El objetivo de este estudio es investigar los resultados clínicos y los hallazgos radiográficos tras la reconstrucción de la cápsula superior (RCS) en las roturas irreparables posterosuperiores sintomáticas (RIPS) del manguito de los rotadores mediante una nueva técnica de RCS utilizando injerto autógeno de isquiotibiales.
Material y métodosDesde 2014 hasta 2016, 8 hombros en 8 pacientes (edad media de 59,6 años) con RIPS fueron tratados con la RCS utilizando injerto autógeno de isquiotibiales. El examen físico, Rx y RM fueron realizados antes de la cirugía y a los 12 meses. Se ha realizado un análisis descriptivo de las variables y se ha utilizado test no paramétrico de los signos para comparar las medidas tomadas antes de la cirugía y a los 12 meses.
ResultadosEncontramos una mejoría en el test de Costant: de 49 antes de ser intervenido a 77,25 al año de la RCS. La media de flexión activa aumentó de forma significativa de 99,3° a 142,5°. La distancia media HA preoperatoria aumentó de 5,25mm (rango de 3 a 7mm) antes de la cirugía a 8,18mm (rango de 6 a 10,5) tras la RCS. No hubo roturas del injerto durante el seguimiento
ConclusiónLa RCS con injerto de isquiotibiales mejora la función del hombro en las RIPS. Es una técnica alternativa al tratamiento de dichas lesiones sin cerrar las puertas a otras cirugías.
The aim of this study was to investigate the clinical results and radiographic findings after superior capsular reconstruction (SCR) of postero-superior symptomatic irreparable rotator cuff tears (PSIRCT) using a new SCR technique using autologous hamstring graft
Material and methodsFrom 2014 to 2016, 8 shoulders of 8 patients (mean age 59.6 years) with PSIRCT underwent SCR using autologous hamstring graft.
Physical examination, X-ray and MRI were performed before the surgery and 12 months after it. A descriptive analysis was performed of the variables, and the non-parametric test of signs comparing the measurements taken before the operation and 12 months after it.
ResultsWe found an improvement in the Constant test from 49 before the SCR to 77.25 one year after the operation. The mean active flexion significantly increased from 99.3° to 142.5°. The mean preoperative AH distance increased from 5.25 (range from 3 to 7) before surgery to 8.18 (range from 6 to 10.5) after the SCR. There were no tears of the graft during follow-up.
ConclusionSCR with a hamstring graft improves the function of the shoulder in PSIRCT, and is an alternative technique for treating these injuries without closing the door to other types of surgery.
El tratamiento de los pacientes con una rotura irreparable del manguito de los rotadores sigue siendo hoy en día un reto para el cirujano ortopédico. Varios tratamientos quirúrgicos se han realizado para tratarlas, como el desbridamiento con o sin tenotomía del bíceps1-4, la reparación parcial5-10, la transferencia tendinosa11,12, los injertos de interposición13-15 o la prótesis inversa16. Sin embargo, los resultados de estas técnicas no son los óptimos para el tratamiento de pacientes jóvenes.
Hoy en día existe una nueva opción, desarrollada originalmente por el Dr. Mihata17, quien demostró la importancia de la cápsula superior del hombro como estructura estabilizadora; de manera que, ante una rotura irreparable posterosuperior sintomática (RIPS) podríamos, al menos, reconstruir la cápsula para intentar restaurar el normal fulcrum del hombro y así permitir que el hombro sea estable y funcionante. En la descripción original, la reconstrucción de la cápsula superior (RCS) se realizó con injerto autógeno de fascia lata y no hay datos de dicha reconstrucción con injerto autógeno diferente a la fascia lata.
El objetivo de este estudio es investigar los resultados clínicos y los hallazgos radiográficos tras la RCS en las RIPS mediante una nueva técnica de RCS utilizando injerto autógeno de isquiotibiales.
Nuestra hipótesis era que la RCS con isquiotibiales puede aumentar la distancia acromiohumeral (AH) y mejorar los resultados funcionales en las RIPS.
Material y métodosEstudio clínico, prospectivo, sobre una muestra piloto de 8 pacientes para evaluar los resultados clínicos y los hallazgos radiográficos de una RCS mediante injerto autógeno de isquiotibiales.
Los sujetos incluidos en el estudio fueron pacientes incluidos en lista de espera desde consultas de nuestro hospital, que ingresaron entre 2015 y 2016 con una RIPS y que cumplían los siguientes criterios de inclusión: rotura completa irreparable del supraespinoso o infraespinoso; fracaso del tratamiento conservador; nula o mínima degeneración articular; con edad entre 40 y 65 años en el momento de la primera consulta y aceptación de intervención mediante consentimiento escrito.
La irreparabilidad del tendón se considera cuando no puede ser reparada a su huella original en la tuberosidad mayor y, aunque la decisión final fue intraoperatoria, seguimos varios signos de irreparabilidad como: migración superior del húmero con distancia AH inferior a 7mm, retracción tendinosa de estadio 3 de Patte, infiltración grasa de grados 3 y 4 de Goutalier y estadio 3 de atrofia muscular de Thomazeau.
Los criterios de exclusión consideraban degeneración articular (estadios Hamada18 3, 4 o 5), migración superior severa de la cabeza humeral que no descendía a pesar de tracción del brazo, deficiencia del deltoides, lesión irreparable del subescapular o rigidez del hombro.
Los pacientes fueron valorados por un mismo cirujano en consulta con una historia estándar y un examen físico, que incluía el test de Costant y el SST, antes de la cirugía y a los 12 meses. La flexión anterior fue medida situados al lado del paciente, con el eje de uno de los brazos del goniómetro en el eje del brazo y el otro brazo del goniómetro siguiendo el eje del tronco, apoyado en la parrilla costal. La rotación externa la medimos situándonos delante del paciente y pidiéndole que ejecutase maniobras de rotación externa activa y no dolorosa; la rotación interna la medimos situándonos detrás del paciente y le pedimos que ejecutara maniobras de rotación interna activa y no dolorosa: observamos hasta dónde llegaba a alcanzar con la punta del pulgar. La fuerza la valoramos utilizando un dinamómetro: el paciente apoya la columna en el respaldo de una silla, eleva el brazo en el plano de la escápula, pone la mano en pronación con la palma orientada al suelo. Con la lazada unida al gancho proximal del dinamómetro apoyada en la muñeca, tiramos hacia abajo del gancho distal ejerciendo una fuerza constante y el cursor nos muestra en la escala marcada los kg que soporta el paciente. Obtuvimos 3 mediciones y tomamos como referencia la máxima puntuación conseguida.
Fue realizado un estudio de imagen mediante proyecciones de radiología simple en 2planos (de AP verdadera y en «Y»). También fue medida la degeneración glenohumeral mediante la escala de Hamada y la distancia AH por el método descrito por Ellman19. Se obtuvieron imágenes de RM en los planos coronal, sagital y axial, con lo que pudimos evaluar el tipo de rotura, su tamaño, su retracción y la calidad de los tendones afectos y hacernos una idea de la capacidad de su reparación. Evaluamos la degeneración grasa utilizando el sistema de Goutallier20. La radiografía simple y la RM fueron realizadas de forma preoperatoria y al año de seguimiento.
Todas las intervenciones fueron realizadas bajo anestesia general, con el paciente en posición de silla de playa y por el mismo cirujano. Tras el abordaje superior, se valoró la irreparabilidad de la rotura tendinosa y de los tendones implicados. Solo fue realizada en un paciente descompresión subacromial debido a un acromion de tipo 3 encontrado. Una vez valorada la lesión, se realizó la RCS con injerto autógeno de isquiotibiales. Tras desbridamiento suave de la zona superior de la glena y huella de la tuberosidad mayor, se hizo fijación medial al hueso de la glena en su zona superior, a las 12, de la zona central del injerto (con tornillo metálico del 5 con 4cabos). También se hizo una fijación lateral (con el mismo tipo de tornillo que en la glena) de los 2extremos del injerto en la cabeza humeral en 2puntos: uno anterosuperior, próximo a la zona de entrada de la corredera del bíceps y a la zona del intervalo y subescapular; y un segundo fijado atrás, en la zona posterosuperior cerca del infraespinoso, el cual también fue suturado a la plastia (figs. 1-3). La fijación lateral fue realizada a tensión y en una posición del brazo en unos 30° de abducción, rotación neutra y 20°-30° de flexión.
Todos los sujetos siguieron una misma pauta de rehabilitación protocolizada, mediante un cabestrillo durante 2 semanas, con comienzo de pasivos a las 2 semanas, activos a las 6-8 semanas y con ejercicios de fortalecimiento del manguito y de los estabilizadores de la escápula a partir de las 10-12 semanas.
Se ha hecho un análisis descriptivo de las variables y se ha utilizado el test no paramétrico de los signos, comparando las medidas tomadas antes de la cirugía y a los 12 meses.
ResultadosSe intervino a 4 varones y a 4 mujeres con una edad media de 59,66 años (rango de 55 a 63 años) en el momento de la cirugía. La duración media de los síntomas (dolor y pérdida funcional) antes de la cirugía fue de 25,3 meses (de 12 a 60 meses). El estado de la artrosis previa a la cirugía fue clasificado siguiendo el sistema de Hamada21: encontramos 3hombros en estadio 1 y 5en estadio 2 (tabla 1).
Resumen de los pacientes
| Hombro | Edad | Sexo | Trabajo | Duración de los síntomas | Cirugía | Tendón | Hamada |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 58 | V | Manual | 24 | 1ª | SE | 1 |
| 2 | 62 | V | Manual | 12 | 2ª | SE/IE | 2 |
| 3 | 60 | M | Ama de casa | 60 | 1a | SE/IE | 2 |
| 4 | 63 | M | Manual | 48 | 1a | SE/IE | 2 |
| 5 | 55 | M | Manual | 24 | 1a | SE | 1 |
| 6 | 58 | V | Manual | 12 | 1a | SE | 2 |
| 7 | 50 | V | Manual | 12 | 1a | SE/IE | 2 |
| 8 | 60 | M | Ama de casa | 12 | 1a | SE | 1 |
| Media | 58,25 | 25 |
Se ha utilizado el test no paramétrico de los signos, con diferencias estadísticamente significativas en el caso del test de Costant (p<0,01). Observamos una mejoría: de 49 antes de ser intervenido a 77,25 al año de la RCS.
El rango de movilidad activa mejoró significativamente tras la RCS al final de seguimiento (12 meses). La flexión activa media aumentó de 99,3° en el preoperatorio a 142,5° (p<0,01); la rotación externa media mejoró de 32,5° a 43,7° (p<0,01) (tabla 2, fig. 4).
No hubo complicaciones quirúrgicas, ni intraoperatorias ni posquirúrgicas, en el año de seguimiento.
La distancia media AH preoperatoria fue de 5,25mm (rango de 3 a 7mm), en 5 hombros fue inferior a 7mm. Tras la RCS, la distancia media AH aumentó significativamente a 8,18 (rango de 6 a 10,5) (tabla 3).
No hubo roturas observadas en la RM durante el seguimiento de la plastia de isquiotibiales implantada.
DiscusiónEn este trabajo los resultados muestran una mejoría funcional en los pacientes con una rotura irreparable del manguito de los rotadores. En los que se ha realizado una RCS con injerto autógeno de isquiotibiales se ha observado, al año de seguimiento, un incremento de la distancia AH y una mejora en la flexión activa.
Los pacientes con una RIPS presentan un defecto de la cápsula articular superior. La RCS en las RIPS restaura la estabilidad glenohumeral superior y mejora la función del hombro22,23.
Sobre la base de que la mayoría de las roturas del manguito de los rotadores son reparables, el tratamiento de pacientes con RIPS sigue siendo hoy en día un reto para el cirujano ortopédico. Entre los tratamientos desarrollados se encuentran los parches de injertos tradicionales con diferentes materiales, insertados al tendón lesionado, pero han mostrado una alta tasa de rerroturas24-26 sin una alteración significativa de la distancia AH.
Audenaert et al.27 publicaron que la distancia AH no se modificaba de forma significativa tras los convencionales parches de injerto en los que se insertaban medialmente al tendón y lateralmente a la tuberosidad mayor en las roturas masivas del manguito de los rotadores.
Clitherow et al.28 describieron una reconstrucción de autoinjerto de isquiotibiales para aumentar los tendones del manguito de los rotadores retraídos, intentando restaurar la longitud de la unidad músculo-tendinosa, pero sin realizar una RCS.
A pesar del interés por esta técnica, el conocimiento actual que tenemos sobre la RCS se basa fundamentalmente en estudios biomecánicos29-31: existen escasos estudios clínicos sobre la RCS en las roturas irreparables del manguito de los rotadores. Además del clásico estudio clínico con fascia autógena de Mihata, con 24 hombros en 23 pacientes, encontramos solo el estudio multicéntrico con aloinjerto dérmico de Denard32. Observamos claras diferencias entre ambos: con el aloinjerto dérmico presentaron una baja tasa de curación del injerto (45%) y no encontraron un aumento del espacio AH al año, lo cual difiere de los resultados de Mihata con fascia lata autógena. Sin embargo, el 100% de los pacientes con injerto sano obtuvieron un resultado exitoso, lo que nos hace pensar que lo importante es prevenir la rotura del injerto tras una RCS y que deberíamos definir qué tipo de injerto es el que debería ser aplicado para lograr dicho propósito.
Nuestros datos indican que la RCS, con la técnica descrita con injerto de isquiotibiales, produce un aumento de la distancia media AH preoperatoria de 5,25 a 8,18mm, lo que concuerda con los datos publicados por Mihata22 en los que la RCS que publica, con injerto de fascia lata, obtuvo un aumento de la distancia AH media de 4,6 a 8,7mm (aumento significativo de 4,1±1,7mm tras la RCS). Al igual que este autor, tampoco nosotros hemos presentado roturas del injerto utilizado.
Los resultados funcionales de la reparación en las RIPS con degeneración grasa del infraespinoso han sido desalentadores de forma clásica. Nuestros resultados con la RCS con isquiotibiales ofrecen, al igual que los obtenidos por Mihata, una mejoría, a pesar de la infiltración grasa del infraespinoso.
Estos datos confirman el papel estabilizador de la cápsula superior del hombro, de forma que el manguito de los rotadores no es el único ni el principal estabilizador del hombro. Este realiza una acción dinámica, refuerza la estabilización de la cápsula y permite la restauración de la fuerza del hombro. Este hecho explica la manera en la que ante una RIPS podríamos, al menos, reconstruir la cápsula restaurando el normal fulcrum del hombro para así permitir que el hombro sea estable y funcionante.
Las limitaciones de este estudio incluyen el pequeño número de pacientes, la inexistencia de grupo control, además del corto tiempo de seguimiento. Las diferencias estadísticamente significativas, a pesar del pequeño tamaño muestral, son debidas a que el tamaño del efecto (diferencia pre- y postoperatoria) es muy grande.
Creemos importante expresar los resultados preliminares de esta nueva técnica ante el interés y la controversia existentes, así como debido a los pocos estudios clínicos publicados. Somos conscientes de que desconocemos aspectos importantes, como el injerto más apropiado, las indicaciones o el tiempo que puede durar, y que debemos actuar con la prudencia que exige toda nueva técnica incorporada.
ConclusionesLa RCS con injerto de isquiotibiales mejora la función del hombro en las RIPS: es una técnica alternativa al tratamiento de dichas lesiones sin cerrar las puertas a otras cirugías.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia iii.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
