Una secuela frecuente de la enfermedad de Bechterew, cuando no se cuidó posturalmente al enfermo durante las fases de agudización, es la actitud en flexión del tronco, no corregible manualmente. Esta deformidad altera considerablemente la mecánica del tronco y, por ende, la de la cabeza y la de los miembros inferiores. El trastorno funcional, como consecuencia de la falta de movilidad vertebral, es considerable, pero todavía es mayor el estático, por la deficiente postura que agrava la dificultad para mirar los objetos situados a altura o distancia media, así como aumenta los trastornos respiratorios y digestivos. La respiración, que es fundamentalmente diafragmática por la anquilosis de las articulaciones costovertebrales, está dificultada por la actitud postural, que impide un suficiente desplazamiento abdominal.
Así como debe procurarse evitar la deformidad, una vez iniciada ésta no se debe permitir que aumente, aunque ello exija una intervención que será más sencilla cuanto menor sea la cifosis y cuanto menos organizada sea la anquilosis.
Las lesiones, al principio, consisten en fibrosis capsular y calcificación de los ligamentos vertebrales, común, anterior y posterior, amarillos e interespinosos y a veces del anillo fibroso del disco, pero luego se produce una anquilosis de las articulaciones intervertebrales con posterior osificación de los ligamentos amarillos e intervertebrados. En casos muy graves toda la columna se transforma en un bloque óseo.
En ocasiones, la cifosis afecta a toda la columna y, por lo tanto, es marcadísima en la región dorsal, y en la lumbar es evidente por la desaparición de la lordosis. Otras veces, la cifosis se inicia en el tránsito dorsolumbar.
La técnica usual de tratamiento consiste en la osteotomía en la región lumbar, a nivel de la que se reinstaura aumentando su lordosis habitual, de manera que ella compense estéticamente la cifosis dorsal, que residuará.
La tendencia a operar en la región lumbar, independientemente de la zona más deformada, es consecuencia del mayor calibre del conducto vertebral y haber terminado la médula propiamente dicha.
La corrección puede hacerse de una vez, pero en graves deformidades es preferible hacerla por etapas a diversas alturas, y no sólo porque la cuña posterior que se extirpa cada vez es menor, sino porque el postoperatorio es más tranquilo. Correcciones exageradas en menos tiempo producen una distensión exagerada de las partes blandas prevertebrales y hasta de la cola de caballo y pueden producir un tormentoso postoperatorio (íleo paralítico, dilatación aguda de estómago, etc.).
TÉCNICAS OPERATORIAS
En 1945, Smith Petersen14 publica los cinco primeros casos y describe por primera vez una técnica de osteotomía de la columna vertebral. Ella consiste en, previa sección de la apófisis espinosa, osteotomía de las articulaciones intervertebrales fusionadas, que quedan de esta manera movibles entre sí. Esta osteotomía se hacía a una o más alturas, según el grado de corrección necesario, y asimismo la cantidad de hueso que se extirpara, correspondiente a las apófisis articulares y láminas, dependía de la amplitud de la corrección. La osteotomía exigía la excisión de los ligamentos amarillos, generalmente osificados, y cuidados operatorios para evitar la lesión de la duramadre o de las raíces; sigue la corrección justa y necesaria después de realizada la osteotomía y los cuidados postoperatorios asociados. La anquilosis ostoperatoria se obtenía colocando pequeños injertos óseos que iban desde la base de las apófisis espinosas resecadas, a las siguientes.
La Chapelle, en 19469, publicó, con la descripción de un caso, la técnica de osteotomía, que realiza en dos tiempos: el primero consiste en una laminectomía a nivel de la segunda vértebra lumbar con excisión de las apófisis articulares de la segunda y tercera vértebras lumbares. En el segundo tiempo, realizado quince días después, mediante una incisión abdominal transversa similar a la de Pean y extraperitonealmente, expuso el disco situado entre la segunda y tercera vértebras lumbares y extirpaba la parte anterior del mismo; entonces se sitúa al enfermo en posición supina y se corrige la deformidad gradualmente. Obtenida la corrección, se vuelve a la posición lateral, y el espacio que queda entre los dos cuerpos vertebrales se rellena con injertos óseos entre los dos cueros vertebrales se rellena con injertos óseos obtenidos de la tibia. Un corsé comprendiendo ambas caderas aseguraba la inmovilización.
Briggs, Keats y Schlesinger, en 19473, describen la técnica utilizada en cinco casos, que consiste fundamentalmente en una resección cuneiforme parcial de la apófisis espinosa que se complementa hacia delante a nivel de las láminas y de las apófisis y pedículos articulares. La cantidad de corrección depende exactamente del tamaño de la cuña, que se extirpa a nivel del arco posterior de la columna vertebral. La foraminectomía amplia, extirpando las apófisis articulares de la vértebra inferior, impide que la raíz pueda ser pellizcada.
Estos autores realizan la osteotomía entre la tercera y la cuarta vértebras lumbres. En algunos casos, tras la corrección, las apófisis espinosas quedan sujetas mediante la placa de Wilson y se asegura la anquilosis de la corrección con pequeños injertos.
Algunos de estos tres tipos de técnicas que hemos descrito son los que han utilizado los cirujanos que describen después casos operados. Entre ellos Herbert7, quien en algunas ocasiones utiliza la técnica descrita por Briggs, y cuando tras la osteotomía posterior no consigue la corrección, asocia la osteotomía anterior de La Chapelle. Herbert8 sistematiza posteriormente la técnica de osteotomía anterior, según los diversos niveles a que pueda ser necesario realizarla.
Law10, siguiendo fundamentalmente la técnica de Smith Peterse, publica en 1951 una considerable estadística, y es posiblemente quien haya operado más enfermos.
Casos aislados y comentarios técnicos han sido hechos, entre otros, por Nunziata12 (1948), dos casos; Ottolenghi13 (1949), un caso; Thompson15 (1950), cinco casos; Argüelles1 (1950), un caso; De Marchi6 (1951), un caso; Delitala y Pais5 (1952), dos casos; Botelheiro2 (1952), un caso.
RIESGOS OPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS INMEDIATOS
La anestesia y la respiración del enfermo pueden ser difíciles cuando la deformidad sea muy acentuada, especialmente si la cadera está muy flexionada. En estos casos la posición operatoria en posición lateral sugerida por Crawford Adams4 puede ser útil.
La lesiones de la dura, cola de caballo y raíces son perfectamente evitables con una buena técnica operatoria, y no han sido descritas. Además de la laminectomía cuidadosa, hay que prevenir que la cuña posterior sea exacta en relación con la corrección que se va a obtener y que el vértice corresponda al borde posterior del espacio vertebral correspondiente.
Al hacer la hiperextensión del tronco tras la osteotomía, hay que cuidar de no incluir el cuello en el brazo de palanca superior, es decir, que se debe hiperextender aplicando la fuerza desde ambos hombros o desde el manubrio del esternón. Si se aplica equivocadamente desde la cabeza, se corre el riesgo de fracturar la columna cervical, como posiblemente ocurrió en un caso de Law11.
Los decúbitos son temibles por la fácil aparición en estos enfermos. En un caso de Crawford Adam4 el enfermo murió a las diez semanas, y la infección a partir del decúbito se extendió hacia delante, originando un absceso prevertebral.
CASO CLINICO
Francisco N.S., de treinta y seis años. Tipo asténico, palidez de piel y mucosas, bronquítico crónico. Hace dos años comenzó a dolerle la región lumbosacra, al mismo tiempo que notaba que se iba torciendo hacia delante. El enfermo notaba que se flexionaba también a nivel de la región dorsal, pero sin tener dolores en este punto. Hace año y medio comenzó a molestarle la rodilla derecha, cuyo tamaño aumentó considerablemente. La rodilla derecha fue puncionada cuatro veces, extrayéndose cada vez gran cantidad de líquido de color amarillento. Desde hace tres meses comenzó a hinchársele la rodilla izquierda. La tendencia a flexionar el tronco ha ido aumentando, sin que pudiera impedirlo. No se ha notado fiebre durante esta temporada, pero su estado general ha ido decayendo poco a poco.
Clínicamente el enfermo presenta una cifosis de gran radio que afecta a toda su columna dorsal y lumbar. El tórax está deprimido y los arcos costales inferiores están en contacto con la cresta ilíaca. En bipedestación existe una escoliosis izquierda, estando desequilibrado el tronco hacia la derecha. El enfermo aparece con las caderas y las rodillas flexionadas 15°. Las rodillas están globulosas y llenas de líquido (fig. 1. A).
Fig. 1. (A) Fotografía preoperatoria. (B) Resultado posoperatorio. (C) Corsé ambulatorio.
Los músculos de los canales vertebrales, muslo y pierna, están atróficos. La movilidad del tronco y de la región cervical es nula. Mueve la cabeza por conservar la movilidad occípito-atloidea y atloido-axoidea.
Radiográficamente se observa una desaparición de la lordosis lumbar y una cifosis con el punto de inflexión más marcado en los espacios intervertebrados entre D12 y L1, L2. El disco intervertebral entre L1 y L2 parece irregularmente calcificado. Se observan algunos puentes por osificación ligamentosa entre D1o D11 D12 L1 y L2, L3. Las sacroilíacas aparecen anquilosadas, y las vértebras, a su vez, descalcificadas (fig. 2. A). La velocidad de sedimentación es sumamente elevada, teniendo un índice de Katz de 80. La cifra de calcio en sangre es de 91 milímetros, y la de fósforo, de 29,75. El líquido extraído de la rodilla, de color amarillo dorado, es estéril, y en el recuento se encuentran algunos hematíes. De las células restantes, el 45 por 100 son neutrófilos; el 52 por 100, linfocitos, y el 3 por 100, células endoteliales.
Fig. 2. (A) Radiografía preoperatoria. Cifosis iniciada entre D12, L1, L2; disco, entre L1, L2, calcificado. (B) Resultado postoperatorio: cifosis corregida entre L1 y L2.
La operación se realizó el 18 de enero de 1952 con anestesia general, pentotal, éter y transfusión de sangre, gota a gota, por un total de 600 c.c. durante la operación. Enfermo en decúbito prono, con la cabeza fuera de la mesa. Incisión longitudinal extendida desde D12 a L3. En la misma extensión se incinde la aponeurosis y se despega superiósticamente la musculatura de las apófisis espinosas y de las láminas, hasta dejar ampliamente visibles las articulaciones intervertebrales. Con cizalla se reseca aproximadamente la mirad de las apófisis espinosas de L1 y L2, dirigiendo oblicuamente la sección, de manera que la base de la cuña sea posterior. Con la base de las apófisis espinosas se extrae el ligamento interespinoso correspondiente, poniendo al descubierto la duramadre. Los ligamentos amarillos aparecen osificados y su excisión no puede hacerse con las tijeras. Protegida la duramadre, con escoplo dirigida desde el centro hacia los lados, se secciona el borde inferior de las láminas de L1 y el superior de las de L2, comprendiendo en la osteotomía las bases de las apófisis articulares, especialmente las de la vértebra inferior. Al hacer esta osteotomía se tiene cuidado de hacerla mayor en la parte izquierda para poder corregir, al mismo tiempo que la cifosis, la escoliosis existente. Como maniobra previa de la ligadura que después haremos, se hace con el perforador un orificio en cada una de las apófisis espinosas de L1 y de L2 y se introduce por ellos un alambre. A continuación un ayudante levanta con las piernas la parte anterior del tronco, haciendo nosotros directamente presión en la zona de la osteosíntesis y vigilando visualmente el enderezamiento de la cifosis, que se logra después de un pequeño chasquido tras los esfuerzos no violentos pero sí sostenidos. Se ponen en contacto las apófisis espinosas y se piensa que la corrección es la requerida. Se anuda el asa de alambre que mantiene unidas ambas espinosas. Injertitos óseos obtenidos de las apófisis espinosas y de las láminas resecadas se colocan en el punto de unión de la zona de osteosíntesis.
Se cierra la herida y se fabrica un lecho de escayola en la posición de corrección, sobre el que se coloca el enfermo a continuación. Al colocar al enfermo en la cama se tiene la precaución de colocar unas almohadas para reforzar la solidez del lecho de escayola, que no puede ser todo lo deseado.
El postoperatorio durante dos días es bastante molesto por la parálisis abdominal consecutiva, pero al tercero ésta comienza a suavizarse.
A los once días de la intervención se inicia un pequeño decúbito en el hombro, y poco después otro a nivel de la región operatoria, lo que obliga a realizar un corsé completo y a levantar al enfermo a los veinte días de operado. La bipedestación facilita la curación de los decúbitos y el postoperatorio transcurre ya sin ningún otro trastorno.
El enfermo se siente muy satisfecho del resultado, y a los tres meses de la intervención las condiciones del enfermo son las que se ven en la figura 2, B. Este enfermo pasa cura ambulatoria con un corsé (fig. 1, C). Esta última escayola ha sido una medida de precaución, teniendo en cuenta las condiciones evolutivas de su proceso, porque el enfermo probó durante unos días en el Hospital a estar sin escayola y se sentía perfectamente y muy contento del resultado, ya que no sólo se ha corregido la cifosis sino también la escoliosis que presentaba anteriormente.
Publicado en Revista de Ortopedia y Traumatología vol. 4.1, fasc. 2.o, págs 273-280, 1960.
