El abordaje anterior de la columna cervical se utiliza para el tratamiento de diferentes patologías del raquis, como son los procesos degenerativos artrósicos, lesiones discales, traumatismos, tumoraciones, infecciones, entre otras. En este trabajo analizamos las lesiones traumáticas cervicales inestables o con compromiso neurológico, en las que el tratamiento quirúrgico es el más aceptado y efectivo. Existen múltiples tratamientos conservadores para este tipo de lesiones como pueden ser la tracción craneal prolongando la inmovilización con halojacket. Este tratamiento ha presentado mayor morbilidad, con una elevada frecuencia de inestabilidades tardías y deformidades en el plano sagital1,2.
La alternativa al tratamiento conservador supone la estabilización quirúrgica por vía anterior o posterior. La lesión de las estructuras posteriores se ha tratado tradicionalmente mediante reducción y estabilización posterior3. La fusión posterior puede conseguirse por diferentes métodos, con índices de fusión y complicaciones muy variables. El montaje con osteosíntesis alámbrica presenta el 45% de pseudoartrosis y una cifosis residual no despreciable en lesiones inestables4. La estabilización con placas por vía posterior fijadas a las masas laterales supera al montaje alámbrico, y según Ebraheim et al (1995)5 se consigue una fijación inmediata con buenos resultados. La estabilización anterior mediante injerto autólogo y placa anterior cervical es, para muchos autores, el mejor tratamiento estabilizador con buenos resultados a largo plazo6-11.
Los primeros abordajes cervicales anteriores fueron descritos por Smith y Robinson12, Bayley y Badgley13, y Cloward14. Aunque la fusión por vía anterior en problemas degenerativos de la columna cervical se ha aceptado por sus buenos resultados, el tratamiento por vía anterior e injerto de las lesiones traumáticas cervicales no ha estado exento de complicaciones15,16. La dificultad en mantener la reducción de la lesión y la posible migración del injerto fueron problemas asociados al tratamiento que, además, requería ortesis para mantener la rigidez del montaje14,15,17.
En 1970 Orozco y Llobet18 introdujeron la placa con injerto anterior. Posteriormente Caspar19 desarrolló una instrumentación específica que facilitó el abordaje de estas lesiones. Las placas iniciales, con anclaje bicortical, podían causar lesiones. Sin embargo, los resultados finales eran buenos, con estabilidad de la osteosíntesis y una buena consolidación del injerto20. Más recientes son las placas con anclaje unicortical y de ángulo fijo, introducidas por Morscher21, o ángulo variable que permiten una mayor rigidez de la osteosíntesis y evitan la perforación de la cortical posterior.
El objetivo de este trabajo es analizar retrospectivamente el tratamiento mediante injerto autólogo y placa anterior de las lesiones traumáticas cervicales, incluso las que presentan lesión de las estructuras posteriores. El abordaje anterior permite simultáneamente la descompresión de las estructuras neurológicas, la colocación de un injerto apropiado para obtener una buena alineación del raquis cervical y una estabilidad inmediata.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo de 45 pacientes que presentaron lesiones traumáticas cervicales del raquis inferior, desde C3 a C7, tratadas en nuestro servicio desde el año 1988 hasta el año 2000. El seguimiento medio fue de dos años, con un mínimo de un año y un máximo de 10. En 40 pacientes obtuvimos seguimiento clínico y radiológico completo para incluir en el estudio. La serie constaba de 31 varones (77,5%) y 9 mujeres (22,5%), con una edad media de 33 años (de 15 a 77 años). La causa más frecuente fue el accidente de tráfico, en el 50% de los casos (20 pacientes), seguido del accidente casual en el 37,5% (15 pacientes). Otras causas menos frecuentes fueron el accidente laboral (dos pacientes), la precipitación (dos pacientes) y un caso de atropello. En el 50% de los casos la fractura cervical fue el único diagnóstico, en 14 pacientes (35% de los casos) se asoció a traumatismo craneoencefálico y en 6 casos (15%) se trataba de pacientes politraumatizados.
Las fracturas se han distribuido por el mecanismo de acción según la clasificación de Harris22, siendo el mecanismo de flexión el más frecuente (tabla 1). En conjunto se han tratado el 60% (24 casos) de lesiones de estructuras anteriores y el 40% (16 casos) de lesiones posteriores. Se realizó una valoración neurológica pre y postoperatoria según la escala de Frankel23, observando la siguiente distribución inicialmente: 2 pacientes estadio A, ningún paciente estadio B, 6 pacientes estadio C, un paciente estadio D y 31 pacientes estadio E, sin repercusión neurológica. Los pacientes con evidencia clínica de lesión neurológica fueron tratados con el protocolo estandarizado de tratamiento con metilprednisolona durante 24 horas (NASCIS II)24.
Se colocó un halo cervical preoperatorio en aquellas lesiones inestables que requerían una alineación de una deformidad cifótica o una reducción facetaria, considerando inestables aquellas lesiones con una listesis superior a 3,5 mm y una angulación en cifosis mayor a 11°25. La reducción de la lesión se obtuvo por la tracción cervical, manipulación externa, o por combinación de ambas, y se realizó tratamiento quirúrgico vía anterior y artrodesis con placa e injerto autólogo de cresta ilíaca tricortical intersomático. La inmovilización postoperatoria se realizó con un collarete tipo Filadelfia en las discectomías, durante 4 ó 6 semanas, y una minerva en las corporectomías, durante 6 u 8 semanas.
Para el análisis de los resultados se realizó una valoración clínica del dolor cervical y cervicobraquial en 4 grados (asintomático, leve, moderado y grave) y se valoró la reincorporación laboral. La valoración radiológica se obtuvo en radiografías anteroposterior (AP), lateral y funcionales, analizando la consolidación, la alineación, y la presencia de listesis residual. Se consideró una correcta consolidación la ausencia de inestabilidad en radiografías funcionales con evidencia de una fusión ósea (puente óseo sin radiolucencias en el espacio discal o vertebral) a las 12 semanas. Se valoró la alineación cervical correcta como la restitución de la lordosis cervical semejante a los niveles adyacentes siguiendo los criterios de White and Panjabi25, y se valoró la presencia de listesis residual superior a 3 mm.
RESULTADOS
En 37 pacientes (92,5%) la vía anterior fue la única realizada. En tres pacientes (7,5%) se realizó un doble abordaje. El primer paciente presentó una fractura luxación unilateral que requirió el abordaje posterior previo para reducir la lesión, y se realizó artrodesis posterior con una osteosíntesis alámbrica que posteriormente se inestabilizó, y fue reintervenido con artrodesis anterior. El segundo paciente presentó una luxación unilateral que requirió una reducción y artrodesis por vía posterior y se produjo una extrusión discal masiva con clínica de lesión neurológica severa que obligó a la descompresión por vía anterior, con recuperación completa de su lesión neurológica. El tercer paciente presentó una fractura luxación unilateral que requirió el abordaje posterior para reducir la lesión, y se realizó la estabilización por vía anterior mediante osteosíntesis con placa.
Los niveles artrodesados más frecuentes fueron en el segmento C5-C7. En 23 pacientes (57,5%) se realizó la artrodesis de un solo nivel, y en 17 pacientes (42,5%) la artrodesis fue de dos o más niveles. Se realizó corporectomía (fig. 1) en aquellas lesiones que presentaron afectación del cuerpo vertebral (4 casos de fractura tipo tear-drop y 8 casos de fractura estallido) y en los 28 casos restantes se realizó la discectomía y artrodesis del nivel afectado (fig. 2). Las placas más utilizadas fueron la Morscher en 15 casos (37%) y la tipo Codman en 14 (35%).
Figura 1. Varón de 25 años con fractura estallido C6, tratado con corporectomía parcial y artrodesis anterior con placa C5-C7: (A) Radiografía anteroposterior preoperatoria; (B) Radiografía lateral preoperatoria; (C) Artrodesis consolidada (C5-C7) al año de evolución; (D) Artrodesis consolidada (C5-C7) al año de evolución (proyección lateral)..
Figura 2. Varón de 20 años, con luxación unifacetaria C5-C6. Reducción y tratamiento con discectomía y artrodesis anterior con placa C5-C6: (A) Radiografía anteroposterior preoperatoria; (B) Radiografía lateral preoperatoria; (C) Artrodesis consolidada C5-C6 al año de evolución; (D) Radiografía lateral. Artrodesis consolidada C5-C6 al año de evolución.
No hubo ninguna complicación intraoperatoria, a excepción del paciente que presentó la extrusión del disco al realizar la reducción por vía posterior y requirió un abordaje anterior inmediato. Como complicaciones postoperatorias se diagnosticó un paciente de edema de glotis que requirió una traqueotomía, y un fallecimiento del paciente con mayor edad del estudio por hemorragia digestiva alta en el postoperatorio. No se detectó ningún caso de infección ni hubo complicación en la zona dadora de injerto.
En la valoración clínica postoperatoria final el 69% de los pacientes estaba asintomático, el 18% presentaba un dolor cervical leve y el 13% se aquejaba de un dolor moderado. Todos los pacientes que no presentaban lesión neurológica severa volvieron a su actividad laboral previa. La evolución neurológica fue favorable en todos los pacientes, excepto los dos pacientes estado A de Frankel (tabla 2). No hubo ningún deterioro neurológico en la evolución posterior de los pacientes intervenidos.
Se obtuvo la consolidación de la artrodesis en 39 pacientes (97,5%). Un paciente presentó un retardo de consolidación, con rotura del implante, sin precisar reintervención. Radiográficamente se obtuvo una buena alineación del segmento en todos los pacientes, sin observar amgulación en cifosis en ninguno de los niveles fusionados, ni listesis residual mayor a 3 mm. Se observó osificación del ligamento vertebral común anterior en 9 pacientes (22,5%).
DISCUSIÓN
El tratamiento quirúrgico por vía anterior y estabilización con placa de las lesiones traumáticas cervicales permite una descompresión adecuada de las estructuras neurológicas, reestablece una correcta alineación del raquis cervical, manteniendo una buena estabilidad, y permite una deambulación precoz del paciente. En este estudio no hemos observado ningún deterioro neurológico y en todos los casos se ha mantenido una buena alineación del raquis cervical.
Siendo el tratamiento quirúrgico el que mejores resultados ofrece, existe controversia en la bibliografía en la vía de abordaje. Según algunos autores aquellas lesiones donde predomina la afectación de estructuras posteriores deberían ser estabilizadas por vía posterior5,17 y las lesiones predominantemente con afectación de estructuras anteriores requerirían un abordaje anterior. Capen et al17 utilizaban el abordaje posterior, que presentaba mejores resultados en lesiones de las estructuras posteriores, comparado con abordajes anteriores e injerto intersomático sin estabilización con placa anterior. Observaron, además, una mayor recurrencia de la deformidad y una migración del injerto.
En la actualidad el abordaje anterior es utilizado con mucha frecuencia, con osteosíntesis mediante placa, incluso en presencia de lesión de las estructuras posteriores9-11. Pensamos, como otros autores, que la indicación preferente del abordaje posterior es la luxación o fractura-luxación facetaria, que no se puede reducir por métodos cerrados antes de la cirugía7. También se cita en la bibliografía la reducción abierta por vía anterior de las luxaciones facetarias26. En nuestra casuística fue necesario el abordaje posterior, en tres ocasiones, para reducir este tipo de lesiones.
La reducción por métodos cerrados o la cirugía por vía posterior puede producir una extrusión discal en el canal medular, ocasionando un problema neurológico grave y haciendo necesaria una descompresión anterior inmediata27-29. En nuestra serie uno de los casos en los que se realizó una reducción por vía posterior presentó una tetraplejia inmediata que requirió una descompresión anterior con recuperación completa de su estado neurológico. El riesgo de la posible extrusión del disco puede prevenirse mediante la realización de una resonancia magnética nuclear (RMN) previa, que nos mostraría un posible disco de riesgo7,29. Sin embargo, los defensores del abordaje por vía anterior, en pacientes con una luxación cervical bilateral, no consideran imprescindible la realización de una RMN previa, pues la información de un disco extruido en el nivel de la lesión no altera el plan quirúrgico11.
En nuestra serie en el 97,5% de los pacientes se ha obtenido una artrodesis sólida con una estabilidad inmediata. Creemos que la osteosíntesis con placa de anclaje unicortical evita posibles complicaciones neurológicas y consigue una buena solidez del montaje11. Existen estudios biomecánicos que sugieren la superioridad de los anclajes bicorticales a los unicorticales, sin embargo los estudios clínicos no lo corroboran30.
La evolución neurológica ha sido satisfactoria en la mayoría de los pacientes, observando una mejoría en la escala de Frankel, excepto los dos pacientes tipo Frankel A. La reducción y estabilización precoz de los pacientes favorece la recuperación funcional11. La tasa de complicaciones del abordaje anterior y estabilización con placa es muy baja. En la bibliografía23,31 la incidencia oscila alrededor del 2%, y básicamente se describen casos de inestabilidad de la síntesis. En nuestra serie hemos observado un único caso de rotura del implante, que no requirió reintervención. Lowery y McDonough32, en un estudio retrospectivo sobre la incidencia de aflojamientos, en pacientes tratados con artrodesis anterior con placa por problemas degenerativos, observaron un mayor número de inestabilidades de la síntesis de los que realmente se describen en la bibliografía, que atribuyen a un mayor seguimiento de los pacientes y a que la mayoría de ellos son asintomáticos. En su estudio observan una tasa más elevada de aflojamientos en los sistemas no constreñidos, tipo placa Orozco.
Las potenciales complicaciones inherentes a la vía de acceso anterior son mínimas; en nuestra casuística únicamente un paciente presentó edema de glotis que requirió una traqueotomía. La tasa de infecciones descrita en la bibliografía oscila entre el 0,5% y 1% 8,33, en nuestra casuística no hemos observado ningún caso de infección profunda.
Hemos observado en 9 pacientes la osificación del ligamento vertebral común anterior en el nivel suprayacente, sin repercusión clínica, que atribuimos a una posible afectación del ligamento vertebral común anterior en el acto quirúrgico o por una excesiva longitud de la placa10.
La estabilidad del montaje permite el uso de una inmovilización tipo Filadelfia, que facilita la rehabilitación del paciente, aunque algunos autores recomiendan la utilización de una inmovilización rígida tipo halojacket31. Creemos que el anclaje unicortical ofrece suficiente solidez del montaje y no precisa de inmovilizaciones postoperatorias muy rígidas34.
En nuestra opinión, el uso de una fijación anterior con placa es el tratamiento de elección de las lesiones traumáticas cervicales, incluidas aquéllas con afectación de las estructuras posteriores. La tasa de complicaciones es baja y los resultados clínicos y radiográficos al final del seguimiento son buenos.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
