REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 363-367
Seguimiento a largo plazo de pies planos intervenidos con la endortesis y técnica de Viladot
A. CARRANZA-BENCANO, V. DUQUE-GIMENO, J. A. GÓMEZ-ARROYO y M. ZURITA GUTIÉRREZ
Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Facultad de Medicina. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
RESUMEN: Se presenta una serie de 77 pies planos intervenidos con la técnica y prótesis de Viladot entre los años 1981 y 1989. Para evaluar la corrección obtenida se ha tenido en cuenta la morfología y sintomatología del pie, la valoración del fotopodograma y el ángulo de Moreau-Costa-Bartani y la línea de Sheade o eje de Meary-Tomeno en el estudio radiográfico. En la valoración final de resultados hubo 45 casos (58%) excelentes, 24 (30%) buenos, dos regulares y siete malos.
PALABRAS CLAVE: Pie plano.
LONG-TERM FOLLOW-UP OF FLAT FEET TREATED WITH ENDORTHOSIS AND THE VILADOT TECHNIQUE
ABSTRACT: A series of 77 flat feet treated with the Viladot technique and prosthesis in 1981-1989 is presented. The correction achieved was evaluated using foot morphology and symptoms, photopodogram assessment and the Moreau-Costa-Bartani angle, Sheade line or Meary-Tomeno axis of the radiograph. In the final evaluation, the outcome was excellent in 45 cases (58%), good in 24 (30%), fair in 2 and poor in 7.
KEY WORDS: Flat foot.
El pie plano constituye el motivo más frecuente de consulta médica. Generalmente esta deformidad responde favorablemente al tratamiento conservador,20,22-32 pero hay un pequeño porcentaje de casos13,18(1,6% según Viladot y cols.30) que requieren tratamiento quirúrgico para evitar el desarrollo de pie plano doloroso en el adulto. Las técnicas quirúrgicas descritas son múltiples, actuando sobre partes blandas,14,15,21,33 artrodesis,11 artrodesis extraarticular7,8 y osteotomías de calcáneo.2-5,13
La finalidad del presente estudio ha sido evaluar los resultados obtenidos con la técnica y endortesis de Viladot27,28 en aquellos pies planos laxos infantiles con fracaso del tratamiento ortésico a los 9-12 años de edad.
Material y Método
El material de la presente revisión lo componen 77 pies planos intervenidos con la técnica y endortesis de Viladot27,28 entre los años 1981 y 1989, con un seguimiento mínimo de 8 años y el máximo de 16. Corresponden a 43 pacientes, de los cuales la intervención fue practicada de forma bilateral, pero en distintos actos quirúrgicos en 34 y de forma unilateral en nueve. En cuanto al sexo, 19 eran mujeres y 24 varones, con edades comprendidas entre 6 y 15 años y predominio entre 9 y 12 años. La intervención practicada en todos los casos consistió en la descrita por Viladot27 y realizada en los cinco tiempos fundamentales con la técnica del doble abordaje: a) abordaje interno y disección de los tendones ti-bial anterior y posterior, para desinsertar este último con un amplio colgajo osteoperióstico; b) abordaje externo y exposición del seno del tarso; c) reducción del astrágalo introduciendo un objeto romo desde el abordaje externo hasta exteriorizarse por debajo de la cabeza del astrágalo; d) introducción por vía externa de la copa de silastic para bloquear la listesis astragalina, y e) sutura adelantada del colgajo osteoperiostio del tibial posterior y tenodesis al tendón del tibial anterior mediante la técnica de Miller. Como intervención asociada se ha realizado alargamiento del tendón de Aquiles en 24 casos, los primeros en forma de zetaplastia y el resto en forma de tenotomía parcial percutánea.
Para evaluar la corrección lograda se ha tenido en cuenta la morfología y sintomatología del pie, la valoración del fotopodograma26 en cuatro grados de pies planos (1, 2, 3 y 4), normocorrección (0) e hipercorrección (1). Radiológicamente se ha considerado el ángulo de Moreau-Costa-Bartani interno, considerándolo normal sobre los 125°, y la línea de Sheade o eje de Meary-Tomeno, considerando como normal (0°) la continuidad del eje diafisario del primer metatarsiano con el eje del cuello astragalino y valorando como (+) la angulación dorsal y como () la plantar. Finalmente, teniendo en cuenta la evalua ción final del resultado de la cirugía, se clasificaron los resultados30 en: a) excelente: pacientes asintomáticos con radiología normal y fotopodograma normal o Grado 1; b) bueno: pacientes asintomáticos, pero con algún grado de hipocorrección en fotopodograma o radiología; c) regular: hipercorrección que re quiere el uso de plantillas, y d) malo: hipercorrección o fracasos de la intervención con recidiva de la deformidad y que requirieron reintervención.
Resultados
En el estudio fotopodográfico preoperatoriamente se incluían 16 pies de grado 2, 23 de Grado 3 y 38 de Grado 4, incluyendo en el Grado 2 ocho pies considerados como cavo-valgo. En el postoperatorio se reagruparon preferentemente en normocorrección Figura 3. Radiología. A y B: Lateral en carga preoperatoria y postoperatoria. C y D: Dorsoplantar en carga preoperatoria y postoperatoria.Figura 2. Fotopodograma. A: Preoperatorio. B: Postoperatorio.Figura 1. Morfología externa del pie. A y B: Preoperatorio. C y D: Postoperatorio. (58 casos) o Grado 1 (13 casos), destacando cinco casos de hipercorrección, en el sentido de constitución del pie cavo y que se corresponden con el grupo de edad más bajo.
El ángulo de Moreau-Costa-Bartani sufrió una mejoría evidente desde un predominio preoperatorio de 145-140° a 125-135° en el postoperatorio, lo que supone una corrección predominante entre 10 y 20°. La línea de Sheade o de Meary-Tomeno que se encontraba quebrada, con angulación dorsal y vértice a nivel de articulaciones astragaloescafoidea y escafo-cuneana, recobró su normalidad en 57 casos, destacando la inversión de la angulación de la misma en los cinco casos que evolucionaron a cavo.
Como complicaciones se destacan seis casos de dehiscencia de la herida de abordaje interno, dos de los cuales evolucionaron hacia infección profunda que obligó a la retirada de la prótesis, que fue posible demorarla 3 meses, no suponiendo dicha retirada la perdida de la corrección obtenida durante el acto quirúrgico. En un caso se presentó luxación de la prótesis, con la consiguiente pérdida de la corrección obtenida, no aceptando el enfermo practicarse la reintervención, y en otro se detectó mala ubicación de la prótesis que obligó a la reintervención.
En la valoración final de resultados se constataron 45 casos (58%) excelentes en pacientes asintomáticos con buena morfología externa de pie (Fig. 1) y normalización del fotopodograma (Fig. 2) y de la radiología (Fig. 3). Hubo 23 casos (30%) con resultado bueno por tratarse de pacientes asintomáti-
cos con buena morfología externa del pie, pero cierto grado de hipocorrección en el fotopodograma y/o radiología. En dos casos el resultado final fue regular y en los siete restantes el resultado fue malo, y que corresponden a los cinco de hipercorrección y evolución hacia pie cavo a una media de 3 años
postcirugía, el caso de luxación protésica y el de mala ubicación del implante.
Discusión
Aunque el pie plano esencial del niño responde al tratamiento conservador,20,22,23,32 hay casos en que el tratamiento quirúrgico está claramente indicado para evitar la instauración de un pie plano doloroso del adulto.13,18,30 En este sentido la intervención de Viladot27,28permite la corrección estatodinámica de la deformidad al producir una artrorrisis subastragalina durante los meses siguientes a la cirugía, modificando y corrigiendo los ejes del tarso hacia una posición correcta y potenciando activamente la acción muscular en el borde interno del pie.30 Sus indicaciones quedan limitadas al pie plano laxo infantil, ya que el implante es mecánicamente insuficiente30 para controlar deformidades preexistentes (alteraciones neuromusculares, malformaciones congénitas y pie plano adulto), particularmente grave en los Grados 3 y 4 de la clasificación de Viladot y algunas formas de cavo-valgo. En cuanto a la edad de la operación existe controversia,1,13,19,24,30 y consideramos que la edad óptima está comprendida entre 9 y 12 años, momento en que el pie está suficientemente desarrollado, de tal manera que no se puede esperar mejoría espontánea con el crecimiento, pero persiste aún potencial de crecimiento para que se produzcan fenómenos de remodelación articular. El requisito imprescindible es que la deformidad del pie sea flexible, con lo que a la endortesis sólo permite el mantenimiento de la corrección obtenida. El alargamiento del tendón de Aquiles10,18 se realiza antes de la introducción de la endortesis en aquellos pies cuya exploración previa muestra una retracción del mismo y no superan 90° de flexión dorsal en posición de corrección de la deformidad.
Sugerimos la intervención unilateral para evitar pérdida de escolaridad y porque tras la corrección quirúrgica unilateral de un caso bilateral el no operado puede experimentar una rápida mejoría que abandone los criterios quirúrgicos debido a la adaptación funcional de la marcha.
En conjunto, los resultados de acuerdo con otras series1,6,9,24,25,29-31 son constantemente buenos en cuanto a corrección de la deformidad, normalización del fotopodograma y mejoría evidente de los ángulos de carga y alineación del pie.
Correspondencia:
Dr. A. CARRANZA-BENCANO.
Santa Clara, 16, 1.° D.
41002 Sevilla.
En Redacción: Junio de 1997.
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