El pie plano flexible constituye uno de los motivos de consulta más frecuentes en cirugía ortopédica, resolviéndose, en la mayoría de los casos, de manera satisfactoria con medidas conservadoras. Cuando la sintomatología persiste, a pesar del tratamiento ortopédico, se indica cirugía para corregir esta deformidad, siendo la artrorrisis subastragalina con prótesis de expansión el método más utilizado en la actualidad.
La finalidad de nuestro estudio es analizar los resultados clínicos y radiológicos, comprobando la efectividad y seguridad de la prótesis de Giannini (Stryker Howmedica) en el tratamiento del pie plano flexible infantil.
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos estudiado 27 casos (20 pacientes) con pie plano flexible sintomático, intervenidos entre diciembre de 1998 y septiembre de 2002, mediante artrorrisis subastragalina con prótesis de Giannini (fig. 1). La edad media de la serie fue de 9,8 años (7-14), 13 varones y 7 mujeres, de los cuales 8 fueron bilaterales y 11 unilaterales. En todos los casos se instauró tratamiento ortopédico de entrada, siendo la persistencia de la clínica el criterio para la cirugía. Se realizó técnica quirúrgica estándar, con alargamiento de tendón de Aquiles sólo en 2 casos; el tamaño del implante fue de 8 mm de diámetro en 24 casos, y 9 mm en 3, insertándose prótesis reabsorbible en 11 pies, todos ellos intervenidos a partir de enero de 2001 (figs. 2 y 3).
Figura 1. Prótesis de Giannini, con los dos componentes (copa y tornillo) ensamblados, antes de su inserción.
Figura 2. Radiografía preoperatoria de un varón de 10 años con pie plano laxo sintomático.
Figura 3. Radiografía postoperatoria en la que se observa la artrorrisis subastragalina realizada mediante la implantación de la prótesis de Giannini no reabsorbible.
En el postoperatorio se inmovilizó el tobillo con férula suropédica posterior durante 15,2 días de promedio (11-28), con un tiempo medio de descarga de 14,2 días (10-21), siendo la estancia hospitalaria media de 2,5 días (2-4). Se procedió a la extracción del implante al año de su colocación en los 16 casos con prótesis no reabsorbible, salvo en un caso que se practicó, de forma precoz, a los 8 meses por molestias en retropié.
Se evaluó la presencia de dolor y/o fatiga con las actividades cotidianas, y en la valoración radiológica se midieron los ángulos de Moreau-Costa-Bartani, astrágalo-primer metatarsiano, de declinación talar y altura del arco longitudinal interno en la proyección lateral de tobillo y pie, y el ángulo astrágalo-calcáneo en la proyección dorsoplantar, registrando los valores preoperatorios, postoperatorios y al año de la cirugía, realizándose todas las mediciones en proyecciones en carga.
RESULTADOS
El seguimiento medio postquirúrgico fue de 16,6 meses (12-44). No hubo complicaciones intraoperatorias, ni infecciosas, presentando un paciente, durante el postoperatorio inmediato, algodistrofia de tobillo que curó con tratamiento médico y rehabilitador.
En cuanto a la corrección clínica del arco plantar, 25 casos obtuvieron mejoría y en 2 existió hipercorrección de retropié con varo de 5°, sin repercusión funcional. Sólo un paciente, con corrección postoperatoria de la huella plantar, refirió molestias ocasionales durante la carrera, indicándose la extracción del implante a los 8 meses, mejorando tras este procedimiento quirúrgico. El resto de la muestra no relató dolor ni fatiga durante las actividades cotidianas.
Las mediciones angulares postoperatorias mejoraron respecto a las preoperatorias en todos los casos, observando una discreta regresión en los valores determinados al año de la cirugía (tabla 1). El ángulo de Costa-Bartani preoperatorio fue de 146°, pasando en el postoperatorio a 135°, y el ángulo de declinación astragalina pasó de 34° a 25°, con discreto aumento de 2° al año de seguimiento. El ángulo astrágalo-primer metatarsiano preoperatorio fue de 17°, disminuyendo tras la cirugía a 8°, sin cambios significativos al año de seguimiento. El ángulo astrágalo-calcáneo fue el que menos varió en el postoperatorio, de 23° a 22°, mientras la altura del talón se incrementó tras la implantación de la prótesis, pasando de 31 a 41 mm, disminuyendo a 37 mm al año. Todas las medidas están expresadas en medias.
DISCUSIÓN
Varios estudios1,2 han demostrado que la historia natural del pie plano flexible no se ve afectada a pesar de diferentes tipos de tratamientos ortopédicos, normalizándose la mayoría durante el crecimiento, aunque las plantillas sí mejoran la distribución de las presiones plantares3.
Cuando éste es doloroso y no ha respondido al tratamiento ortopédico, la cirugía es la opción más adecuada, si bien es poco frecuente (1%-2%)4, estando en desacuerdo con aquellos que plantean el tratamiento quirúrgico en pies planos asintomáticos5, ya que se ha demostrado que en el adulto existe una baja incidencia de esta patología, con mínima repercusión funcional2.
El procedimiento quirúrgico de elección, para la mayoría de la literatura6-9, es la artrorrisis subastragalina con prótesis de expansión, ya que respeta la anatomía funcional del pie, es fácil de implantar, poco traumática y con resultados satisfactorios en la mayoría de estudios; sólo Black y Betts10 publicaron resultados desfavorables, rechazando esta técnica quirúrgica. Otros autores presentan buenos resultados con otros procedimientos quirúrgicos: injerto de peroné11, endoprótesis en calcáneo a nivel subastragalino12, técnica de calcáneo-stop5 u osteotomías de calcáneo13, si bien, a pesar de no existir estudios comparativos, parecen presentar mayor morbilidad y dificultad técnica.
Con la inserción de la prótesis en el seno del tarso se normaliza la relación entre astrágalo y calcáneo, corrigiéndose el hundimiento del arco longitudinal interno y el valgo del talón. La tenotomía aquílea es un gesto adicional en caso de retracción que sólo hemos tenido que realizar en 2 casos.
En cuanto a la edad más apropiada para la corrección quirúrgica, la mayoría coincide que es entre 9 y 12 años, dado que el pie está desarrollado pero con el potencial de crecimiento suficiente para permitir fenómenos de remodelación articular14.
Es fundamental la valoración clínica para el diagnóstico y evaluación de resultados, siendo también importantes las exploraciones radiológicas, habiéndose demostrado la correlación clínico-radiológica en el pie plano2, estando de acuerdo con Viladot9 en que no es correcto basarse en la radiología para sentar una indicación terapéutica, ya que pueden existir pies planos muy acentuados con radiografías poco alteradas y viceversa, y además exige una técnica de realización rigurosa para evitar errores en las mediciones angulares. Los ángulos más fiables varían según los estudios consultados: para Wenger et al1 el ángulo astrágalo-primer metatarsiano y el de declinación astragalina son los que guardan más relación con la apariencia clínica, mientras para Coll Bosch et al2 el ángulo más fiable sería el de Costa-Bartani, seguido del divergencia astrágalo-calcánea. Nosotros hemos valorado estos 4 ángulos y la altura del arco longitudinal interno, y al igual que otros estudios6,15,16 con prótesis de Giannini, hemos obtenido una mejoría en todos los casos tanto en el postoperatorio inmediato, como al año de seguimiento, no existiendo diferencias entre las prótesis no reabsorbibles y las reabsorbibles, correlacionándose esta mejoría radiológica con la ausencia de sintomatología en las actividades cotidianas.
Creemos que el tratamiento quirúrgico del pie plano flexible en el niño sólo está indicado cuando existe dolor y/o fatiga, que no responde favorablemente a las medidas ortopédicas convencionales, siendo la artrorrisis subastragalina con la prótesis de Giannini un tratamiento válido con poca morbilidad y resultados satisfactorios.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
