Las luxaciones traumáticas anteriores de cadera representan entre un 9%-18%1 del total de este tipo de patología en dicha articulación. Dentro de éstas, la variante ilíaca o superior es aún más infrecuente, representando menos del 10% de todas las series publicadas por los diversos autores. Por otra parte, la incidencia de recurrencia de una luxación de cadera es del 0,3% al 1,2% del total de las luxaciones2, por lo que la asociación de luxación anterior traumática de la cadera y recurrencia ha sido escasamente reflejada en la bibliografía.
CASO CLÍNICO
Se trata de una mujer de 67 años de edad que sufre una caída casual en su domicilio. A su ingreso en el centro hospitalario la paciente refiere dolor en cadera y rodilla derecha, presentando acortamiento y rotación externa de esta última e impotencia funcional completa. Se le realizan radiografías anteroposteriores (AP) de pelvis y axial de cadera, y radiografías AP y lateral de rodilla del lado afectado (fig.1), diagnosticándose de luxación de cadera (sin especificar la posición) y fractura transversa de rótula sin desplazamiento. Se procede a la reducción con anestesia general bajo control radioscópico, y se coloca una tracción transesquelética en tibia proximal. No se lleva a cabo ningún gesto sobre la rótula.
Figura 1. Radiografías anteroposterior (AP) (A) y axial (B) de cadera derecha mostrando la luxación inicial.
Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) de la cadera (fig. 2), comprobándose la correcta reducción y un pequeño fragmento marginal anterior en acetábulo de menos de 0,5 cm que, localizado extraarticularmente, no generaba ningún tipo de incongruencia articular. Se retira la tracción a las 4 semanas y al realizar una radiografía de control, la cadera aparece nuevamente luxada, por lo que se repite una TAC (fig. 3) que muestra la luxación anterior de la cadera y la fractura marginal anterior del acetábulo.
Figura 2. Radiografía (A) y tomografía axial computarizada (TAC) de la cadera después de la primera reducción (B, C y D). La fractura existente no parece comprometer la congruencia y estabilidad articulares.
Figura 3. Radiografía (A) y tomografía axial computarizada (TAC) después de la segunda luxación (B). Se comprueba que es una luxación anterior y superior.
Por un abordaje de Smith-Petersen se reduce y, dadas las características del referido fragmento, se sintetiza con una sutura-anclaje (fig. 4). De nuevo se deja en tracción 4 semanas, volviéndose a luxar por tercera vez con la retirada de la misma (fig. 5). Por un abordaje anterointerno de Watson-Jones se realiza finalmente una artroplastia de sustitución de la cadera con una prótesis no cementada (fig. 6). Esta vez se comprueba que, además de la fractura marginal, se había producido un hundimiento o impactación de la bóveda acetabular que provocaba un aumento del índice acetabular y pasó desapercibido en la TAC, por lo que se realizó un refuerzo del techo del cotilo con un autoinjerto de la propia cabeza femoral.
Figura 4. Radiografías anteroposteriores (AP) tras la reducción abierta y síntesis con anclaje capsular y fragmentario con sutura tipo Mitek® (A y B).
Figura 5. Radiografías tras el tercer episodio de luxación (A y B).
Figura 6. Radiografías anteroposterior (AP) (A) y axial postoperatorias (B) mostrando la artroplastia total no cementada de cadera, con la tectoplastia con autoinjerto atornillado que se realizó.
DISCUSIÓN
La luxación traumática anterior y superior recidivante de la cadera es una entidad poco familiar para cualquier cirujano ortopédico, como ratifican las series publicadas de luxación de cadera. Así, en la literatura, aparecen referidos solamente tres casos de adultos2-4 con luxación recurrente traumática no voluntaria, en la que no constan factores predisponentes como displasia congénita femoral o acetabular, sepsis o parálisis, o enfermedades como el síndrome de Down, el síndrome de Ehlers-Danlos o insensibilidad congénita al dolor.
Este caso clínico es una variante superior de Thompson y Epstein, ilíaca o púbica de Stewart y Mildford, y en la clasificación ampliada de Levin es un tipo III (inestable después de reducción o fragmentos incarcerados de cartílago, labrum o hueso)5. Según la clasificación modificada de Epstein se trata de un tipo IC (anterior púbica y subespinosa con fractura acetabular)6. Actualmente la asociación o no de fractura es un dato mucho más interesante que la localización de la cabeza femoral.
Normalmente responden a un mecanismo de alta energía, pero curiosamente éste no fue nuestro caso, pues la paciente relata una simple caída en su domicilio con extensión de los miembros inferiores. Sólo es comparable al caso descrito por Scudese4, aunque se trataba de una mujer de 83 años con mal estado general. Shigenobu et al7 presentan un caso de traumatismo de baja energía, pero en dicho caso se apreció una leve displasia de la articulación con un aumento en la anteversión del fémur de 8 grados respecto al lado contralateral.
Un dato que define este tipo de luxaciones, clínica y radiográficamente, es la dificultad para su diferenciación respecto de una luxación posterior8. Las descripciones clásicas relatan una posición diferente del miembro afectado, pero en la práctica la posición de extensión, rotación interna y aducción de las luxaciones posteriores, y la flexión, rotación externa y abducción de la pierna en las anteriores, no siempre es apreciada por el cirujano que las recibe, por lo que es posible la confusión entre ambas por la mayor frecuencia de las posteriores. En el caso que nos ocupa, dicha confusión con una luxación posterior hizo que, probablemente, durante la reducción inicial se comprobara la estabilidad posterior de la cadera, pero no su posible inestabilidad anterosuperior.
Aunque ciertos autores9 recomiendan un mayor período de inmovilización cuando aparece una fractura asociada, en este caso el período de 4 semanas parece suficiente para permitir una buena curación ósea y capsular. Si bien las luxaciones de cadera se asocian en más de un 50% de los casos a fracturas en otra localización (sobre todo en la rodilla), como en este caso ocurrió en la rótula, no está definido el grado de frecuencia de las mismas en las luxaciones anteriores que, lógicamente, debe ser mucho menor dado el diferente mecanismo lesional.
La obtención de un buen estudio radiográfico que incluya sistemáticamente una TAC es fundamental en este tipo de patología. La TAC permite establecer un diagnóstico, un control postreducción, un pronóstico y una planificación preoperatoria adecuada. Esto es más cierto en las luxaciones anteriores, donde la reducción es más compleja por la interposición de tejidos blandos como los músculos recto femoral e iliopsoas, o por la rotura completa de la cápsula o en forma de ojal incarcerando la cabeza femoral10. Estudios de imagen como la artrografía lo corroboran. En cambio, hasta ahora, no se ha definido la indicación de la resonancia magnética nuclear (RMN) en este sentido.
En el caso que nos ocupa fue la presencia de un pequeño fragmento osteocondral, y sobre todo la fractura-impactación de la bóveda acetabular anterior, la que generaba un desequilibrio suficiente para que tuviera lugar una nueva luxación, dado que se había producido un cambio en el índice acetabular normal. Ciertamente, el estudio de imagen no definió de forma suficiente el grado de lesión para resolver inicialmente el cuadro clínico, y por ello asistimos a una evolución tan tórpida.
Finalmente, el pronóstico de estas lesiones está probablemente relacionado con las alteraciones anatómicas que se producen en el momento de la luxación porque, no se debe olvidar, que la complicación más frecuente de todas es el desarrollo de una artrosis hasta en un 17% de los casos11. La incongruencia articular, que sólo pudo ser detectada durante el acto quirúrgico, era un elemento básico para el desarrollo de una coxartrosis en un futuro más o menos inmediato.
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