Lalocalización más frecuente del osteoma osteoide es enhuesos largos como el fémur y la tibia, aunquetambién puede encontrarse en el pie (astrágalo,escafoides, calcáneo) y en los elementos posteriores de lacolumna, donde suele ser causa de escoliosis secundaria. Sulocalización en la mano y muñeca es infrecuente, loque suele producir retrasos diagnósticos así comoconfusión con otros cuadros inflamatorios locales, ya que laclínica no suele ser tan típica como en otraslocalizaciones más habituales.
Se presenta unaserie de seis osteomas osteoides localizados en la mano y carpo. Elobjetivo del trabajo es valorar la evolución de lospacientes a largo plazo, con un seguimiento medio de 11años. Para contrastar los resultados, se ha comparadonuestra serie con la bibliografía.
Material ymétodo
Se revisarontodas las lesiones óseas tumorales benignas de la mano ymuñeca atendidas en nuestro hospital durante elperíodo comprendido entre enero de 1975 y diciembre de 1990,encontrando un total de seis osteomas osteoides. La edad media delos pacientes en el momento de la cirugía era de 24años. La distribución por sexos fue de tres hombres ytres mujeres. El tumor se localizó en dos casos en el tercermetacarpiano, una en la falange proximal del segundo dedo, una enel trapecio, una en el hueso grande y una en la apófisisestiloides del radio (Fig. 1). Todas las lesiones estabanlocalizadas en el lado izquierdo, excepto el osteoma del huesogrande.
Figura 1. Caso 5: Radiografía anteroposterior demuñeca, que muestra una lesión osteolítica enla apófisis estiloides del radio, con un halo de esclerosisy una calcificación central.
En todos loscasos hubo un retraso diagnóstico mínimo de seismeses, siendo el tiempo medio de demora diagnóstica de 13meses y medio, lo que estuvo originado por la rareza de lalocalización y por tratarse de un cuadro clínicoatípico en su inicio. Tras este período, solamente endos casos el diagnóstico inicial basado en la clínicay en la radiología fue de osteoma osteoide, siendo en elresto de los casos el proceso confundido con otraspatologías. Así, dos casos fueron diagnosticadosinicialmente como síndrome de túnel carpiano, debidoprincipalmente a un dolor que seguía una irradiacióny características que remedaban este cuadro. Los otros doscasos en los que se realizó un diagnóstico inicialerróneo fueron aquellos en los que la lesión asentabaen el tercer metacarpiano; así en uno de ellos, dadas lascaracterísticas inflamatorias locales y la presencia de unatumoración local, el cuadro fue etiquetado deosteítis, mientras en el otro caso, debido al dolor y lafalta de fuerza y movilidad la paciente se diagnosticó desíndrome algodistrófico. En estos cuatro casos en losque el diagnóstico inicial fue erróneo, laevolución clínica y las pruebas complementariaspracticadas hicieron que se reconsiderara el diagnóstico,llegándose al de osteoma osteoide, como posteriormente secomprobaría anatomo-patológicamente (tabla1).
Tabla 1. Cuadro resumen de las característicasclínicas. | ||||||
| Caso | Edad | Sexo | Localización | Lado | Demoradiagnóstica (meses) | Diagnóstico inicio |
| 1 | 16 | M | 3.ermetacarpiano | Izq. | 6 | Osteítis |
| 2 | 40 | M | Trapecio | Izq. | 24 | Osteoma Osteoide |
| 3 | 29 | F | 3.ermetacarpiano | Izq. | 12 | Algodistrofia |
| 4 | 16 | F | F1 del 2.odedo | Izq. | 9 | Osteoma Osteoide |
| 5 | 26 | M | Estiloides radio | Izq. | 7 | Sdr. T Carpiano |
| 6 | 18 | F | Grande | Dch. | 24 | Sdr. T Carpiano |
Laclínica en la primera consulta fue de dolor local depredominio nocturno y signos inflamatorios, que se asociaban apérdida de fuerza y movilidad en la flexo-extensióndel carpo. El dolor se irradiaba a antebrazo y hacia los dedos dela mano distalmente, y remitía de forma parcial con laingesta de salicilatos y antiinflamatorios convencionales. En loscasos 5 y 6 los pacientes referían parestesias ysensación de hormigueo, llegando a presentar atrofia de lamusculatura tenar e hipotenar.
Las pruebascomplementarias empleadas para llegar al diagnóstico fueronla radiografía convencional, y otras que se realizaron demodo ocasional, como la TAC, la gammagrafía y laelectromiografía. El diagnóstico se confirmóen todos los casos mediante estudio anatomopatológico de lapieza obtenida en la cirugía.
Resultados
Eldiagnóstico se fundamentó en la clínica y enla radiología convencional, presentando los pacientes uncuadro inflamatorio de características inespecíficasy una radiología que no mostraba la lesióntípica hasta pasados un mínimo de seis meses (Fig.1). La gammagrafía se practicó en dos ocasiones,apreciándose un aumento de captación delisótopo, por otra parte ayudó a descartar laposibilidad de otros focos captantes. En tres casos serealizó una TAC que mostró de modo másespecífico la localización y característicasde la lesión, permitiendo delimitar con mayor exactitud laextensión del osteoma (Figs. 2 y 3). Esta técnicatambién se empleó en un caso (caso 6) para valorarque la lesión persistía tras la realización dela cirugía ante la no remisión de lasintomatología (Fig. 4), y para constatar que seresolvió definitivamente tras la resecciónintralesional practicada en un segundo tiempo (Fig. 5). En trescasos se practicó una electromiografía que mostrabasignos de denervación de la musculatura distal de losterritorios explorados, con unas conducciones sensitivo-motoras enlos límites bajos de la normalidad.
Figura 2. Imagen de TAC de la misma lesión que lafigura previa en la que se muestra un corte axial a nivel delcarpo. En su vertiente radial (lado derecho de la figura) seaprecia la apófisis estiloides del radio con elnidus.
Figura 3. Caso 6: Corte tomográfico a nivel delcarpo, donde se aprecia una lesión esclerosa en laporción volar del hueso grande.
Figura 4. Caso 6: Imagen de TAC a los cinco meses de lacirugía. Se aprecia una persistencia de la lesióntras resección incompleta.
Figura 5. Caso 6: Tras una segunda intervenciónen la que se practicó una resección intracapsular, elcuadro se resolvió definitivamente, como se muestra en laTAC de control a los dos años.
Los seispacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico. Encinco se llevó a cabo una resección intralesional,con aporte de injerto córtico-esponjoso en dos pacientes. Elcaso en que el osteoma se localizaba en la apófisisestiloides, se trató con una resección marginal. Entodos los casos hubo una remisión clínica en las 48horas siguientes al postoperatorio. La cirugía fueresolutiva en todos los casos, excepto en el caso 6, en el que laresección fue insuficiente, con persistencia de lossíntomas, por lo que a los cinco meses se practicóuna nueva intervención, realizando una resecciónintralesional que resultó definitiva (tabla 2).
| Tabla 2. Cuadro resumende los procedimientos realizados y seguimiento. | ||||
| Caso | Pruebascomplementarias | N.ocirugías | Técnica | Seguimiento(meses) |
| 1 | Rx | 1 | R. Intralesional | 175 |
| 2 | Rx, TAC | 1 | R. Intralesional | 143 |
| 3 | Rx | 1 | R. Intralesional +ICE | 126 |
| 4 | Rx, Gammagrafía,EMG | 1 | R. Intralesional | 126 |
| 5 | Rx, TAC, Gammagrafía,EMG | 1 | R. Marginal | 120 |
| 6 | Rx, TAC, EMG | 2 | R. Intralesional +ICE | 115 |
| ICE: Injerto córtico-esponjoso. | ||||
Serealizó una revisión a largo plazo de estospacientes, siendo el período medio de seguimiento de 11años (mínimo: 9,5 y máximo: 14,5 años),con la finalidad de estudiar la evolución de los mismos.Para ello se realizó una revisiónclínico-radiológica de los pacientes. Los pacientesestaban todos asintomáticos, no habiendo ningún casode recidiva clínica, siendo los controlesradiográficos negativos (Fig. 6).
Figura 6. Caso 5: Radiografía tras laresección marginal de la lesión. El control realizadoa los 10 años de evolución muestra la ausencia derecidiva.
Discusión
El primer casode osteoma osteoide en la muñeca, fue descrito en 1932 porJaffe, quien tres años después, junto con Mayer,definió las características de este tumor benigno.Representa el 11% de todas las tumoraciones óseas benignas,y su localización en la mano es bastante infrecuente,variando según distintas series entre el 2,8% y el10,2%.1,2,6,7,15,16 En cuanto a la distribuciónde las lesiones dentro de la mano, la localizaciónmás frecuente, son las falanges proximales, seguidas de loshuesos del carpo, falanges distales, metacarpianos y falangesmedias.2,3,9,12,13,18,19,26,28
Lamayoría de los artículos publicados sobre osteomasosteoides en la mano, son casos aislados que se presentan portratarse de una localizacióninfrecuente.3,4,9-13,18-21,25,28 Nosotros presentamosuna serie de seis casos con un seguimiento medio de 11 años,y es comparada con otras series publicadas previamente. Nuestraserie es similar a las revisadas tanto en la localización delas lesiones como en la edad de los pacientes, no encontrandoninguna predilección por el sexo, a diferencia de lo queocurre en la mayoría de ellas, en las que son másfrecuentes en varones1,2,6,7 (tabla 3). Tambiénhemos podido constatar, coincidiendo con otros autores, que cuandoestas lesiones asientan en la mano, se produce un retrasodiagnóstico de varios meses en la mayoría de loscasos, debido principalmente a la discordancia entre laclínica y la ausencia de hallazgos radiológicos, yfavorecido por el hecho de ser ésta una localizaciónatípica para estalesión.5,22,24
Para realizar eldiagnóstico, además de la clínica y laradiología convencional, podemos emplear otras pruebas comola gammagrafía o la TAC y la RM. Otras pruebas, como laangiografía, no suelen practicarse de modo rutinario por sermás invasivas, aunque se han descrito algunos hallazgoscaracterísticos para el osteoma.17 Laelectromiografía se practicó en tres casos, en dos delos cuales los diagnósticos de sospecha previos fueron unapatología neurológica (síndrome detúnel carpiano). En la literatura se han descritomanifestaciones neurológicas asociadas (atrofia muscular,alteraciones de los reflejos, parestesias) que pueden plantearotros diagnósticos diferenciales, siendo este el motivo delestudio electromiográfico y cuyos hallazgos orientaron a labúsqueda selectiva de un osteoma osteoide.14,23No ha podido esclarecerse todavía la fisiopatologíade las citadas alteraciones eléctricas, que permanece portanto sin aclarar.
Eldiagnóstico diferencial debe plantearse con las siguientesentidades: a) osteomielitis local, por el marcado componenteinflamatorio que puede llevar asociado; b) osteoblastoma, al cualse asemeja clínica, radiológica yanatomopatológicamente, pero del que difiere en suevolución y pronóstico; y c) otros procesos localescomo quiste epidermoide de inclusión, condroma y reaccionesa cuerpo extraño.8,24
Respecto altratamiento, aunque se han descrito algunos casos de remisionesespontáneas,1 el tratamiento recomendado paraeste tipo de lesiones por la mayoría de autores consiste enla exéresis en bloque, lo cual permite el estudio de lamisma, y la resolución definitiva de laclínica.2,7 Esta exéresis debe ser losuficientemente amplia como para abarcar todo el nidus, evitandoasí posibles recidivas. En las lesiones periarticulares,puede quedar cierta inestabilidad con la exéresis, por loque puede estar aconsejada la artrodesis de laarticulación.
Porúltimo, se debe constatar que se trata de una lesiónbenigna, como hemos podido demostrar en nuestra serie, ya que nohemos encontrado ninguna recidiva a largo plazo, siendo muy raraslas recidivas descritas en la literatura tras una exéresiscompleta.27
