La osteoporosis transitoria de la cadera es una dolencia poco frecuente caracterizada por dolor y acusada osteopenia en la cabeza y cuello femorales que puede aparecer en el tercer trimestre de embarazo. Describimos el caso de una gestante de 36 semanas con fractura subcapital de cadera en la que se realiza reducción cerrada y fijación interna.
Transient osteoporosis of the hip is a rare condition characterized by pain and marked osteopenia in the femoral head and neck that can occur in the third trimester of pregnancy. We describe the case of a 36weeks pregnant with a subcapital hip fracture treated by closed reduction and internal fixation.
La osteoporosis transitoria de la cadera es una enfermedad caracterizada por dolor y acusada osteopenia en la cabeza y cuello femorales. Se ha descrito en gestantes jóvenes durante el tercer trimestre del embarazo y la lactancia, así como en varones de mediana edad1.
En el embarazo y en ausencia de una elevada sospecha clínica, los síntomas son frecuentemente malinterpretados al inicio, pudiéndose confundir con lumbalgia o dolor mecánico, lo que retrasa el diagnóstico y aumenta la morbilidad2.
Desde la descripción de esta enfermedad en gestantes en 1955 por Nordin y Roper3 y en 1959 por Curtiss y Kincaid4, se han registrado numerosos casos en la literatura, siendo mucho menos frecuentes los casos complicados con fracturas asociadas1,5–7.
Caso clínicoMujer de 35 años secundigesta de 36 semanas, sin otros antecedentes de interés, con historia de 2 meses de evolución de dolor en región glútea derecha irradiado a ingle, diagnosticado por su ginecólogo como lumbalgia, que fue tratada con analgésicos menores.
Es traída a Urgencias, presentando aumento del dolor e impotencia funcional en miembro inferior derecho tras caída desde su propia altura. Al ser historiada, la paciente refiere haber caído al suelo «al fallarle de golpe la pierna», sin antecedente traumático.
A la exploración física presenta dolor a la palpación y a la movilización de la cadera derecha, así como actitud en acortamiento y rotación externa del miembro inferior derecho. La exploración neurovascular distal era normal. No presentaba apofisalgias ni dolor lumbar.
Se realizó placa simple AP de cadera derecha en la que se aprecia fractura subcapital de fémur tipo II de Pauwels8, con marcada osteoporosis regional en fémur proximal y acetábulo. El trazo de fractura presenta un aspecto redondeado, sugestivo de fractura de estrés-insuficiencia (fig. 1).
Ante la necesidad de tratamiento quirúrgico de la fractura y tras valoración del bienestar fetal por parte del Servicio de Ginecología, se procedió a la extracción del feto mediante cesárea electiva bajo anestesia raquídea. Inmediatamente tras la extracción, bajo efectos de la misma anestesia, se procedió a reducción cerrada de la fractura en mesa ortopédica con control radioscópico y osteosíntesis con dos tornillos canulados. El tiempo transcurrido desde la caída fue de aproximadamente 6 horas.
Se mantuvo a la paciente en descarga con bastones durante 6 semanas y luego se autorizó carga parcial. A los tres meses se autorizó la deambulación sin ayudas.
En el último control postquirúrgico (once meses después) se constató consolidación de la fractura con ligero valgo y acortamiento del cuello femoral, además de una mejoría de la osteoporosis en la cadera, no se aprecian en la radiología simple datos sugestivos de necrosis avascular, sin haberse realizado otras pruebas de imagen. (figs. 2 y 3). La paciente se encuentra asintomática y sin alteraciones de la marcha, presentando como única secuela una ligera disminución de la rotación interna.
Discusión
La osteoporosis transitoria es una enfermedad poco frecuente pero bien conocida, caracterizada por una osteoporosis progresiva regional, acompañada de dolor intenso en el área afecta. Se considera que es una enfermedad autolimitada con resolución espontánea entre los dos y seis meses tras el inicio de los síntomas1,3,4,6.
Ambos sexos pueden verse afectados, siendo la cadera y la columna las localizaciones más frecuentes. En el varón presenta un pico de incidencia entre los cuarenta y sesenta años. El pico de incidencia en mujeres se encuentra entre los veinte y cuarenta años, asociado en ocasiones al tercer trimestre del embarazo y la lactancia1–4.
Por su poca frecuencia, la osteoporosis transitoria del embarazo (OTE) puede ser confundida con cuadros de lumbalgia mecánica2. Los dolores que presentan las pacientes suelen ser atribuidos a la sobrecarga sobre la musculatura lumbar típica de los últimos meses del embarazo. Una adecuada anamnesis y exploración física nos permitirá diferenciar un cuadro del otro. La confirmación diagnóstica se obtiene mediante radiología simple de ambas caderas (exploración de bajo riesgo en el tercer trimestre de embarazo).
Las pruebas de laboratorio son habitualmente normales1,4,9 excepto la VSG y los niveles de hidroxiprolina en orina, que se encuentran normalmente elevados en el tercer trimestre del embarazo, incluso en ausencia de OTE1. La aspiración del líquido articular y las biopsias sinovial y ósea han sido descritas, no aportando información para el diagnóstico10.
En cuanto a las pruebas de imagen, la radiología simple puede ser normal, ya que la osteopenia radiológica aparece entre tres y ocho semanas tras el inicio de los síntomas1,4,9. La RMN y la gammagrafía ósea son más sensibles y precoces pero poco específicas para el diagnóstico de OTE1,6,9.
El diagnóstico diferencial de la OTE incluye la osteonecrosis avascular, procesos inflamatorios e infecciosos.
A pesar de su curso benigno, la osteoporosis transitoria asociada al embarazo puede tener complicaciones graves, siendo quizá la mayor de ellas la fractura por estrés o insuficiencia5,9.
La actitud terapéutica ante un caso de OTE incluye el control del dolor con analgésicos menores y la prevención de fracturas patológicas mediante carga protegida, siendo estas medidas suficientes hasta la resolución espontánea del cuadro en torno a las 8 semanas postparto. Otras medidas terapéuticas como la administración de calcio, vitamina D, bifosfonatos, calcitonina, glucocorticoides y AINES no han demostrado eficacia1,4.
Probablemente por su baja frecuencia, por el bajo índice de sospecha diagnóstica y por su historia natural hacia la resolución espontánea, existen reflejados en la literatura menos casos de los que probablemente existan9.
Hemos encontrado dieciséis casos de fracturas de cadera descritos en la literatura revisada (tabla 1). Las opciones terapéuticas, como vemos en la tabla, incluyen reducción cerrada y síntesis con tornillos canulados, reducción abierta y síntesis con o sin injerto óseo y la artroplastia parcial o total de cadera.
Casos publicados de fracturas de cadera secundarios a OTE: Autor principal y año de publicación
| Autor | Año de publicación | Tipo de lesión | Momento de fractura | Tiempo transcurrido | Tratamiento | Resultado |
| Guryel | 2010 | Fractura subcapital de cuello femoral | 38 semanas | 15 horas | Reducción cerrada y síntesis con 3 tornillos canulados | Osteonecrosis de cabeza femoral |
| Aynaci | 2008 | Fractura bilateral de acetábulo y cuello femoral | 6 días postparto | 1 mes y 8 meses postparto | PTC no cementada | |
| Cohen | 2007 | Fractura subcapital Garden III | Semana 29 | 12 h sin interrupción de embarazo | RAFI con tornillos canulados | 24 meses de seguimiento sin evidencia de necrosis |
| Leistedt | 2004 | Fractura subcapital bilateral en paciente con crisis de gran mal | Semana 34 | PTC 1 mes postparto | PTC y tto conservador contraleteral | |
| Wood | 2003 | Fractura subcapital inestable | 5 meses postparto | No comunicado | RAFI con injerto óseo pediculado y tornillos canulados | |
| Wattanawong | 2001 | Fractura bilateral con tratadas inicialmente ortopédicamente y con fracaso de consolidación | 3° trimestre | Tras fracaso tto conservador | PPC bilateral | 12 meses de seguimiento con buena evolución |
| Fokner | 1997 | Fractura subcapital | 3° trimestre | 3 semanas postfx; 2 semanas postparto | Cirugía a las tres semanas de la fractura, asociando espica de yeso | |
| Junk | 1996 | Fractura subcapital | 2 semanas postparto | 7 semanas postparto | RAFI mediante tornillos Zespol y placa | |
| Fingeroth | 1995 | Fractura subcapital asociada a convulsión | 38 semanas | Cesárea a las 40 semanas; Qx 5 días postparto | RAFI con tornillos canulados | |
| Gouin | 1992 | a) Fractura subcapital Garden IV | a) 12.° día postparto | a) No comunicado | a) Hemiartroplastia | a) Sin referencia |
| b) Fractura subcapital | b) 36.ª semana | b) 15 día postparto | b) Síntesis con tornillos | b) Buen resultado a los 2 años | ||
| Brodell | 1989 | a) No desplazada | a) Conservador | Conservador | ||
| b) Subcapital desplazada | b) 6 semanas postparto | Osteotomía | ||||
| Curtiss | 1959 | Fractura subcapital | Postparto | No Qx | Inadvertida inicialmente. No se estableció tratamiento | Clínicamente bien a los 2 años |
El objetivo del tratamiento de las fracturas intracapsulares de cuello femoral en el paciente joven es la consecución de una reducción anatómica y una fijación interna estable, que evite en la medida de lo posible complicaciones a medio y largo plazo8: osteonecrosis, ausencia de consolidación y consolidación viciosa, que podría conducir a un cuadro de choque femoroacetabular y artrosis precoz.
Esisten en nuestro caso dos aspectos a destacar. En primer lugar, a pesar de la aparente buena reducción intraoperatoria, que nos condujo a no realizar una reducción abierta, los resultados radiológicos no fueron tan satisfactorios, consolidando la fractura en valgo y acortamiento. En el momento actual la paciente se encuentra asintomática, pero vigilaremos las posibles complicaciones a largo plazo de estas deformidades.
En segundo lugar, existe controversia en el número de tornillos de esponjosa a utilizar en el tratamiento de estas fracturas, habiendo sido evaluadas las diferentes opciones. A pesar de las limitaciones de estos estudios, que se basan en modelos con hueso porótico, parece que la mejor opción es la utilización de tres tornillos canulados, siendo dos tornillos una opción subóptima para conseguir una síntesis estable8.
En la revisión, el momento de realización del acto quirúrgico varía ampliamente entre los diferentes autores, sin embargo, hemos constatado que en todos los casos en los que se llevó a cabo una síntesis salvo uno7, se produjo la consolidación sin necrosis posterior, independientemente del tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la fractura3.
ConclusiónUn alto índice de sospecha y un diagnóstico precoz son la clave para evitar una fractura como resultado de la OTE.
A pesar de que aparentemente el resultado final de la síntesis no se ve afectado por el retraso en el tratamiento quirúrgico, es lógico pensar que el resultado será mejor cuanto más precoz sea, no debiendo ser un obstáculo la situación gestacional de la paciente, existiendo la opción de continuar del embarazo tras la síntesis o de realizar una cesárea electiva e inmediata síntesis en el mismo acto quirúrgico.
En nuestra paciente la fractura consolidó a pesar del desplazamiento inicial, sobreviviendo la cabeza femoral durante el tiempo de seguimiento, con una buena evolución funcional.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia V.
