Valorar la relación entre el volumen de cemento inyectado y el volumen vertebral evaluado mediante análisis volumétrico con tomografía axial computarizada (TAC) con relación al resultado clínico y la aparición de fugas en pacientes sometidos a vertebroplastia percutánea por fractura osteoporótica.
Material y métodoEstudio prospectivo de 27 pacientes (18 mujeres y 9 varones) con una edad media de 69 años (50-81) con un año de seguimiento, en los que se trataron 41 vértebras con fractura de origen osteoporótico mediante vertebroplastia percutánea con abordaje transpedicular bilateral. Se registró en cada procedimiento el volumen de cemento inyectado y se relaciona con el volumen vertebral medido mediante análisis volumétrico con la TAC. Se calculó el porcentaje de relleno vertebral. La aparición de fugas de cemento se comprobó mediante radiografía simple y la TAC postoperatoria en todos los casos. Las fugas se clasificaron tanto por el lugar de aparición respecto al cuerpo vertebral (posterior, lateral, anterior y al disco) como por la entidad: puntual (menor que diámetro mayor del pedículo), moderada (mayor que pedículo, pero menor que altura de la vértebra) y masiva (mayor que la altura de la vértebra).
ResultadosEl volumen vertebral medio fue de 26,1cc, el volumen de cemento inyectado medio de 2,0cc y el porcentaje de relleno medio del 9%. Aparecieron un total de 15 fugas en 41 vértebras (37%). Las fugas fueron posteriores en 2, vasculares en 8 y al disco en 5 vértebras. Se consideraron puntuales en 12, moderadas en una y masivas en 2 casos. La valoración preoperatoria del dolor fue la siguiente: EAV (8) y Oswestry (67%). El cese de dolor fue inmediato con los siguientes resultados postoperatorios al año: EAV (1,7) y Oswestry (19%). La única complicación fue una neuritis transitoria con resolución espontánea.
ConclusionesLa inyección de pequeñas cantidades de cemento, inferiores a las referidas por la literatura, obtiene unos resultados clínicos similares a los conseguidos inyectando cantidades superiores y disminuye el número de fugas de cemento y la posibilidad de aparición de complicaciones.
To assess the connection between the volume of injected cement and the vertebral volume measured through a volumetric analysis with a computed tomography (CT scan) in relation to the clinical result and the appearance of a leakage in patients who underwent a percutaneous vertebroplasty after an osteoporotic fracture.
Materials and methodsA prospective study of 27 patients (18 female-9 male) with an average age of 69 years old (50-81), and with a one-year follow-up. The study group presented 41 vertebrae with osteoporotic fractures that were treated with a percutaneous vertebroplasty with a bilateral transpedicular approach. The volume of injected cement was registered in each procedure and it was assessed together with the spinal volume measured through a volumetric analysis with CT scans. The percentage of the spinal filler was calculated. The appearance of cement leakage was proved by means of a simple radiography and a postoperative CT scan in all the cases. The leaks were classified according to the location in relation to the vertebral body (posterior, lateral, anterior and in the disc), and the significance (minor: smaller than the largest diameter of the pedicle; moderate: larger than the pedicle but smaller than the height of the vertebra; major: larger than the height of the vertebra).
ResultsThe average vertebra volume was 26.1 cc, the average volume of the injected cement was 2.0 cc and the percentage of the average filler was 9%. A total of 15 leaks in 41 vertebrae appeared (37%). The leaks were posterior in 2 vertebrae, vascular in 8 and into the disc in 5 vertebrae. They were deemed as minor in 12 cases, moderate in 1 and major in 2 cases. The preoperative assessment of the pain was as it follows: VAS (8) and Oswestry (67%). The cessation of pain was immediate after a year with the following postoperative results: VAS (1.7) and Oswestry (19%). The only complication was the temporary neuritis with a spontaneous resolution.
ConclusionsThe injection of small amounts of cement, lower than the ones referred to by literary sources, obtains clinical results similar to the ones obtained by injecting higher amounts and it reduces the number of cement leaks and further complications.
La vertebroplastia percutánea es un procedimiento mínimamente invasivo, que consiste en la inyección de un polímero acrílico en un cuerpo vertebral colapsado para aliviar el dolor y mejorar la estabilidad ósea. Aunque se utilizó por primera vez en 19871, no ha sido hasta una evaluación basada en la evidencia realizada en el año 2000, cuando se ha confirmado la gran eficacia de esta técnica2, que ha demostrado una mejoría clínica inmediata en más del 80% de los casos3.
Los pacientes candidatos a la realización de vertebroplastia son aquellos que presentan fracturas vertebrales de origen osteoporótico o lesiones líticas (hemangioma, metástasis, mieloma) con dolor intenso o incapacitante, que no puedan aliviarse mediante un tratamiento médico adecuado.
El mecanismo exacto por el que se consigue el alivio del dolor no está claro. Se han postulado 2 posibles mecanismos: uno mecánico, por el refuerzo de las trabéculas óseas y otro térmico o químico, por destrucción de las terminaciones nerviosas.
Las complicaciones asociadas a la técnica son escasas. Entre estas, las más graves son el embolismo venoso y arterial, la compresión radicular o medular y se encuentran directamente relacionadas con la cantidad de cemento inyectado4–6.
El objetivo de este estudio es valorar la relación entre el volumen de cemento inyectado y el volumen vertebral evaluado mediante análisis volumétrico con la tomografía axial computarizada (TAC) con relación al resultado clínico y la aparición de fugas en pacientes sometidos a vertebroplastia percutánea por fractura osteoporótica.
Materiales y métodosEstudio prospectivo, observacional y analítico de pacientes con fractura vertebral por fragilidad en nuestra institución en el periodo de 2 años. El seguimiento mínimo tras la vertebroplastia fue de un año. Estudio aprobado por el comité de ética institucional. Los criterios de inclusión fueron la presencia de una o más fracturas vertebrales de al menos 3 meses de evolución que no habían mejorado con el tratamiento conservador. En todos los pacientes se realizó un estudio de radiología simple y resonancia magnética tratándose solo aquellas vértebras que presentaban edema óseo en las secuencias con supresión grasa. Se valoró el dolor mediante escala analógico-visual (EAV) de 1 a 10 y la discapacidad mediante la versión española del cuestionario de Oswestry.
Técnica quirúrgicaLa intervención se desarrolló en quirófano en ambiente estéril con el paciente en decúbito prono bajo anestesia local y sedación superficial e intensificador de imágenes. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo de cirujanos. En todos los pacientes se utilizó un abordaje transpedicular bilateral con 2 trócares huecos de calibre 14G y de 10cm de longitud. Los trócares se introducen hasta el tercio medio del cuerpo vertebral antes de la introducción del cemento, inyectado mediante un sistema de alta presión (Wacres®). Previamente a la inyección del cemento se realizó vertebrografía con contraste mientras se preparaba el cemento. Aunque actualmente no realizamos una vertebrografía de rutina, nos parece que puede ser útil para valorar el drenaje venoso del cuerpo vertebral y la posible dirección de las fugas de contraste hacia el disco o espacio epidural y estar atentos a esas zonas de fuga a la hora de inyectar el cemento. La mayoría de fugas ocurren en el complejo venoso basivertebral y las venas segmentarias. Si se aprecia un drenaje rápido y masivo hacia el sistema venoso se ajusta la punta del trocar hasta obtener un drenaje más lento o menor. Además, está técnica no supone un tiempo quirúrgico añadido, ya que se puede realizar durante el tiempo de trabajo del cemento. El cemento se inyecta cuando adquiere una consistencia similar en la palpación a la pasta dental. El volumen de cemento inyectado en cada vértebra fue registrado en cada procedimiento.
El resultado clínico se valoró dentro de las primeras 24h (posoperatorio inmediato), al mes y al año del procedimiento mediante EAV y cuestionario de discapacidad de Oswestry. Todos los pacientes se intervinieron de forma ambulatoria sin precisar ingreso hospitalario.
La aparición de fugas de cemento se comprobó en el posoperatorio mediante radiografía simple y TAC (Aquileon 16, Toshiba) en todos los casos. Empleamos un protocolo específico (sin contraste, colimación 1mm e intervalo de reconstrucción 1,8mm) y realizamos un posprocesado de las imágenes mediante reconstrucciones multiplanares y 3D. Se determinó el volumen del cuerpo vertebral (se excluyen pedículos y arco posterior) utilizando un software, que fue validado previamente en vértebras de cerdo. Las fugas se clasificaron tanto por el lugar de aparición respecto al cuerpo vertebral (posterior, lateral, anterior y al disco) como por la cuantía: puntual (menor que diámetro mayor del pedículo), moderada (mayor que pedículo, pero menor que altura de la vértebra) y masiva (mayor que la altura de la vértebra).
Se calculó el porcentaje de relleno vertebral tras analizar conjuntamente el volumen vertebral y el volumen de cemento inyectado. Todas las imágenes posquirúrgicas fueron evaluadas y medidas por el mismo radiólogo.
Metodología estadísticaCon los datos recopilados de las historias clínicas se creó una base de datos de tipo Excel®, la que posteriormente se utilizó para los procesamientos estadísticos. Para las variables cuantitativas se calcularon medidas de centralización y dispersión (media y desvío estándar), y para las variables categóricas se calcularon las distribuciones absolutas y porcentuales. Se aplicaron test de Kruskal-Wallis o la t de Student en la comparación de medias (previa aplicación de test de normalidad de Shapiro-Wilks) y la prueba la Chi-cuadrado en la correlación de variables categóricas. En todos los casos se utilizó un nivel de significancia igual a 0,05. Para los procesamientos estadísticos se utilizó el software estadístico InfoStat® (v.2020). Los resultados se presentan en forma de gráficos o tablas según corresponda.
ResultadosCaracterísticas generalesEl estudio se basó en una muestra de 27 pacientes (41 vértebras) intervenidos consecutivamente por fractura vertebral osteoporótica (con más de 3 meses de evolución) mediante vertebroplastia percutánea. De estos, 18 eran mujeres y 9 varones con una edad media de 69 años (50-81 años). La causa en el 98% de los casos fue la osteoporosis y un 2% con artritis reumatoidea.
La localización de las fracturas, fue en su mayoría lumbares, con el 73% (tabla 1), y dentro de ellas la vértebra L1 fue la más frecuentemente tratada. Las torácicas estuvieron representadas por un 27% y en este grupo la más frecuente fue T12.
El volumen vertebral medio fue de 26,1cc (T8: 15,6- L5: 38,1), el volumen de cemento inyectado medio de 2,0cc (1-4cc) y el porcentaje de relleno medio del 9% (tabla 2).
Análisis de fugasAparecieron un total de 15 fugas de cemento en 41 vértebras, lo que significa un 37% del total de vértebras (fig. 1). Más de la mitad de las fugas fueron vasculares (fig. 2), al disco en 5 vértebras (fig. 3) y 2 posteriores (fig. 4).
Además se consideraron puntuales en 12, moderadas en una y masivas en 2 casos.
Al evaluar el volumen vertebral medio según grupos de paciente con y sin fuga, se observó que la media del grupo que no tuvo fuga fue superior a los que sí: 27 vs. 24,5cc (tabla 3). En el caso del cemento inyectado fue al revés el promedio de cemento inyectado en el grupo que tuvo una fuga fue mayor: 2,13 vs. 1,95cc.
La valoración preoperatoria del dolor fue la siguiente: EAV (8) y Oswestry (67%). El cese de dolor fue inmediato en todos los pacientes, mostrando disminución a valores de 2,0 y manteniéndose los resultados posoperatorios al año: EAV (1,8) y Oswestry (19%).
Al tener en cuenta la media de EAV en los grupos con y sin fuga, en general no se hallaron diferencias estadísticamente significativas. Un hecho de interés fue que la evaluación de la EAV al mes, fue superior para el grupo de pacientes con fuga de cemento: 2,9 vs. 1,8 (tabla 4).
La única complicación fue una neuritis transitoria con resolución espontánea. En el seguimiento posoperatorio al año no aparecieron nuevas fracturas vertebrales.
DiscusiónEl uso de la vertebroplastia percutánea en el tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas que no responden a tratamiento médico, es un procedimiento seguro, efectivo y ampliamente extendido en los últimos años1–9. Las principales complicaciones de esta técnica son debidas a la posible fuga de cemento del interior del cuerpo vertebral, ya sea al espacio epidural, los plexos venosos, los discos adyacentes e incluso la producción de embolismo pulmonar7,10–12. La lesión medular, la infección en la zona intervenida e incluso la muerte son también complicaciones que recoge la literatura6–9,10–18.
Sin embargo, a pesar de la amplia difusión de la técnica, existe una gran variabilidad en el procedimiento seguido por los diferentes autores, sobre todo en lo que concierne al volumen de cemento necesario para conseguir un buen resultado clínico y disminuir al máximo la posibilidad de aparición de fugas7,19–24.
Se han desarrollado distintas estrategias para prevenir la extravasación de cemento y los defensores de la cifoplastia esgrimen como argumento un menor número de fugas de cemento respecto a la vertebroplastia, aunque últimamente parece que estas son superiores a lo que se pensaba3,6,17,25–27.
Esta gran variabilidad viene dada por la idea de que inyectar grandes cantidades de cemento que rellenen lo más posible el cuerpo vertebral incrementa la fuerza y la resistencia del mismo y, por lo tanto, los resultados clínicos. Desgraciadamente, este mayor relleno del cuerpo vertebral se acompaña de un incremento en la presencia de fugas de cemento9.
Existen pocos estudios que relacionan el volumen de cemento inyectado y los resultados clínicos3,8,18,20,21,28.
Zhu et al.26 concluyen que la fuga de cemento es muy común con vertebroplastia percutánea. La gravedad de la fractura y un mayor volumen de cemento óseo inyectado son los 2 factores de riesgo independientes que más predisponen la aparición de fugas.
He et al.27 estudiaron el efecto de la distribucin del cemento óseo y la respuesta clínica con cifoplastia percutánea en fracturas por compresión vertebral osteoporótica. Al ser mayor el volumen de cemento inyectado, tuvieron mayor porcentaje de fugas, a pesar del uso del balón de cifoplastia, afortunadamente, todas ellas asintomáticas.
En general, se admite que el porcentaje de relleno del cuerpo vertebral fracturado no tiene relación con el resultado clínico8,12,27, por lo que sería razonable establecer cuál es el porcentaje de relleno del cuerpo vertebral mínimo necesario para conseguir un buen resultado. En ese sentido creemos que sería importante establecer el volumen individualizado de cada vértebra según su localización (torácica, lumbar) y el volumen de cemento necesario para lograr un efecto clínicamente significativo.
Nosotros hemos encontrado un porcentaje de fugas (37%) valorado por la TAC significativamente menor que el referido por otros autores, como el (88%) de Álvarez et al.5 consiguiendo un porcentaje de relleno del cuerpo vertebral de un 9% y una mejoría clínica tanto si se mide por la EAV (de 8 a 1,7) como por el cuestionario de discapacidad de Oswestry (de 67 al 19%) similar a las obtenidas por otras series donde se utiliza una mayor cantidad de cemento.
La cantidad media de cemento inyectada en nuestra serie ha sido de 2,0cc significativamente inferior a la referida habitualmente en la literatura donde se utilizan de 3 a 5ml de media7,27,27, lo que puede estar relacionado con la menor incidencia de fugas que hemos encontrado en nuestros pacientes.
Otros autores han investigado los efectos de la viscosidad del cemento de polimetilmetacrilato y la porosidad ósea sobre la fuga de cemento y la aparición de nuevas fracturas vertebrales tras vertebroplastia percutánea. Alhashash et al.29, en un estudio prospectivo, concluye que el resultado clínico de la vertebroplastia no tiene relación con la viscosidad del cemento. Sin embargo, señalan que una menor viscosidad del cemento y un mayor grado de osteoporosis son factores de riesgo significativos para la aparición de fugas de cemento.
Tomé-Bermejo et al.30 tras revisar con TAC 272 vértebras tratadas con vertebroplastia señalan una fuga de cemento del 76% siendo las venas basivertebral y la segmentaria las zonas de mayor incidencia. Estos autores usan entre 4 y 5cc de cemento por vértebra, inyectando el cemento con una viscosidad similar a la pasta de dientes, igual que nosotros hacemos.
Como limitaciones de nuestro trabajo señalamos el limitado número de pacientes y vértebras, no tener un registro de la presión a la que es inyectado el cemento, no haber medido el grado de osteoporosis de la vértebra fracturada ni correlacionar la pérdida de altura vertebral con el resultado clínico. Tampoco pudo realizarse medición volumétrica por TAC de las fugas por lo que se utilizó la clasificación descrita.
ConclusionesLa inyección de pequeñas cantidades de cemento, inferiores a las referidas por la literatura, obtiene unos resultados clínicos similares a los conseguidos inyectando cantidades superiores y disminuye el número de fugas de cemento y con ello la posibilidad de aparición de complicaciones.
Recomendamos utilizar cantidades entre 1-1,5cc por pedículo en función del tamaño vertebral (dorsal/lumbar) ya que se obtiene el mismo resultado clínico disminuyendo las fugas de cemento y su gravedad.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia II.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
FinanciaciónLos autores declaran que no han recibido financiación para la realización de la presente investigación, la preparación del artículo, ni su publicación.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Aprobación del comité éticoAprobado por el Comité ético del centro.
