Evaluar los resultados obtenidos al tratar de forma conservadora (mediante reducción cerrada seguida de inmovilización con un yeso antebraquial de escafoides) las luxaciones agudas de la articulación trapeciometacarpiana (ATM).
Material y métodoSe trató a 7 sujetos (4 varones y 3 mujeres) afectados de luxación aguda traumática de la ATM.
A todos los sujetos se les realizó reducción cerrada e inmovilización con un yeso antebraquial tipo escafoides por un período de 6 semanas. En 2 casos fue necesario estabilización adicional mediante agujas de Kirschner. El período de seguimiento ha sido de 36 a 79 meses.
ResultadosLos resultados fueron satisfactorios en todos los sujetos, ninguno presentaba sintomatología o subluxación residual en los estudios radiográficos en el último control. Todos los sujetos retornaron a su actividad previa al accidente.
DiscusiónLas luxaciones trapeciometacarpianas son lesiones infrecuentes. La reducción cerrada seguida de inmovilización (combinada con agujas de Kirschner en aquellos casos de inestabilidad residual tras la reducción) ofrece resultados satisfactorios.
To assess the results of the use of conservative treatment, consisting of closed reduction followed by scaphoid-type forearm cast immobilization, to treta acute dislocations of the trapeziometacarpal joint.
Materials and methodsSeven patients were treated, 4 males and 3 females, who had suffered an acute traumatic dislocation of the trapeziometacarpal joint.
All patients were subjected to closed reduction followed by immobilization with a scaphoid-type forearm cast for a period of 6 weeks. In 2 cases additional stabilization was required by means of K-wires. Mean follow-up was 36–79 months.
ResultsResults were satisfactory in all patients. At the last follow-up visit none of them presented with symptoms, nor any residual dislocations were observed radiographically. All patients went back to their pre-accident activities.
DiscussionTrapeziometacarpal dislocations are an unusual occurrence. Closed reduction followed by immobilization (combined with K-wires in cases of residual instability further to reduction) offers satisfactory results.
La luxación de la articulación trapeciometacarpiana (ATM) es una lesión rara, citada en la literatura médica en forma de series cortas1,2,3,4,5,6. En ocasiones se asocia a avulsiones óseas de la base del primer metacarpiano o del trapecio3,5. Habitualmente es una luxación fácilmente reducible, pero inestable tras esta reducción, según diversos autores1,3,5,7.
Hay cierto grado de controversia acerca de cuál debe ser el tratamiento de elección. Algunos autores abogan por un tratamiento conservador mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso antebraquial y agujas de Kirschner si esto es necesario2,5,6, otros autores prefieren un tratamiento quirúrgico en el que se realice una ligamentoplastia para así minimizar el riesgo de inestabilidad3,4,8,9. En esta serie se presentan los resultados tras un tratamiento conservador.
Material y métodoEn el período comprendido entre 1997 y 2003 se trató a 7 sujetos afectados de luxación traumática de la ATM. La serie incluyó a 4 varones y 3 mujeres con edades comprendidas entre los 15 y los 46 años. El mecanismo de la lesión fue accidente de coche (5 sujetos), caída casual (un sujeto) y accidente deportivo de baloncesto (un sujeto). Todas las luxaciones fueron cerradas, en un caso se asoció a avulsión ósea del trapecio (figura 1,figura 2) y en otro caso se asoció a la base del metacarpiano.
Figura 1. Radiografía A-P: Luxación trapeciometacarpiana asociada a una avulsión ósea del trapecio.
Figura 2. Radiografía A-P: el mismo caso que en la figura 1 tras reducción: articulación congruente.
Todos los sujetos se trataron el mismo día del accidente mediante reducción cerrada seguida de aplicación de un yeso antebraquial que incluía el pulgar. En 2 sujetos fue necesario el uso de agujas de Kirschner adicionales debido a la inestabilidad posreducción. El período de inmovilización fue de 6 semanas.
El seguimiento fue de 36 a 79 meses. El resultado final fue satisfactorio en todos los sujetos, que no presentaron dolor ni inestabilidad residual. Asimismo, en el último control radiográfico no se presentaron cambios degenerativos ni subluxación o inestabilidad residual. Todos los sujetos retornaron a su actividad previa al accidente.
DiscusiónLa luxación de la ATM es una lesión rara. Hay controversias acerca del mecanismo de lesión, de las estructuras capsuloligamentosas que se lesionan, del grado de inestabilidad tras la reducción y finalmente en cuanto al tratamiento de elección.
El mecanismo lesional más comúnmente aceptado es el de una fuerza aplicada en el eje del metacarpiano mientras la ATM está en flexión3,7. El segundo mecanismo implicado ha sido el de una fuerza de cizallamiento aplicada desde la comisura (tesis de Monsche citado por Toupin et al5).
La ATM es una articulación en doble silla de montar estabilizada anteriormente por el ligamento carpometacarpiano oblicuo anterior, dorsalmente por el ligamento oblicuo posterior, lateralmente por el ligamento carpometacarpiano radial y medialmente por el ligamento intermetacarpiano anterior.
Según Eaton y Littler10,11 el ligamento oblicuo anterior reforzado por una expansión del ligamento anular anterior del carpo es el principal estabilizador de la ATM. Otros autores aplican esta función al ligamento intermetacarpal4,12,13. Las observaciones realizadas tras cirugía1,3,5 y en los estudios en cadáveres3 indican que las estructuras capsuloligamentosas dorsoradiales son las encargadas de prevenir la luxación de la ATM, de forma que la lesión del resto de las estructuras capsuloligamentosas (pero con preservación del ligamento dorsoradial) produciría algún grado de inestabilidad aunque no una luxación completa de la articulación.
La luxación de la ATM es fácilmente reducible, pero clásicamente se había considerado inestable1,3,7. Sin embargo, hay publicaciones en que se conseguía una estabilidad articular completa tras reducción2. En esta serie, la reducción se consideró estable en 5 de los 7 casos.
En cuanto al tratamiento de elección, no hay uniformidad de criterios entre los distintos autores. Algunos autores abogan por la inmovilización con yeso antebraquial2, mientras que otros prefieren la fijación temporal con agujas de Kirschner combinadas con el yeso1,2,5, finalmente, otros autores prefieren una reducción abierta y estabilización de la articulación mediante ligamentoplastia3,4,9.
Watt y Hopper2 trataron a 9 de sus 12 sujetos tan sólo con yeso antebraquial y obtuvieron un 67% de buenos resultados (6 sujetos estaban asintomáticos). En la presente serie se obtuvo un resultado excelente en los 5 sujetos tratados de esta forma. Toupin et al5 realizaron una revisión de la literatura médica en la que compararon los resultados obtenidos entre los sujetos tratados mediante reducción y estabilización con agujas de Kirschner asociado a yeso (16 sujetos) y los sujetos tratados mediante reducción abierta y ligamentoplastia (14 sujetos), y no hallaron diferencias significativas entre ambos grupos. Por tanto, se concluyó que la reducción cerrada seguida de estabilización mediante agujas de Kirschner y yeso sería el tratamiento de elección.
Los autores del presente trabajo, de acuerdo con Watt y Hopper2, consideran que en el tratamiento de las luxaciones agudas de la ATM el punto más importante es valorar el grado de estabilidad tras la reducción cerrada; asimismo, consideran que aquellas luxaciones que se valoren como estables tras la reducción deben inmovilizarse con un yeso antebraquial que incluya el pulgar y, en aquellos otros casos en que tras la reducción se aprecie inestabilidad y por tanto haya tendencia a la reluxación, debe realizarse fijación temporal de la articulación con una o 2 agujas de Kirschner. Finalmente, los autores también creen que el tratamiento quirúrgico mediante ligamentoplastia debe reservarse para aquellos casos de inestabilidad sintomática tardía y para luxaciones inveteradas.
Conflicto de interesesLos autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Autor para correspondencia.
