REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 43, pp 84-92
Tratamiento de la artroplastia infectada de cadera. Estudio retrospectivo
Treatment of infected hip arthroplasty. Retrospective study
LADERO MORALES, F.; FERNÁNDEZ GONZÁLEZ, J.; BLANCO ORTIZ, F.; MARTÍNEZ MARTÍN, J., y GARCÍA ARAUJO, C.
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.
Correspondencia:
Dr. F. LADERO MORALES.
Beatriz de Bobadilla, 11, 4.° A.
28040 Madrid.
Recibido: Abril de 1998.
Aceptado: Diciembre de 1998.
RESUMEN: Se revisan retrospectivamente 1.714 artroplastias primarias de cadera de las cuales 74 (4,31%) presentaron una infección profunda del implante. La edad media de los pacientes incluidos en el estudio fue de 74 años, encontrándose factores de riesgo de infección en el 76% de los casos. El tiempo medio de seguimiento fue de 4,8 años. Las infecciones periprotésicas se dividieron en postoperatorias precoces (28,4%), postoperatorias tardías (43,2%) y hematógenas agudas (28,4%). El tratamiento realizado en cada caso dependió del tipo de infección y de la virulencia del microorganismo desencadenante, incluyendo la antibioterapia parenteral exclusivamente (seis casos), el desbridamiento asociado a irrigación-aspiración (seis casos), el reemplazo en dos etapas (37 casos), el reemplazo en una etapa (dos casos) y la artroplastia de resección (23 casos). Se observó una disminución significativa en la tasa de infección en la segunda parte del estudio, cuando se estableció un protocolo antibiótico perioperatorio siguiendo las directrices de la Comisión de Infecciones Hospitalarias. El resultado final fue satisfactorio en 67,5%. Los mejores resultados clínico-funcionales correspondieron al grupo de estudio con infecciones postoperatorias precoces tratados mediante desbridamiento asociado a irrigación aspiración (todos con resultados satisfactorios) y al grupo con infecciones postoperatorias tardías tratados mediante reemplazo en dos etapas (89% de resultados satisfactorios).
PALABRAS CLAVE: Infección. Artroplastia. Cadera.
ABSTRACT: A retrospective review was made of 1,714 primary hip arthroplasties, 74 (4.31%) of which had deep implant infections. The mean age of patients in the study was 74 years. Infection risk factors were found in 76% of cases. The mean follow-up time was 4.8 years. Periprosthetic infections were divided into early postoperative infections (28.4%), late postoperative infections (43.2%) and acute hematogenous infections (28.4%). Treatment was conditioned by the type of infection and virulence of the microorganism and consisted of parenteral antibiotics alone (6 cases), debridement associated with irrigation-aspiration (6 cases), two-stage replacement (37 cases), one-stage replacement (2 cases) and resection arthroplasty (23 cases). A significant decrease was observed in the infection rate in the second part of the study, when a perioperative antibiotic protocol was established in accordance with the guidelines of the Hospital Infection Commission. The final outcome was satisfactory in 67.5%. The best clinical and functional results were obtained in the group of patients that had early postoperative infections treated by debridement associated with aspiration-irrigation (all achieved satisfactory results) and in the group with late postoperative infections and two-stage replacement (89% had satisfactory results).
KEY WORDS: Infection. Arthroplasty. Hip.
La aparición de una infección profunda sobre una cadera protésica es, sin duda, la complicación más grave que puede aparecer tras la sustitución articular, que en muchos casos obligará a realizar varias intervenciones comprometiendo el resultado final de la cirugía. Los esfuerzos por mejorar las medidas de prevención y las técnicas de tratamiento han conseguido reducir la tasa de infección en la mayoría de los centros especializados del mundo hasta valores por debajo del 2%, muy alejados ya de las primeras referencias publicadas por Sir John Charnley hace más de 25 años (hasta un 9%).16,33,54,59,67,74,78,80,91 La introducción del flujo laminar y de las indumentarias de aislamiento corporal fueron algunas de las primeras medidas que lograron reducir los niveles de infección postoperatorios.16,17,53 Otras, como la correcta profilaxis antibiótica,9,15,26,30,42,54,60 la adecuada selección de los pacientes, el control del ambiente quirúrgico, así como la mayor especialización y las mejoras técnicas6 han sido los últimos factores responsables del descenso de la tasa de infección hasta los valores actuales.33,54,59,66,67,74,78,80,91
Este importante avance ha sido posible gracias a una continua investigación en la búsqueda del tratamiento más idóneo para erradicar la infección periprotésica y lograr la recuperación funcional del paciente sin secuelas. En el momento actual existen fundamentalmente cuatro modalidades terapéuticas. En primer lugar, el desbridamiento de la herida quirúrgica, asociado o no a lavado-aspiración, sin retirada de los implantes. En segundo lugar, el desbridamiento amplio de la herida quirúrgica acompañado del recambio de los implantes en la misma sesión (recambio en un tiempo). En tercer lugar, el desbridamiento de la herida asociado a la retirada de los implantes, que son sustituidos posteriormente en otra sesión quirúrgica, una vez se confirme la curación de la infección (recambio en dos tiempos). En último lugar, el desbridamiento acompañado de la retirada definitiva de los implantes, también conocida como artroplastias resección. Otra modalidad de tratamiento de más reciente introducción es la reconstrucción en tres etapas.30 Se suele reservar para pacientes jóvenes con pérdidas óseas importantes que requieren grandes aportes de injerto autólogo y heterólogo como paso previo a la reposición del implante. El empleo de una u otra modalidad de tratamiento en cada caso estará en función del tipo de infección presente (modo de presentación en el tiempo y virulencia del germen responsable), así como de las condiciones locales y generales del paciente.
Se han revisado de forma retrospectiva las infecciones periprotésicas tratadas en nuestro centro entre los años 1985 y 1995 con el objetivo de confirmar la importancia relativa de las distintas medidas de prevención, valorar la influencia de los factores de riesgo y establecer la pauta de tratamiento más adecuada en cada caso.
Material y Método
Entre Enero de 1985 y Diciembre de 1995 se realizaron en nuestro centro 1.714 artroplastias de cadera que incluyeron 1.024 totales y 690 hemiartroplastias (entre cementadas, no cementadas e híbridas). Se ha revisado una serie de 74 casos (4,31%) que durante este período de tiempo presentaron una infección profunda, de las cuales 44 correspondieron a artroplastias totales (4,29%) y 30 a parciales (4,34%). La edad media de los pacientes en el momento de diagnóstico de infección fue de 74 años (mínimo: 54 y máximo: 93 años). La distribución por sexos fue de 39 varones y 35 mujeres. El tiempo medio transcurrido desde la cirugía protésica primaria hasta el diagnóstico de infección fue de 8,4 meses (mínimo: 1 y máximo: 26 meses).
Todas las intervenciones quirúrgicas se realizaron en un quirófano convencional, sin flujo laminar. Hasta 1989 inclusive (704 artroplastias) el uso de antibióticos perioperatorios no siguió un protocolo preestablecido, dependiendo del criterio de cada cirujano la elección y duración del tratamiento. Desde 1990 (1.010 artroplastias) se utilizó de forma protocolizada y siguiendo las directrices de la Comisión de Infecciones Hospitalarias: cefazolina 2 g media hora antes del comienzo de la intervención y 2 g cada 8 horas en las primeras 48 horas del postoperatorio.
Se analizaron todos los factores de riesgo conocidos de cada paciente buscando su posible influencia en el desarrollo del proceso infeccioso (enfermedades concomitantes, tratamientos médicos, incidencias tras la cirugía, etc.).
Protocolo diagnóstico
El diagnóstico de sospecha se realizó basándose en los signos y síntomas clínicos (dolor, fiebre, inflamación, fístula y/o absceso), datos de laboratorio (leucocitosis, VSG) y hallazgos radiológicos y gammagráficos positivos (osteolisis, hipercaptación de radioisótopo), considerándose diagnóstico definitivo cuando se aislaba e identificaba el germen causal en un cultivo. El protocolo diagnóstico incluyó, tras la sospecha clínica y/o radiológica, la realización de una gammagrafía con Ga y Tc y de un cultivo del material obtenido bien mediante punción-aspiración, bien mediante toma de muestra del trayecto fistuloso. Cuando el cultivo preoperatorio resultó negativo se instauró una pauta antibiótica empírica (habitualmente cefalosporina de primera generación) en espera de la toma de muestra durante el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento según el tipo de infección
Las infecciones se dividieron, siguiendo la clasificación de Fitzgerald modificada,39 en postoperatorias precoces (primer mes tras la realización de la artroplastia), postoperatorias tardías (a partir del primer mes tras la realización de la artroplastia) y hematógenas agudas (transcurrido 1 año o más desde la fecha de la cirugía). El tratamiento se instauró en función del modo de presentación de la infección. La antibioterapia parenteral (4 a 6 semanas) asociada a antibioterapia oral (rifampicina y/o fluorquinolona de 3 a 6 meses) como único tratamiento, el desbridamiento amplio asociado a un sistema de irrigación-aspiración o el reemplazo en una etapa asociado al empleo de cemento con antibiótico (gentamicina) se reservaron para la mayoría de los casos de infecciones postoperatorias precoces. La elección de un tratamiento u otro se realizó en función de la virulencia de la infección, de la sensibilidad del germen infectante y de la calidad de fijación del implante. El reemplazo en dos etapas se empleó sistemáticamente en las infecciones postoperatorias tardías y en las hematógenas agudas. La artroplastia de resección se reservó para aquellos casos, en su mayoría pertenecientes a estas dos últimas modalidades de infección, en los que el estado de las partes blandas, la calidad y cantidad de reserva ósea, así como las condiciones generales del paciente aconsejaban su utilización. La antibioterapia parenteral se instauró en función de los resultados del cultivo intraoperatorio durante un tiempo medio de 4 semanas (mínimo: 2 y máximo: 11 semanas) modificando la pauta antibiótica previa cuando fue necesario y pasándose ésta a vía oral cuando se estimó oportuno bajo la supervisión de un especialista del Servicio de Enfermedades Infecciosas. La pauta antibiótica oral se mantuvo por un tiempo medio de 3,8 meses (mínimo: 2,2 y máximo: 6,1 meses).
Protocolo postoperatorio
Postoperatoriamente se siguió a cada paciente con radiografías seriadas, recuentos sanguíneos celulares y determinaciones de la velocidad de sedimentación globular. El resultado final se valoró en función de la curación o persistencia de la infección y del estado clínico-funcional del paciente según los parámetros de dolor, movilidad y marcha (escala de Merle d''Aubigné). Se consideró un resultado satisfactorio (muy bueno o bueno) cuando se consiguió la curación de la infección, con una puntuación igual o superior a 13 en la escala de Merle d''Aubigné. Fueron considerados como fracasos (resultado regular o malo) aquellos casos en los que no se logró erradicar la infección o bien cuando se alcanzó la curación de la infección pero con una puntuación clínico-funcional inferior a 13 puntos.
Para la valoración estadística de los resultados se utilizó el test de la «t» de Student para datos pareados y el análisis de la varianza mediante la prueba de Scheffé para contrastes a posteriori, considerándose significativos aquellos valores con una p < 0,05.
Resultados
La tasa de infección global en las artroplastias de caderas realizadas en nuestro centro entre 1985 y 1995 fue del 4,31%. Durante los primeros 5 años del estudio en los que no se siguió un protocolo antibiótico la tasa de infección se elevó hasta el 6,2% (44 de 704 artroplastias), descendiendo hasta el 2,7% (30 de 1.010 artroplastias) durante los 5 años siguientes. Durante este segundo período se instauró un protocolo antibiótico perioperatorio con una cefalosporina de primera generación que influyó de forma significativa (p < 0,008) en el descenso de la tasa de infección observado en este intervalo de tiempo. No aparecieron, por el contrario, diferencias estadísticamente significativas en los niveles de infeción entre las artroplastias totales o parciales, ni entre cementadas y no cementadas.
Factores de riesgo
En un 76% de los pacientes se encontraron factores considerados de riesgo para el desarrollo de una infección periprotésica. Se presentaron con mayor frecuencia las enfermedades debilitantes del sistema inmunológico (17%) y las complicaciones precoces de la herida quirúrgica (13%), aunque sólo la aparición de la primeras influyó de forma significativa (p < 0,03) en la aparición de una infección postoperatoria del implante (Tabla 1).
Tabla 1. Síntomas y signos de infección periprotésica. |
| Factores de riesgo de infección (n = 56) |
| Enfermedades predisponentes (n = 14) |
| -- Diabetes mellitus: 6 (8%). |
| -- Artritis reumatoide: 3 (4%). |
| -- Corticoterapia: 3 (4%). |
| -- Alcoholismo: 1 (1%). |
| Complicaciones herida quirúrgica (n = 10) |
| -- Hematoma: 4 (5%). |
| -- Seroma: 3 (4%). |
| -- Infección de herida: 3 (4%). |
| Tiempo de drenaje mayor de 72 horas (n = 10) |
| Cirugía de cadera previa (n = 9) |
| -- Revisión de prótesis: 6 (8%). |
| -- Fractura: 3 (4%). |
| Infecciones postoperatorias tardías (n = 6) |
| -- Pulmonares: 3 (4%). |
| -- Urinarias: 3 (4%). |
| Infecciones perioperatorias (n = 4) |
| -- Urinarias: 2 (3%). |
| -- Pulmonares: 1 (1%). |
| -- Dentales: 1 (1%). |
| Trombosis venosa profunda (TVP) (n = 3) |
Clínica y diagnóstico
El dolor, generalmente de características inflamatorias, fue el hallazgo clínico predominante (47% de los casos). En 22 pacientes (29%) se presentó acompañado de signos inflamatorios locales y de febrícula. En 24 pacientes (32%) la infección debutó en forma de absceso o como una fístula externa y sólo en 41 pacientes (54%) aparecieron alteraciones en los valores normales del recuento leucocitario o de la velocidad de sedimentación en el momento del diagnóstico.
En 50 pacientes (58%) se hallaron signos de remodelación ósea en la radiología simple sugestivos de infección (refuerzo perióstico, áreas focales de osteolisis o cambio en la densidad del hueso esponjoso o cortical). Los estudios complementarios con gamagrafía ósea (99mTc y 67Ga) se realizaron en aquellos pacientes en los que la presentación clínica, los datos de laboratorio y los signos radiológicos apuntaban a una infección como la responsable del cuadro clínico. Se obtuvo un resultado positivo compatible con infección profunda en 54 de los 62 pacientes examinados (sensibilidad del 87%) (Tabla 2).
Tabla 2. Microorganismos aislados en cultivos de muestras de los 74 pacientes sometidos a estudio (punción-aspiración, cultivo de exudado de fístula o absceso, cultivo de muestras operatorias). | |
| Clínica y diagnóstico | |
Signos y síntomas | Casos (n = 74) |
| Fiebre, dolor y/o inflamación | 22 (29%) |
| Dolor crónico | 35 (47%) |
| Fístula-absceso | 24 (32%) |
| Indicadores de laboratorio (+) | 41 (54%) |
| Radiología compatible | 50 (68%) |
| Gamagrafía Ga/Tc (+) | 54 (72%) |
La sospecha de infección se confirmó mediante punción-aspiración en siete de los nueve casos en los que ésta se llevó a cabo (77% de verdaderos positivos). En los 68 pacientes que necesitaron algún tipo de tratamiento quirúrgico la infección se confirmó mediante el cultivo de las muestras tisulares tomadas en el momento de la cirugía. De los 24 pacientes con abscesos o fístulas en los que se realizó cultivo del material de supuración el resultado de mismo sólo coincidió con el diagnóstico etiológico postoperatorio definitivo en el 50% de los casos. En 62 pacientes (91%) se aisló un único germen causante de la infección, en ocho una flora mixta y solamente en cuatro casos no se encontró un microorganismo responsable del cuadro clínico.
Predominó en los cultivos el Staphylococcus aureus, seguido del Staphylococcus epidermidis (Tabla 3).
Tabla 3. Factores de riesgo de infección periprotésica. |
| Microorganismos |
| -- Staphylococcus aureus: 26 (35%). |
| -- Staphylococcus epidermidis: 14 (18%). |
| -- Enterococcus: 4 (5%). |
| -- Pseudomonas aeruginosa: 5 (7%). |
| -- Escherichia coli: 4 (5%). |
| -- Streptococcus: 5 (7%). |
| -- Proteus mirabilis: 4 (5%). |
| -- Flora mixta: 8 (11%). |
| -- Desconocido: 4 (5%). |
Resultados clínicos según el tipo de infección
Según el momento del diagnóstico del cuadro séptico, 21 casos (28%) se consideraron infecciones postoperatorias precoces, 32 (43%) infecciones postoperatorias tardías y 21 (28%) infecciones hematógenas agudas, instaurándose un tipo u otro de tratamiento en función del modo de presentación de la infección. La distribución de la serie según los tipos de tratamiento utilizados queda expuesta en la Tabla 4.
Tabla 4. Tipos de tratamiento utilizados. | |
| Tratamientos | |
Tipo | Casos (n = 74) |
| Antibioterapia exclusivamente | 6 (8%) |
| Desbridamiento/irrigación-aspiración | 6 (8%) |
| Recambio un tiempo | 2 (3%) |
| Recambio dos tiempos | 37 (50%) |
| Artroplastia resección | 23 (31%) |
Infecciones postoperatorias precoces
De los 21 casos considerados infecciones postoperatorias precoces, 19 evolucionaron favorablemente (89%) tras el tratamiento. Cuatro casos se trataron mediante antibioterapia exclusivamente (cuatro resultados satisfactorios), seis mediante desbridamiento asociados a irrigación-aspiración (seis resultados satisfactorios), dos mediante reemplazo en una etapa (dos resultados satisfactorios), siete mediante reemplazo en dos etapas (85% resultados satisfactorios) y dos mediante artroplastia de resección.
Infecciones postoperatorias tardías
De los 32 casos considerados infecciones postoperatoriamente tardías, 19 evolucionaron satisfactoriamente (63%) con el tratamiento empleado. Dos casos se trataron mediante antibioterapia exclusivamente (50% resultados satisfactorios), 19 mediante reemplazo en dos etapas (89% de resultados satisfactorios) y 11 mediante una artroplastia de resección (18% de resultados satisfactorios).
Infecciones hematógenas agudas
De los 21 casos incluidos en este grupo, 11 evolucionaron de forma satisfactoria (53%) con el tratamiento utilizado. Once casos se trataron mediante reemplazo en dos etapas (91% de resultados satisfactorios) y 10 mediante artroplastia de resección (10% de resultados satisfactorios).
Resultados clínicos globales según
el tipo de tratamiento
El resultado clínico-funcional global final con un seguimiento medio de 4,8 años se consideró satisfactorio en 50 pacientes (67,5%) y pobre en los restantes 24 (32,5%) (Tabla 6). Al comparar los valores pre y postoperatorios según la escala de Merle d''Aubigné, en función del tipo de tratamiento utilizado, en los seis pacientes tratados mediante desbridamiento amplio asociado a irrigación-aspiración sin retirada del implante el resultado fue satisfactorio en todos ellos. Igualmente sucedió en los dos paciente en los que se realizó el reemplazo de la prótesis en la misma sesión quirúrgica. En los pacientes sometidos a una revisión en dos tiempos se observó una disminución en la calidad de la marcha, aunque el 89% de los mismos tuvieron un resultado final satisfactorio. La puntuación media más baja se obtuvo en el grupo tratado mediante artroplastia resección con unos resultados satisfactorios tan sólo el 17% de los pacientes, si bien en todos ellos se consiguió el control de la infección Esta modalidad de tratamiento se reservó para algunos pacientes cuyo estado clínico constituía una contraindicación absoluta para una segunda intervención, en aquellos casos con una reserva ósea insuficiente, unas partes blandas de mala calidad o con infecciones persistentes (recidivantes o reinfecciones).
A los 4,8 años de seguimiento los tres parámetros analizados de dolor, movilidad y marcha presentaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) respecto a sus valores al inicio del estudio, con una ganancia media global en la escala de Merle d''Aubigné de 4,19 puntos. Estas diferencias fueron mayores en los grupos de tratamiento con irrigaciónaspiración (p < 0,0049), reemplazo en una etapa (p < 0,0089) y reemplazo en dos etapas (p < 0,019).
Hubo recidiva en cuatro pacientes, tres de los cuales pertenecían al grupo de tratamiento con reemplazo en dos etapas y el otro al de terapia antibiótica exclusiva. En todos los casos el intervalo de tiempo libre de síntomas osciló entre los 11 meses y los 2 años. Tres de los pacientes fueron sometidos a una artroplastia de resección como tratamiento definitivo y el cuarto falleció por otras causas antes del tratamiento quirúrgico.
Discusión
La aparición de una infección es, sin duda, la complicación más grave que puede presentarse tras la realización de una artroplastia de cadera. Desde la introducción hace años de los sistemas de flujo laminar16,17,53 o los trajes de aislamiento especial hasta la posterior implantación de los protocolos antibióticos perioperatorios,6,9,15,26,28,54,57,60 la cuidadosa selección de los pacientes, la eliminación de focos infecciosos a distancia84,89 o la utilización de la luz ultravioleta,39hemos asistido a una reducción considerable en los índices de infección en la mayoría de los centros del mundo.30,33,54,59,67,74,78 Han sido necesarios más de 25 años para que las primeras tasas de infección publicadas por Charnley, cercanas al 9%,16 hayan descendido en la actualidad a niveles inferiores al 2% en la mayoría de los servicios especializados en este tipo de cirugía (< 1% en las mejores series).59,74,80,91
Probablemente el factor más importante en la disminución del número de infecciones periprotésicas en el último decenio haya sido la introducción de una correcta profilaxis antibiótica perioperatoria.9,15,26,42,60,69 En nuestra serie esta medida favoreció el descenso del número de infecciones en un 50%, sin otra ayuda que una mayor especialización por parte de los cirujanos del equipo que realizaban las intervenciones. Hoy día las cefalosporinas continúan siendo el antibiótico de elección por su amplio espectro, baja toxicidad y altas concentraciones alcanzadas en hueso y tejidos blandos. Para la mayoría de los autores no es necesario prolongar el tratamiento más allá de 24-48 horas tras la cirugía para conseguir una profilaxis adecuada.20,43,49
En nuestro estudio la tasa global de infección, que superó el 4%, podría considerarse en el límite de lo aceptable hoy día. La alta incidencia de factores de riesgo que aparecieron en el grupo de pacientes sometidos a estudio y que, como está demostrado, favorecen el desarrollo de infecciones sobre el implante (complicaciones de la herida quirúrgica,91 obesidad,20,31 diabetes62,65 u otras enfermedades crónicas63,70) justifican, en parte, estos resultados. Aunque la forma más habitual de presentación del cuadro clínico es la infección postoperatoria tardía,46,67 encontramos una incidencia de infecciones hematógenas agudas y postoperatorias precoces superior a la publicada en otras series.40,68Las bacteriemias banales que acontecen en la vida diaria de estos pacientes de riesgo (manipulaciones dentales,59,73,83,84 lesiones cutáneas crónicas,3,63,82 cateterismos uretrales13,58,88,89 o estudios endoscópicos79,86) serían las responsables últimas de la aparición del cuadro clínico. Hoy día se acepta como necesaria la instauración de una adecuada profilaxis antibiótica ante cualquier de estas situaciones potencialmente peligrosas.10,21
El dolor es el síntoma clínico más característico de infección. Cuando se presenta también en reposo será obligatorio el descartar una infección profunda del implante.33,67,85 La aparición de un exudado a través de la herida quirúrgica varias semanas después de la intervención o de un trayecto fistuloso a los pocos meses de la misma constituye el segundo síntoma más importante en frecuencia, y es altamente sugestivo de infección cuando aparece asociado a una cadera dolorosa.24,29,37 Los únicos tests de laboratorio útiles para establecer el diagnóstico de infección periprotésica son el recuento leucocitario, la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva.19 Esta última, aunque no la utilizamos en nuestro estudio, es especialmente eficaz en la monitorización de la respuesta de los pacientes al tratamiento antibiótico.1,81
La radiología simple apoya el diagnóstico de infección cuando aparecen líneas radiolucentes, osteolisis focales o, especialmente, reacciones periósticas continuas. Desafortunadamente, la ausencia de estos hallazgos no descarta la presencia de una infección del implante.5 La gamagrafía ósea convencional es una prueba muy sensible para el despistaje de una infección periprotésica, sin embargo tiene el inconveniente de su baja especificidad.7,52 Su realización previamente al rescate de una artroplastia de resección para descartar la persistencia de una cadera séptica parece su indicación mejor establecida.56 Algunos estudios han revelado resultados prometedores con el empleo de 111indio, aunque su utilización masiva es difícil debido a su alto coste y gran dificultad técnica.64 Su alternativa, la inmunoescintigrafía con anticuerpos monoclonales marcados, introducida en los protocolos diagnósticos en los últimos años, aún no ha alcanzado los resultados esperados.7,33
Cuando la historia clínica y las exploraciones complementarias sugieren la presencia de una infección, el siguiente paso en el protocolo diagnóstico es la identificación del germen causal mediante punción-aspiración de la cadera afecta o en su defecto toma de muestra del exudado obtenido del trayecto fistuloso. Sin embargo, ambas técnicas tienen el inconveniente de su falta de exactitud y reproductibilidad.11,26,61 Durante la cirugía de revisión se deben obtener siempre varias muestras de diferentes zonas del campo operatorio para su tinción y posterior cultivo para la identificación del germen causal y de su sensibilidad antibiótica.33
Aunque los agentes etiológicos habitualmente aislados coinciden en la mayorías de las series,4,6,11,31,33,34,45,67,75 la selección del antibiótico a utilizar dependerá en cada caso de la sensibilidad del agente patógeno aislado en el aspirado preoperatorio. Cuando éste fue negativo o de resultado dudoso, se utilizará una cefalosporina hasta conocer el resultado del cultivo de las muestras obtenidas intraoperatoriamente. En cualquier caso, el tratamiento antibiótico por vía parenteral se mantendrá siempre entre 4 y 6 semanas bajo la supervisión directa del especialista en enfermedades infecciosas.32,34,55,61
Los objetivos del tratamiento en una enfermedad periprotésica, cualquiera que sea la modalidad del mismo empleada, serán siempre la erradicación del proceso infeccioso y la restauración de una función articular lo más completa posible. Para ello será preferible el mantener o reimplantar una prótesis, siempre que sea médica y/o técnicamente posible. El modo de presentación de la infección principalmente, pero también el tipo de agente infectante, el estado general del paciente, la calidad del anclaje del implante, y el estado de las partes blandas y la reserva ósea condicionarán el tipo de tratamiento a realizar.33,34,48,63,65,67,70,77,89
Los resultados del tratamiento en las infecciones postoperatorias precoces varían según la técnica empleada. En aquellas que incluyen la conservación de los componentes, los resultados satisfactorios superan el 70% en la mayoría de las series,33,35,38 incluida la nuestra, mientras que aquellas que emplean el recambio en una etapa éstos pueden alcanzar, según algunos autores, incluso el 90%.11,41,71,72,75,85,90 La combinación durante períodos de tiempo prolongados de fluorquinolona y rifampicina por vía oral como único tratamiento o asociado a alguna de las otras modalidades terapéuticas ha demostrado ser sumamente eficaz ante el Staphylococcus aureus, microorganismo responsable de gran número de las infecciones postoperatorias precoces.22,87
Ante una infección postoperatoria tardía el tratamiento de elección es el reemplazo de la prótesis, habitualmente en dos etapas.12,14,34,55,61,76 Numerosos estudios coinciden en la conveniencia de retrasar el reemplazo de la prótesis en al menos 6 semanas en el tratamiento de esta modalidad de infección para asegurar el control del proceso séptico. Con esta pauta de actuación los resultados satisfactorios se acercan al 90% en la mayoría de las series, incluida la nuestra.2,23,32,44,46,51 En las infecciones hematógenas agudas el tratamiento de elección es también el reemplazo en dos etapas.33 Los resultados serán, por tanto, similares a los del grupo anterior (alrededor del 90% de resultados satisfactorios) cuando se emplea este tipo de tratamiento.
La artroplastia de resección como tratamiento definitivo para estas dos últimas modalidades de infección ofrece unos resultados muy pobres y es considerada hoy día por muchos cirujanos ortopédicos como un fracaso terapéutico.13,18 Entre sus posibles indicaciones se incluyen las enfermedades de base graves, la resistencia antibiótica del germen infectante, la complejidad técnica de la reconstrucción o la negativa del paciente a más intervenciones,17,18,33 lo que la convierte en una modalidad de tratamiento no descartable y cuyo uso es seguramente mayor de lo reconocido. La necesidad de ayuda para deambular y de un alza para equilibrar la discrepancia de longitud de los miembros inferiores impiden que los resultados satisfactorios superen el 30% en la mayoría de las series.2,8,36,50
Sea cual fuere el tratamiento elegido, el cirujano ortopédico debe conocer y explicar a los pacientes la gravedad del cuadro clínico y la posibilidad de que la erradicación de la infección se logre a expensas de una cadera levemente dolorosa o con una alteración de la movilidad y de la marcha.
Conclusiones
1.a Unas adecuadas medidas de profilaxis, así como de selección y educación sanitaria de los pacientes, deben permitirnos reducir la tasa de infección hasta niveles por debajo del 2%.
2.a Siempre se debe descartar una infección ante toda artroplastia de cadera dolorosa, especialmente en aquellos pacientes que presenten enfermedades de base inmunodeprimentes, o con otros factores considerados de riesgo.
3.a El tratamiento de elección en cada caso dependerán en gran medida del modo de presentación de la infección, así como de la rigurosa evaluación y valoración de los factores etiológicos y personales de cada paciente.
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