He leído con interés este artículo de los Dres. Fernando Seral Iñigo y Hector Fraga García. Este estudio se basa en sus experiencias en el prestigioso Instituo Rizzoli. Los autores indagan en las causas contribuyentes de la seudoartrosis de escafoides y en una posible solución. Todavía hoy en día el tratamiento de la seudoartrosis de escafoides supone un reto. La tasa de seudoartrosis con el tratamiento conservador de las fracturas de escafoides es baja pero persistente (5–12% en las fracturas de cintura; hasta el 30% en las fracturas del polo proximal)1.
Los autores repasan los factores que contribuyen a las seudoartrosis de escafoides y distinguen los factores mecánicos y los factores biológicos. Ya se intuye aquí el interés por la biomecánica y las ciencias básicas que luego ha desarrollado el Dr. Fernando Seral desde su cátedra en Zaragoza. Se destaca el papel de conexión que realiza el escafoides entre la primera y la segunda fila del carpo. A pesar de que hay otras fuerzas que actúan a ese nivel (rotación, etc.), son la fuerzas en flexión las principales que ocurren a ese nivel y las que condicionan que aparezca la deformidad en flexión con joroba dorsal residual, hallazgo frecuente en las seudoartrosis no tratadas.
El tipo de consolidación del escafoides es per primam debido a la estructura del escafoides. La falta de tejidos blandos periarticulares, la abundancia de tejido cartilaginoso y la ausencia de periostio condicionan que la consolidación se base en los penetración de los conos perforantes para conseguir un puente óseo. La ausencia de callo de fractura periférico resta estabilidad estructural frente a las fuerzas de cizalla y flexión en las fases iniciales de su consolidación, por lo que la micromovilidad puede alterar el proceso reparativo. Los tratamientos prolongados son, pues, necesarios para el tratamiento de estas fracturas.
En esta serie corta de pacientes utilizan tornillos a compresión en 6 casos y un injerto cortical del radio isolateral en 9 casos, sin compresión. Obtienen 10 resultados buenos, 1 mediocre y 4 malos, aunque no entran a analizar las posibles causas de sus fracasos. Estos resultados son comparables con los de series posteriores2. Se intuye que las lesiones asociadas ensombrecen el pronóstico y llegan a concluir que este tipo de tratamiento no tiene indicación en fracturas conminutas o en un fragmento de mínimas dimensiones. La historia natural de las fracturas de escafoides sin tratamiento es la artrosis en el 100% de los pacientes a los 10 años3–5.
Actualmente sabemos que los métodos de osteosíntesis que resistan las fuerzas de cizalla y flexión obtendrán los mejores resultados. Se han utilizado injerto óseo, agujas de Kirschner e implantes intramedulares. Mc Laughlin popularizó el uso de tornillos como osteosíntesis y en 1962 von R. Steli comenzó con la osteosíntesis percutánea. La tendencia actual con respecto al injerto óseo es a complementarlo con algún tipo de osteosíntesis, aunque en algunas ocasiones es difícil técnicamente. La elección del injerto dependerá del tipo de seudoartrosis —estable o inestable—, aunque parece que todos se benefician de una osteosíntesis6. Algunos autores opinan que la incorporación del hueso tricortical es lenta7. Idealmente, el implante que se utilice debe obtener compresión interfragmentaria, debe ser lo más largo posible y debe colocarse en el centro del escafoides para resistir de forma más eficaz las formas deformantes8. El uso de implantes canulados puede facilitar aún más su colocación. En casos seleccionados poco evolucionados —con poca esclerosis perilesional— es posible realizar el aporte de hueso de forma percutánea. En casos de deformidad el uso de injertos estructurales es la opción más recomendable. En los casos de isquemia del polo proximal es fundamental determinar si es temporal o permanente. En los casos de isquemia temporal la obtención de una osteosóintesis rígida solucionará el problema. En los casos de isquemia permanente la obtención de un injerto vascularizado sea probablemente la opción más correcta, ya sea basado en la arteria de Zaidemberg9 o basado en colgajos que incluyan parte de pronador cuadrado.
En los casos de conminutas o en las lesiones del polo proximal, hay autores que inhiben la movilidad mediocarpiana por medio de una aguja o un tornillo del polo distal al hueso grande, o bien del hueso grande al semilunar, que se retiran una vez que se observa la consolidación a través del defecto óseo. La razón de realizar esta fijación adicional se basa en inhibir la movilidad entre ambas filas del carpo y disminuir las fuerzas sobre la zona reparada10. Es preciso resaltar que en lesiones del polo proximal es más favorable, desde un punto de vista biomecánico, introducir el tornillo de proximal a distal, pero aun así, en ocasiones nos encontramos con que sólo 2 o 3 espiras agarran el fragmento proximal con la consiguiente «precariedad» de la osteosíntesis.
La realización de una estilodectomía se debe reservar hoy en día para etapas precoces de una muñeca SNAC (scaphoid non-union advanced collapse) en las que hay pequeños cambios degenerativos en los que se aprecia afilamiento de la punta del escafoides. La extensión de dicha estiloidectomía es cuestionada, pero es posible realizar la resección de hasta 1cm sin consecuencias mecánicas importantes. Actualmente, es posible realizar la estiloidectomía de forma segura mediante un abordaje artroscópico11. Otras opciones para las seudoartrosis con cambios SLAC iniciales incluirían la realización de una escafectomía parcial distal, una artrodesis «cuatro esquinas», una carpectomía de la hilera proximal o una artrodesis radiocarpiana. Analizar estas opciones excede el ámbito de este artículo.
Las perspectivas del tratamiento eficaz de las seudoartrosis de escafoides se basan en una detección rápida de las lesiones agudas dado que esto mejora sus probabilidades de curación2. Las técnicas mínimamente invasivas, que actualmente permiten la aportación de injerto óseo, y la ayuda de la artroscopia para asesorar la viabilidad del polo proximal y para la valoración y el tratamiento de las lesiones concomitantes7 seguramente permitan disminuir la morbilidad del procedimiento y mejorar los resultados actuales. La navegación asistida por ordenador para la colocación del tornillo escafoideo ya se está ensayando. Estudios de diseño adecuado son necesarios para comparar si estas nuevas modificaciones superan los principios establecidos ya en el artículo clásico de los Dres. Seral y Fraga García.
