La rotura bilateral espontánea del tendón cuadricipital, aunque infrecuente, se ha descrito en pacientes ancianos tras traumatismo menor o con historia de diálisis renal e hiperparatiroidismo1. En pacientes jóvenes, aparece como complicación tras quemaduras, cirugía ortopédica o abuso de esteroides anabolizantes2. Sin embargo, presentamos el caso de un paciente sano con rotura completa bilateral espontánea y simultánea del tendón cuadricipital. Tras una búsqueda bibliográfica minuciosa, no se han encontrado referencias similares en la bibliografía.
Caso clínicoVarón de 58 años (88kg, 170cm; IMC 30,44) que manifiesta chasquido suprapatelar bilateral mientras caminaba por un desnivel. En la exploración, se evidenció depresión suprapatelar bilateral e impotencia funcional a la extensión activa de ambas rodillas, con preservación de la flexión activa.
Las radiografías muestran patela baja bilateral, sin presencia de fracturas. La resonancia magnética nuclear (RMN) señala rotura bilateral completa del tendón cuadricipital con afectación del retináculo femoropatelar interno (fig. 1).
Los parámetros analíticos, bioquímicos y metabólicos de las posibles causas referidas en la literatura médica no destacaron alteración alguna (ácido úrico, fosfatasa alcalina, calcio, sodio, potasio, urea y creatinina). La inmunología (anticuerpos anticitoplasmáticos del neutrófilo [patrón citoplasmático] [C-ANCA], anticuerpos anticitoplasmáticos del neutrófilo [patrón perinuclear] [P-ANCA], factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, péptido cítrico citrulinado, antígenos leucocitarios humanos (HLA)-B27, anticuerpos antinucleares Ro y anticuerpos antinucleares La) y la determinación de hormona paratifoidea (PTH) resultaron igualmente dentro de la normalidad. Se halló una leve dislipidemia para triglicéridos (247mg/dl), desconocida por el paciente hasta la fecha, con parámetros de colesterol total, LDL y HDL dentro de la normalidad.
ResultadosSe intervino quirúrgicamente a las 72h mediante sutura transósea con puntos de terilene y polidioxanone (PDS), previa cruentación de las inserción tendinosa en la patela y refrescado de márgenes tendinosos. Macroscópicamente no se observó afectación tisular alguna. Tras 4 semanas de inmovilización en extensión, se inició rehabilitación con movilización progresiva y potenciación del aparato extensor. A los 8 meses de la cirugía, el paciente presenta un equilibrio articular de 130/0 grados, con una satisfactoria restauración de la funcionalidad extensora para las actividades de la vida diaria (fig. 2).
Discusión
El diagnóstico de la rotura del tendón cuadricipital es eminentemente clínico.
La presencia de patela baja en la radiografía, aunque útil, no es siempre diagnóstica. La RMN y la ecografía son útiles en la descripción y localización de la rotura, así como en la planificación preoperatoria2. Se han descrito, sin embargo, retrasos diagnósticos desde días hasta meses2.
Desde el primer caso descrito en 1949 por Steiner y Palmer3, se han presentado casos de rotura bilateral espontánea de tendón cuadricipital4,5. Aproximadamente un 70% de los casos revisados presentan factores predisponentes, tales como uso prolongado de esteroides sistémicos, fallo renal crónico con transplante renal e hiperparatiroidismo secundario1, diabetes mellitus, osteogénesis imperfecta, enfermedades sistémicas autoinmunitarias2 (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y vasculitis), gota, pseudogota, amiloidosis, alcaptonuria5, obesidad4, abuso de esteroides anabolizantes o fluoroquinolonas. El factor que más predispone a la rotura espontánea es la insuficiencia renal crónica con hemodiálisis de larga evolución e hiperparatiroidismo secundario1,2. Shiota et al1 describen que en el hiperparatiroidismo se producen calcificaciones distróficas y resorción subperióstica que provocan fragilidad ósea a nivel de la inserción tendinosa. La obesidad se ha descrito como factor predisponente para la lesión tendinosa. Kelly et al4 presentan un caso con un peso corporal de 159,1kg no comparable con nuestro caso (leve aumento de triglicéridos con colesterol, HDL y LDL dentro de la normalidad).
Las roturas tendinosas parciales suelen evolucionar favorablemente con un tratamiento ortopédico en extensión durante un período no inferior a 6 semanas.
El tratamiento quirúrgico se reserva para las roturas completas, sin embargo la técnica quirúrgica es aún motivo de controversia. La mayoría de los autores inciden en la importancia de recuperar un grosor tendinoso correcto, previo desbridamiento y refrescado de los márgenes tendinosos2. Cuando existe tendón distalmente a la rotura, la sutura término-terminal ha ofrecido buenos resultados. Sin embargo, habitualmente la lesión se encuentra próxima a la unión osteotendinosa; es por esto que se recomienda utilizar suturas transóseas para facilitar la reinserción del tendón.
Frecuentemente, en las roturas crónicas, la retracción tendinosa no permite la sutura directa. Se aconseja la liberación de adherencias cuadricipitales o alargamientos tendinosos como el descrito por Codivila. Estas lesiones presentan resultados menos satisfactorios.
La movilización asistida tras 4–6 semanas de inmovilización parece promover la organización y el remodelado de las fibras de colágeno. Sin embargo, Rougraff et al2 no encontraron diferencias significativas entre la movilización precoz y diferida en un estudio de 53 roturas. El objetivo final debe ser la recuperación completa del arco funcional en 12–16 semanas.
En conclusión, las roturas espontáneas del tendón cuadricipital, aunque infrecuentes, deben motivar un minucioso estudio etiopatogénico. Sin embargo, existe la posibilidad de encontrar este cuadro clínico en pacientes sanos.
FinanciaciónSin fuente de financiación.
AgradecimientosLos autores agradecen a M. Sauné (adjunta de Rehabilitación, Servicio de Rehabilitación, MC-Mutual, Barcelona) su inestimable ayuda durante la preparación del artículo. Presentamos el artículo para la sección de Notas Clínicas de la Revista Española de la Sociedad de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
