La luxación de codo es una lesión poco frecuente en niños. Josefsson et al publicaron un 3% de luxaciones en una serie de 1.579 de lesiones de codo1. Se presenta en pacientes en quienes se comienza a cerrar la fisis de crecimiento en esta región, es decir entre los 11 y 15 años de edad. La bibliografía refiere que es más frecuente en hombres y el lado de mayor afección es el izquierdo2. Se ha referido que, cuando las luxaciones de codo permanecen sin reducir durante 3 meses o más, todavía es posible obtener resultados funcionales satisfactorios mediante la reducción abierta3.
La fractura luxación en niños es una lesión que normalmente se atiende en las primeras horas, o días, en un servicio de urgencias, teniendo resultados satisfactorios generalmente. Sin embargo, cuando por alguna causa no es así, los resultados tanto funcionales como estéticos suelen ser muy malos. El tratamiento puede consistir en reducción abierta, artroplastia de resección, artrodesis o artroplastia de reemplazo4.
En 1967 Vesely describió el tratamiento de la luxación aislada de la cabeza radial en niños mediante reducción abierta y fijación con clavo o aguja transhumeral, con buenos resultados en dos pacientes5, y en 1984 Fowles et al describen la técnica de reducción abierta de la luxación posterior crónica con colocación de una o dos agujas de Kirschner a través del olécranon y el húmero con el codo flexionado a 70°, dejando éstas de dos a tres semanas y posteriormente iniciando movilización activa del codo4. En este trabajo se muestran los resultados del tratamiento quirúrgico de la luxación, o fractura luxación inveterada del codo en el Hospital Shriners de México.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio restrospectivo, transversal y observacional, revisando las historias clínicas de todos los niños atendidos en el Hospital Shriners de México de 1985 a 2000 con diagnóstico de luxación de codo, con dos meses o más de evolución para considerarla inveterada. Todos los niños acudieron al hospital por presentar limitación en los arcos de movilidad (tabla 1); 6 evidenciaban además deformidad del codo y 6 más tenían también dolor. Las intervenciones realizadas fueron reducción abierta en 19 pacientes y con limpieza articular; en 6 de ellos también se realizaron otros procedimientos quirúrgicos (tabla 2).
Se colocó un clavo de Steinman intraarticular para mantener la reducción durante 2-3 semanas (figs. 1 y 2), posteriormente reingresaban para retirar el clavo (fig. 3) y se iniciaba fisioterapia, la cual consistió en dar sesiones de movimientos activos y activos asistidos tres veces al día de flexo-extensión y prono-supinación con calor local (compresas químicas), aproximadamente durante 5 días; después eran dados de alta con programa en casa, siguiendo su evolución en la consulta externa.
Figura 1. Fractura luxación inveterada, de 6 meses de evolución, de codo derecho.
Figura 2. Postoperatorio inmediato: reducción abierta y fijación con clavo intraarticular.
Figura 3. Imagen a los 8 meses de postoperatorio, con adecuada re-ducción.
Los resultados obtenidos fueron divididos en 4 grupos, basándonos en los arcos de movilidad que tuvieron los pacientes después de la cirugía: excelente (aquellos que recuperaron 100% los arcos de movilidad), buenos (los que aumentaron su movilidad después de la cirugía), regulares (los que tuvieron los mismos arcos de movilidad después de la cirugía) y malos (aquellos que no recuperaron sus arcos de movilidad o tuvieron alguna complicación). Se realizaron medidas de tendencia central y se aplicó el análisis estadístico de correlación lineal6 entre evolución prequirúrgica y arcos de movilidad logrados al final, así como la relación entre la edad de lesión con el resultado postquirúrgico.
RESULTADOS
Fueron analizados en total 22 pacientes, 15 del sexo masculino (68%) y 7 del sexo femenino (38%), con una edad media de 11,9 años (rango de 3,6 a 14 años). El lado que con más frecuencia se afectó fue el izquierdo en 16 (73%) niños, y en 6 niños (27%) el lado derecho. El común denominador del mecanismo de lesión fue la caída; predominó la caída de plano de sustentación al ir corriendo (nueve) y otros fueron: caída de bicicleta (tres), caída de caballo (tres), de vehículo automotor (dos), de un árbol, de la cama y de escaleras, uno respectivamente y en 2 niños no fue claro el mecanismo de lesión. El tiempo medio transcurrido entre el momento de la lesión y la llegada al hospital fue 1,3 años con un rango de 2 meses a 11 años. El seguimiento fue de 2,7 años (rango de 1 mes a 9 años).
De acuerdo con la escala establecida tuvimos los siguientes resultados: excelentes 10 niños, es decir un 45% (fig. 4), buenos 7 (31%), regulares 3 (9%) y malos 2 (18%). Estadísticamente hablando en la correlación «evolución prequirúrgica con arcos de movilidad logrados» se obtuvo una r de 0,2851 es decir 28,51%, con una p = 0,0001; esto quiere decir que la evolución prequirúrgica estuvo poco relacionada con los arcos de movilidad logrados. En cuanto a la correlación «edad de lesión con el resultado postquirúrgico» obtuvimos una r = 0,05 es decir un 5% con una p = 0,0001, lo que significó que la edad de lesión y el resultado postquirúrgicos no estuvieron relacionados entre sí.
Figura 4. Movilidad al año de la intervención. A: extensión completa. B: flexión completa.
Hubo tres complicaciones: una osificación heterotópica, que no recuperó los arcos de movilidad; una sinóstosis radiocubital, que tampoco recuperó la movilidad y una anquilosis en extensión.
DISCUSION
Todas las series publicadas hasta el momento coinciden con la nuestra en cuanto a la frecuencia y a la epidemiología de la fractura luxación de codo; dicha lesión es más frecuente en el sexo masculino y se afecta también con más frecuencia el lado izquierdo. En cuanto a la utilización de clavo o aguja Vesely en 1967 publicó una serie de 18 casos de fractura luxación de codo, en la cual dos niños fueron tratados con reducción abierta y fijación con clavo durante tres semanas, teniendo buenos resultados; en un niño al que no se le colocó clavo la luxación recidivó5.
Nosotros inicialmente dejamos el clavo durante tres semanas7, teniendo buenos resultados en general; sin embargo, en los últimos 5 años hemos dejado el clavo solamente dos semanas en algunos niños, para iniciar más tempranamente la fisioterapia (casos 13, 17, 19 y 21), con unos resultados regulares a buenos; parece que el tiempo ideal de dejar el clavo es de tres semanas, concordando nuestra experiencia con la de los autores anteriores. Capdevila y Haces7 publicaron buenos resultados cuando el tiempo de evolución prequirúrgica fue menor de 4 meses; el resto de los autores no analizaron este punto.
En esta investigación observamos que los pacientes con excelentes resultados tenían un rango muy amplio de evolución prequirúrgica, desde 2 meses hasta 11 años (promedio 2 años) y de los 2 pacientes de malos resultados, uno tuvo una evolución prequirúrgica de 2 años y el otro de 4 meses. Hines et al publicaron una serie en la que el tiempo de evolución entre la lesión y el tratamiento definitivo no fue factor pronóstico para el resultado final8. En cuanto a la relación entre la edad en que ocurrió la lesión y el resultado postquirúrgico, estadísticamente hablando, observamos que no hay relación ya que la evolución dependió más del tratamiento recibido y del tratamiento postoperatorio.
En cuanto a las complicaciones, Vesely dentro de su serie publicó un paciente que volvió a tener luxación (al que no le puso clavo) y otro con sinostosis ósea5. Josefsson et al publicaron los casos de 12 codos con artrosis, con un seguimiento máximo de 34 años1. Si bien en nuestra casuística no se presentó ningún caso de nueva luxación, sí tuvimos una osificación heterotópica.
CONCLUSIONES
La luxación inveterada del codo en la infancia es más frecuente en el sexo masculino, siendo el lado más afectado el izquierdo. La extracción del clavo intraarticular debe realizarse a las tres semanas. El tiempo transcurrido entre la lesión y el tratamiento quirúrgico no es determinante para el pronóstico del paciente. Finalmente, la evolución postquirúrgica es independiente de la edad en que ocurrió el traumatismo.
