autoresLa preparación de los materiales, la recogida de los datos y su análisis fueron llevados a cabo por JVAP, CLP, ABM y PMC. El primer borrador del manuscrito fue elaborado por JVAP y todos los autores comentaron las sucesivas versiones. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito final.
Conflicto de interesesLos autores tienen conflictos de interés que declarar con Smith & Nephew, Zimmer-Biomet, Link Orthopaedics, Stryker y MBA Surgical Empowerment.
Disponibilidad de los datosLos datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles a través del autor de correspondencia, JVAP, previa solicitud razonable.
