En 1972 Neer describió el síndrome subacromial como una compresión del tendón del músculo supraspinatus contra el borde anterior del acromion, el ligamento coracoacromial, y a veces, contra un osteofito procedente de la articulación acromioclavicular1. Los microtraumatismos físicos repetidos que acontecen con los movimientos del hombro producen en un primer estadio inflamación y hemorragia, en segundo lugar tendinitis y fibrosis y, finalmente, degeneración y rotura del manguito de los rotadores.
Neer1 propuso tratamiento conservador para los estadios 1 y 2, consistente en antiinflamatorios no esteroideos (AINE), fisioterapia e infiltración con corticoides. Para el estadio 2 que no responde a tratamiento conservador y el estadio 3 sugirió el tratamiento quirúrgico, consistente en una descompresión subacromial anterior (sección del ligamento coracoacromial, resección del borde anterior del acromion y de la bursa subacromial inflamada). La incidencia de buenos resultados de esta técnica oscila entre el 80%-90%2. Con el desarrollo de las técnicas artroscópicas en el hombro, Ellman3 en 1985 propuso realizar la descompresión subacromial mediante artroscopia, obteniendo resultados similares a la técnica abierta tras un seguimiento de 1-3 años4. Las ventajas de esta técnica frente a la cirugía abierta consisten en menor incisión, visualización de la articulación glenohumeral en el acto quirúrgico, no necesitar desinserción del músculo deltoides, rehabilitación precoz y menor estancia hospitalaria, lo cual abarata costes. El objetivo de este trabajo consiste en evaluar los resultados clínicos de la descompresión subacromial artroscópica (DSA) tras la realización de un protocolo de tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODO
Criterios de inclusión diagnóstica
Se tomaron datos de filiación, lateralidad y situación laboral. Los síntomas diagnósticos consistieron en dolor en la región deltoidea, fundamentalmente nocturno, acentuado con la elevación del brazo. En la exploración clínica se valoró el signo de «compromiso subacromial» positivo2, y la prueba de infiltración de 10 cc de clorhidrato de mevipacaína al 1% en el espacio subacromial (se consideró positivo cuando desapareció el dolor o disminuyó de forma importante)5. Se obtuvieron radiografías del hombro en proyecciones anteroposterior y lateral de escápula con inclinación de 15° y resonancia magnética nuclear. Los signos radiográficos positivos consistieron en esclerosis en acromion y troquíter y osteofitos en acromion.
Criterios de inclusión quirúrgica
Fracaso del tratamiento conservador preoperatorio (se aplicó a todos los casos): duración mínima de 6 meses; AINE, fisioterapia e infiltraciones (8 cc de clorhidrato de mevipacaína al 1% y una ampolla de 2 ml de 6 mg de betametasona y 6 mg de acetato de betametasona en el espacio subacromial; diagnóstico clínico y radiológico de síndrome subacromial y prueba de infiltración de anestésico en espacio subacromial positiva.
Los casos de rotura del manguito fueron considerados los de tipo III de la clasificación de Snyder6.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron intervenidos mediante una técnica estandarizada previa obtención del consentimiento informado: colocación en posición de «silla de playa» con anestesia locorregional y mascarilla laríngea (fig. 1). Se utilizaron dos portales: posterior para la introducción de la óptica y anterolateral para la instrumentación. Para disminuir el sangrado articular se administró adrenalina (1mg/l) en la solución de glicina empleada para la irrigación, así como electrocoagulación con bisturí eléctrico. Tras la inspección de la articulación glenohumeral se introdujo el artroscopio en el espacio subacromial y se resecó la bursa subacromial; posteriormente se seccionó el ligamento acromiocoracoideo con bisturí eléctrico y seguidamente con fresa motorizada se resecó el tercio anterior del acromion y los osteofitos procedentes de la articulación acromioclavicular.
Figura 1. Colocación del paciente en posición de silla de playa.
Para comprobar la cantidad de hueso resecado se tomó como referencia el grosor de la fresa empleada y se comenzó haciendo un surco en la parte anterior del acromion, llevando posteriormente el hueso resecado abarcando el pico del acromion5. Introduciendo la óptica por el portal anterolateral y la sonda palpadora por el portal posterior, apoyada en la superficie inferior del acromion, pudimos orientarnos sobre la cantidad de hueso resecado y la cantidad por resecar hasta conseguir un acromion plano. También desde esta visión se puede valorar bien el estado del manguito rotador y evaluar el tipo de rotura si la hay. En caso de rotura del manguito rotador se practicó sutura mediante una pequeña incisión y anclaje en húmero mediante puntos transóseos. El alta hospitalaria, con inmovilizador de hombro, fue como en el hospital de día u hospitalización. No se limitó la movilización postoperatoria de la extremidad, excepto los movimientos de abducción por encima del hombro, permitiéndose mover el brazo según fuese tolerado por el paciente. Todos los pacientes fueron derivados al servicio de rehabilitación. Se realizaron ejercicios activos asistidos a partir de la cuarta semana. Al tercer mes se comenzó con la potenciación de la musculatura.
Evaluación de resultados
Desde octubre de 1996 hasta abril del año 2000 se realizaron 53 descompresiones subacromiales por vía artroscópica en 51 pacientes (dos casos bilaterales) tomados de forma consecutiva. De ellas 44 casos cumplían los criterios de inclusión con un seguimiento de 6 meses; dichos pacientes se evaluaron preoperatoriamente con la escala de Constant y Murley7 (media de 1,5 meses antes de la intervención), y a los 6 meses de la intervención. Siete pacientes no acudieron a la revisión de los 6 meses. Del mismo modo, los pacientes contestaron a una escala de satisfacción de resultados entre muy bueno, bueno, regular o malo (tabla1).
Los datos se introdujeron en un paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Science), y se realizó un estudio de distribución de frecuencias para la estadística, descriptiva, así como una comparación entre variables pre y postoperatorias mediante el test de Wilcoxon para datos apareados. Para el análisis de subgrupos, ante el tamaño muestral, no se realizó test de hipótesis.
RESULTADOS
La media de edad de los 44 pacientes fue de 52,8 años (32 a 78 años); 21 eran mujeres y 23 varones. Se intervinieron 29 hombros derechos y 15 izquierdos; no se recogió la dominancia. La duración del tratamiento conservador fue de al menos 6 meses. La situación laboral de los pacientes fue 25 trabajadores manuales, 9 trabajadores sedentarios, 8 jubilados y en dos casos no se recogió en la historia. La valoración en la escala de Constant y Murley preoperatoria y a los 6 meses fue realizada por el mismo cirujano y se refleja en la tabla 2. Los resultados subjetivos fueron 18 muy buenos, 21 buenos (88,63%) y 5 regulares (11,36%). En todas las situaciones laborales se registró mejoría según la valoración de Constant y Murley a los 6 meses, pasando en los trabajadores manuales de 34,8 en el preoperatorio a 72,1 a los 6 meses, en los jubilados de 34,6 a 73,1 y en los trabajadores sedentarios de 42,3 a 80,7.
Se apreciaron 5 roturas completas del manguito que precisaron reparación quirúrgica previa DSA, una rotura masiva no reparable a la que se practicó DSA aislada y 38 casos sin rotura a los que se practicó DSA. Los enfermos a los que se practicó DSA más reparación del manguito tenían una edad media de 45,6 y una puntuación preoperatoria de 50,4, que pasó a 74,6 a los 6 meses. Los enfermos a los que se practicó exclusivamente una DSA presentaron una edad media de 54 años y una puntuación preoperatoria de 36,6, que pasó a 74 a los 6 meses. En tres casos se realizó fresado de osteofitos en la articulación acromioclavicular. Se observaron 5 casos de tendinopatía inflamatoria de la porción larga del bíceps tratándose con sinovectomía y lavado articular.
En la radiografía simple preoperatoria se apreciaron los siguientes hallazgos: esclerosis en el acromion y troquíter en 31 casos, calcificaciones en 7, ascenso de la cabeza en tres casos y en otros tres no se apreciaron hallazgos de interés. La puntuación total en la escala de Constant y Murley para los casos de calcificaciones preoperatorias fue de 35,5 y de 38,4 para los que no presentaron calcificaciones. En el postoperatorio sumaron respectivamente 76,7 y 74. No se produjeron complicaciones durante la intervención quirúrgica. La estancia hospitalaria fue de un día en 28 casos, y como en el hospital de día en 16 casos. La puntuación en la escala de Constant y Murley pasó respectivamente de 36,5 y 40,5 en el preoperatorio a 73 y 75 a los 6 meses de la intervención.
DISCUSION
Desde que Ellman3 propuso en 1985 la DSA como tratamiento del síndrome subacromial con resultados similares a la descompresión abierta descrita por Neer1 en 1972, se han publicado muchos trabajos con valoración subjetiva y objetiva satisfactoria. Nuestra serie mostró a los 6 meses una valoración subjetiva buena o muy buena del 88,6% y regular de 11,3%. Petre et al8 con un seguimiento de 6 meses y utilizando dos portales posteriores obtienen un 85% de buenos resultados a los 6 meses de seguimiento. Patel et al9 obtuvieron un 75% de resultados buenos, relacionando la mitad de sus casos malos con la selección de los pacientes para la cirugía. Speer et al10 obtienen un 92% de 20 pacientes con un seguimiento de 20,3 meses. Subjetivamente la valoración es muy buena porque la calidad de vida del paciente intervenido mejora, fundamentalmente el dolor desde el postoperatorio inmediato, permitiéndole recuperar el descanso nocturno.
Objetivamente son muchas las escalas de valoración que se usan en la patología del hombro. Dentro de las que evalúan globalmente el hombro con una escala de medición objetiva, las más conocidas son: UCLA End-Results Score, American Association of Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) Index, Constant y Murley, Shoulder Pain and Disability Index. La Sociedad Europea de Cirugía del Hombro y Codo ha adoptado la escala de valoración de Constant y Murley7 para presentar los trabajos en su seno. Consta de 35 puntos sobre 100 de valoración subjetiva y de 65 sobre 100 de valoración objetiva. Es reproducible, tiene un error interobservador muy bajo y buena correlación con la ASES8; no obstante, no se encuentran muchos trabajos en la bibliograrfía valorados con esta escala, fundamentalmente en artículos americanos. Otro aspecto a considerar es la cierta dificultad que expresan algunos autores para la medición de la potencia muscular9,11.
Nosotros usamos la escala de valoración de Constant y Murley, encontrando mejoría estadísticamente significativa en sus 4 parámetros, siendo la más llamativa la valoración del dolor, que pasa de 1,2 a 11,2. Estos resultados son parecidos a series semejantes a la nuestra publicadas como la de Petre et al8, que obtuvieron a los 6 meses una puntuación de 78,2, partiendo en el preoperatorio de 49,3, mejorando significativamente el parámetro del dolor que pasa de 2,6 a 12,1. Patel et al9 en un seguimiento de 19 meses obtuvieron una puntuación de 66,8. Cabe esperar que los enfermos de nuestra serie obtengan valoraciones más altas en seguimientos a más largo plazo. Nutton et al12, publicaron sus resultados a los tres meses, en los cuales sólo un 28% eran satisfactorios, pasando al 85% en la valoración al año de la intervención.
De los enfermos que tenían una puntuación inferior a 71 puntos el 53,8% estaba en situación de baja laboral o esperando pasar por un tribunal médico para una compensación económica. De los enfermos que tenían más de 71 puntos sólo el 29% estaba en esta situación. Nuestros datos coinciden con publicaciones que aseguran que los resultados son peores si hay expectativas para obtener una compensación económica13,14. No obstante, la mejoría se manifiesta en todos los grupos laborales: jubilados, manuales y sedentarios, siendo más llamativa en este último grupo. No se encontraron diferencias en relación al sexo o edad en los resultados. Tampoco entre los enfermos a los que se resecaron osteofitos en articulación acromioclavicular y los que presentaron sinovitis de la porción larga del bíceps15, aunque el número de pacientes no permite extraer conclusiones. Seguimos las recomendaciones de Ellman5 en relación con la resección de osteofitos acromioclaviculares, y pensamos que la no resección de los mismos puede mantener estrecho el espacio subacromial y no conseguir su liberación, siendo causa de fracaso15.
Los resultados obtenidos en los enfermos con rotura del manguito rotador y reparación del mismo son similares a lo publicado16,17, aunque el número de casos no permite extraer conclusiones. Son enfermos jóvenes y con antecedente traumático en todos los casos excepto en uno. Cabe esperar mejoría fundamentalmente a expensas del rango de movimiento en seguimientos más largos18.
No hemos encontrado diferencias notables en cuanto a la mejoría alcanzada por los enfermos que presentaban calcificaciones preoperatorias frente a aquellos que no las presentaban. En la bibliografía se encuentran referencias que afirman que los resultados son mejores en aquellos enfermos a los que se practica una DSA y que presentan calcificaciones12 preoperatorias; en otros trabajos afirman que los resultados son peores9, y en otros se discute que no hay relación entre los resultados postoperatorios y la presencia o no de calcificaciones preoperatorias9. Los casos donde se apreció un ascenso de la cabeza en la radiografía AP presentaban un resultado malo a los 6 meses con una puntuación de 49,3 de media, lo que se correlaciona con cambios degenerativos avanzados en la articulación glenohumeral en dos de ellos y rotura masiva en el tercero. Aunque pensamos que las roturas masivas deben ser tratadas con reparación mediante diversas técnicas20, en ciertos pacientes con edad avanzada y poca actividad puede estar justificado el debridamiento quirúrgico y la DSA, mejorando fundamentalmente del dolor21-23.
Comenzamos a realizar el procedimiento quirúrgico con un ingreso hospitalario de 1 o 2 días, y así se hicieron los primeros 28 casos. Con la técnica anestésica empleada y con la bondad del procedimiento observamos que los pacientes cumplían criterios de alta como en el hospital de día (tabla 3) y consultando la bibliografía comenzamos a realizar el procedimiento como en el hospital de día en los sucesivos casos sin diferencia en los resultados. Podemos concluir que la DSA es un procedimiento con buenos resultados objetivos y subjetivos a los 6 meses de la intervención con escasas complicaciones y estancia corta.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
