Valoración clínica y funcional de la rodilla tras artroplastia unicompartimental de rodilla (AUR) y su relación con la corrección del eje mecánico del miembro inferior y otros parámetros quirúrgicos.
Material y métodosHemos revisado la evolución de 29 AUR en 29 pacientes, con un seguimiento medio de 4,5 años (3-6 años). La distribución fue de 21 mujeres por 8 varones, 11 gonartrosis unicompartimentales postmeniscectomía por 17 necrosis condíleas femorales y 1 necrosis tibial, 27 AUR mediales y dos laterales.
Se evaluó el estado clínico-funcional de las rodillas intervenidas mediante el índice de la sociedad americana de rodilla (KSS) y los ejes mediante radiografía en carga y se calculó su correlación estadística.
ResultadosEn el último control, la ganancia fue estadísticamente significativa, en los índices KSS clínico (31,24±15,7) y en KSS funcional (43,66±18,4) puntos.
La corrección media del ángulo femorotibial fue de 2°±4°. No se encontró asociación significativa entre la variación en el KSS y el grado de alineación de la rodilla pre y postoperatorio, el grosor del polietileno elegido, la variación de la caída posterior tibial, el índice de Insall-Salvati ni el implante o técnica empleada.
ConclusionesSe observa la mejora clínica y funcional sin correlación con la corrección angular u otros parámetros quirúrgicos en esta serie.
Clinical and functional outcome of the knee after Unicompartmental Knee Arthroplasty (UKA) and its correlation with lower limb mechanical axis correction.
Material and methodsWe have reviewed the outcome of 29 UKA, corresponding to 29 patients, with an average follow-up of 4.5 years (3-6 years). The distribution was, 21 women and 8 men, 11 unicompartmental osteoarthritis, 17 femoral condyle necrosis and 1 tibial plateau necrosis, and 27 medial versus 2 lateral affected compartments.
The clinical-functional situation of the knees was assessed through the Knee Society Score (KSS), and the mechanical axis through long standing film. To calculate the statistical non-parametric correlation between the different parameters, Spearman‘s coefficient was used.
ResultsIn the last review, the increases in the mean clinical KSS and functional KSS were significantly different, with +31.24 (±15.7) and +43.66 (±18.4) points, respectively.
The mean change in the femorotibial angle was 2°±4°. We did not find any correlation with statistical significance between the average increases obtained in KS scores and: the alignment of the knee before and after the surgery; the thickness of the inserted polyethylene; the variation of the posterior tibial inclination; Insall-Salvati‘s index.
There was no statistically significant association between the variation in the total KS score and the type of implant or the surgical technique used.
ConclusionWe did not find any correlation between the clinical results and the radiological measurements in this population.
La artroplastia unicompartimental de rodilla (AUR) es un método utilizado cuando la afectación artrósica articular de la rodilla se ve limitada a un solo compartimento femorotibial. Se trata de un tipo de técnica ortopédica en la que se sustituyen las superficies articulares de un único compartimento de la rodilla, bien el externo o el interno.
La evolución de este tipo de solución ortopédica no ha estado exenta de altibajos y alternativas en cuanto a su enfoque como técnica y como implante, hasta llegar a los modelos actuales, pasando por fases de fervor y admiración a otras de desestimación absoluta. La tasa de revisión de los primeros implantes era muy elevada (10% a dos años)1. Durante los años 80 las series publicadas no mostraron una mejoría en dicha tasa de revisión y solo a partir de los 90 la supervivencia se elevó hasta valores de entre 13 y 16 años para el 90% de los implantes2. Desde entonces hasta la actualidad una mejora progresiva en los implantes tanto en su diseño y fabricación, como en la selección cuidadosa de pacientes y refinamiento en la técnica quirúrgica han hecho que las tasas de supervivencia llegaran a cifras del 81% a 10 años de seguimiento3, en algunos modelos protésicos, acercándose a las de las prótesis totales de rodilla (PTR).
Las indicaciones de esta técnica son muy estrictas y además de la localización clinicorradiológica exclusiva en un solo compartimento femorotibial, se contempla en pacientes con baja demanda funcional, no obesos, con un rango de movilidad aceptable (mínimo: 5°-90°), en una rodilla estable y normoalineada (varo/valgo máximo de 15° reductible pasivamente). Por ello, la mayoría de los autores advierten de los riesgos a corto plazo de la hipercorrección4,5.
El objetivo principal de este estudio consiste en la comparación clínico-funcional pre y postoperatoria de los pacientes sometidos a cirugía de artroplastia unicompartimental de rodilla intervenidos en el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de nuestro centro entre los años 2004-2008.
Como objetivos secundarios estudiamos la correlación existente entre la mejora en la puntuación clínico-funcional obtenida y la corrección del eje mecánico, y otros aspectos clínicos y quirúrgicos.
Material y métodoSe trata de un estudio retrospectivo longitudinal que se inició con el desarrollo de un protocolo/encuesta que debía ser rellenado por cada uno de los pacientes seleccionados. Dicho protocolo contiene información acerca de: filiación, datos antropométricos (edad, IMC, etc.), implantes (tamaños, técnica), mediciones radiológicas (AP+LAT rodilla, IIS, Moore-Harvey, posicionamiento, telerradiología de MMII: eje mecánico y anatómico), KSS (clínico/funcional/total), satisfacción y conversión a PTR5,6.
La escala de valoración clínico-funcional empleada es la de la KSS (Knee Society Score)7,8, aceptada mundialmente para la exploración pre y postoperatoria de la rodilla.
Todos los pacientes que fueron intervenidos durante el desarrollo del estudio (2004-2008), fueron explorados previamente a la cirugía y a continuación siguieron el protocolo de revisiones habituales para este tipo de prótesis, aprovechando cada visita para valorar los parámetros del estudio. Este protocolo comprendía al menos dos visitas en el primer año, la primera a los 2-3 meses y la segunda al año de la cirugía. El resto de revisiones fueron anuales. En estas visitas, al igual que en las preoperatorias se estudiaron los pacientes mediante: anamnesis, exploración física y radiología.
Finalmente se obtuvieron 29 pacientes, 21 mujeres y 8 varones, con un seguimiento que osciló entre los tres y los 6 años. Se diagnosticaron 18 necrosis óseas (17 femorales y una tibial) y 11 gonartrosis. El compartimento más afectado fue el medial con 27 casos. En cuanto a la exploración de los pacientes: rodillas sin síntomas de inestabilidad, movilidad mínima de 5°-95°, desviaciones en el eje de carga correctibles pasivamente (medición según telerradiografías de MMII en carga), gonartrosis radiológica (asintomáticas) de la articulación femoropatelar y femorotibial contralateral (mediante radiografía [Rx] anteroposterior [AP] y lateral [LAT] de rodilla y axial de rótula), de acuerdo con la clasificación de Ahlbäck (tablas 1 y 2).
Características de los pacientes intervenidos
| Edad (años) | IMC (kg/m2) | Grosor PE (mm) | Desviación inicial (°) | Caída posterior interna (°) | Caída posterior externa (°) | Variación KSSt | |
| Media | 68,69 | 29,77 | 8,79 | 5,31 | 7,93 | 9,03 | 1,169 |
| DE | 8,665 | 3,952 | 1,048 | 4,401 | 4,157 | 3,459 | 0,602 |
| Mínimo | 50 | 22,5 | 8 | −7 | 0 | 2 | 0,80 |
| Máximo | 82 | 41,9 | 12 | 15 | 16 | 16 | 1,70 |
Caída posterior: inclinación tibial posterior; DE: desviación estándar; IMC: índice de masa corporal; KSS: Knee Society Score; PE: polietileno.
Para el cálculo de los ángulos radiológicos recurrimos a los métodos de Moore-Harvey para la caída posterior y el de Insall-Salvati para la altura patelar. Como desviación inicial consideramos el ángulo del varo a corregir, asignando valores positivos al varo y negativos al valgo.
En cuanto a la técnica quirúrgica9, se realizaron todas las intervenciones con anestesia raquídea, con manguito de isquemia en raíz de muslo, empleando la miniartrotomía anteromedial MID-vastus en todos los casos, salvo para los dos casos de afectación del compartimento externo, en que se utilizó la vía parapatelar externa, realizando el corte con la rodilla en 110° de flexión. Se emplearon las fresas femorales que proporciona la técnica como opción en 8 casos, y osteotomías manuales bajo guía de corte en el resto, cementándose los componentes femorales en todos los casos y en el caso de la tibia se implantaron 10 bandejas metálicas, tres atornilladas y cementadas y el resto cementadas, por 19 insertos de polietileno íntegramente cementados. En todos los casos el implante utilizado fue el mismo (ACCURIS, Smith and Nephew, Memphis, Tennessee, EE. UU.) (fig. 1).
El análisis estadístico se llevó a cabo con el sistema informático SPSS Statistics 19 (IBM) recurriendo a pruebas no paramétricas como la Rho de Spearman o la U de Mann-Whitney, dado que no sigue una distribución normal. Se consideró la significación estadística con valores de p<0,05.
ResultadosLa corrección media del eje mecánico del miembro inferior es de 2° (±4), lo cual nos da una idea del escaso intento de hipercorrección de los cirujanos, salvo en un caso, que obtuvo peor puntuación, donde se redujeron 8 grados de varo. Los resultados obtenidos reflejan una mejoría clínica postoperatoria (p<0,005) (objetivo primario) (tabla 3).
Variación KSS con la intervención
| Corregidos (°) | KSSc inicial | Variación KSSc | KSSf inicial | Variación KSSf | KSSt inicial | Variación KSSt | |
| Media | −2,00 | 55,24 | 31,24 | 29,83 | 43,66 | 85,07 | 74,90 |
| DE | 4,00 | 9,701 | 15,67 | 18,1 | 18,37 | 22,23 | 29,82 |
| Mínimo | −8 | 37 | −6 | −10 | 0 | 38 | −6 |
| Máximo | 6 | 70 | 60 | 60 | 76 | 119 | 125 |
DE: desviación estándar; KSS: Knee Society Score.
Durante el postoperatorio inmediato, así como durante el seguimiento posterior no hubo que lamentar ninguna complicación infecciosa ni del proceso de cicatrización.
En cuanto a los objetivos secundarios, no se encontró asociación estadísticamente significativa (Rho de Spearman) entre la variación del KSS y el grado de corrección del eje mecánico (tabla 4).
En cuanto al resto de objetivos secundarios, tampoco obtuvimos correlaciones estadísticamente significativas entre los valores obtenidos en el KSS y el diagnóstico que motivó la intervención (p=0,74) (coeficiente de correlación, Rho de Spearman: gonartrosis=74,91±12,1 y necrosis=75,47±5,6), el grosor del polietileno insertado (coeficiente de correlación, Rho de Spearman: −0,271±0,1), la caída posterior tibial (coeficiente de correlación, Rho de Spearman: −0,036±0,8), la altura patelar según el índice de Insall-Salvati (coeficiente de correlación, Rho de Spearman: −0,067±0,7), el índice de masa corporal (IMC) (coeficiente de correlación, Rho de Spearman −0,061±0,7), la edad (coeficiente de correlación, Rho de Spearman −0,074±0,7) o la técnica quirúrgica empleada (p=0,4) (tabla 5).
Variación KSS y caída posterior tibial interna, índice de Insall-Salvati y grosor de polietileno (Rho de Spearman)
| Variación de CPI (°) | IIS | Grosor PE (mm) | |
| Variación de KSSf | |||
| Coeficiente de correlación | −0,036 | −0,067 | −0,271 |
| Sig. (bilateral) | 0,852 | 0,732 | 0,156 |
CPI: caída posterior tibial interna; KSS: Knee Society Score; PE: polietileno; IIS: Insall-Salvati.
Solo hubo un caso que requirió revisión protésica durante el período de estudio y seguimiento. Se trató de un paciente de 76 años, que comenzó con dolor progresivo a los 9 meses de la intervención. Tras estudios clínicos y radiológicos se objetivó un hundimiento del componente tibial íntegramente de polietileno en el seno de una movilización aséptica. Se procedió al recambio por una prótesis total posteroestabilizada primaria a los 13 meses de la primera intervención (fig. 2).
Discusión
Hasta la fecha de finalización del estudio, no encontramos revisión, trabajo o artículo que analice la hipótesis que planteamos al inicio del mismo, tras una exhaustiva revisión bibliográfica en la base PubMed. No obstante, algunos autores de relevancia en la materia habían hecho referencia a algunos de los objetivos de nuestro estudio, bien sean primarios o secundarios.
Parrate10 asegura que las artroplastias realizadas en pacientes con el diagnóstico de osteonecrosis obtenían valores de KSS y supervivencia a 12 años similares a aquellos que sufrían gonartrosis.
Hernigou11,12 hace referencia a la influencia de la excesiva caída tibial sobre la estabilidad protésica y la integridad del ligamento cruzado anterior, así como el «impacto o choque» patelar. Por otro lado, advierte de la asociación entre la hipercorrección y la degeneración contralateral y un peor resultado funcional, si bien es cierto que en su estudio no hace referencia a nuestro objetivo, como es establecer de qué forma los grados corregidos en el eje mecánico influyen sobre la valoración clínico-funcional de la rodilla operada. Ritter13 ratifica los estudios previos al asegurar que la hipercorrección aumentará el pinzamiento radiológico aunque éste no sea buen predictor de la necesidad de recambio protésico.
No obstante, demostramos que con este tipo de implantes los pacientes experimentan una mejoría estadísticamente significativa en términos de incrementos en los índices de KSS postoperatorio frente al preoperatorio.
En nuestro estudio no fuimos capaces de demostrar ninguno de los objetivos secundarios debido a la ausencia de significación estadística en el marco de una distribución muy dispersa que nos hizo suponer que aunque aumentáramos de manera importante el tamaño muestral no parecía que obtuviéramos tal correlación. Tanto es así, que los argumentos de la hipótesis de partida parecen comportarse en nuestra muestra como fenómenos independientes.
El grado medio de corrección del eje mecánico fue de 2°, tal y como recomienda la técnica quirúrgica, por lo que al no existir un grupo control en el que no se siguiera la técnica recomendada y se sobrecorrigiera, no podemos comprobar el efecto real de la corrección excesiva. No obstante, hubo un caso en el que se redujeron 8° de varo, siendo esta paciente la que sufrió una mayor corrección axial y, así mismo, la que peor puntuación obtuvo, hasta tal punto que en el cómputo global del KSS empeoró 6 puntos con respecto a la cifra preoperatoria (119 pasó a 113)14. Este detalle nos hace sospechar que efectivamente, los esfuerzos excesivos por normoalinear el miembro mediante la artroplastia unicompartimental de rodilla parecen estar condenados al fracaso. Si bien es cierto que solo podemos hacer referencia a un único caso, éste es muy significativo.
En las series con una cuidada selección de casos, se obtienen resultados similares a los de las series de artroplastia total en cuanto a satisfacción y supervivencia, con un menor coste, morbilidad y estancia hospitalaria y con una mayor movilidad de la rodilla.
La mayor movilidad y satisfacción de los pacientes radica en que esta técnica respeta mejor la cinemática normal de la rodilla puesto que los ligamentos se conservan íntegramente3.
Tratando de analizar las causas de la no confirmación de las hipótesis de partida secundarias, podemos destacar: un bajo tamaño muestral, un seguimiento escaso, los errores técnicos intraoperatorios en el seno de la larga curva de aprendizaje, iniciada en 2004 mayoritariamente, de los diferentes cirujanos ortopédicos que realizaron las artroplastias del estudio (11 cirujanos para 29 prótesis) y los pocos casos de hipercorrección o corrección excesiva, mayor de 3°.
Debido al resurgir de la popularidad de las prótesis unicondíleas de rodilla, fundamentalmente como resultado de la técnica mínimamente invasiva15–18, es importante comprender las ventajas e inconvenientes de esta técnica comparada con la artoplastia total y la osteotomía tibial alta con las que compite en indicaciones.
Cuando se compara la técnica unicondílea frente a la total, el 75% de los pacientes sienten su rodilla «más normal» esta que su contralateral total19,20, dado que solo 1/3 de la rodilla es reemplazada, por lo que la biomecánica está más cerca de la rodilla normal que en la artoplastia total. Además, presentan un mayor rango de movilidad y una menor pérdida hemática.
Cuando se compara la artoplastia unicompartimental con la osteotomía tibial, los resultados fueron significativamente superiores con seguimientos de entre 3,5 a 15 años en términos de supervivencia y satisfacción del paciente21,22.
Las ventajas de este tipo de prótesis son la mayor reserva ósea residual23,24, un mejor arco de movilidad, una menor pérdida hemática, así como un menor coste25,26.
Las desventajas de este tipo de implantes incluyen la mala instrumentación y diseño (más propios de los modelos iniciales), fracaso de los sistemas no cementados por su pobre fijación ya que el diseño de la macroestructura de la superficie inferior del componente tibial es crítico para su capacidad de soportar el cizallamiento y la carga excéntrica. A su vez, no podemos olvidar que los implantes unicompartimentales presentan una menor supervivencia frente a los implantes totales debido a múltiples factores como el aflojamiento precoz del componente tibial, el impacto del escudo femoral sobre la rótula con dolor anterior de rodilla o el compromiso del compartimento contralateral desarrollándose un artrosis precoz, así como fundamentalmente, la necesidad de un recambio protésico acelerado utilizando un implante total primario y en algunos casos de revisión27–29.
En conclusión, la artroplastia unicondilar de rodilla es una solución con buenos resultados funcionales en pacientes con afectación unicompartimental femorotibial exclusiva hasta 6 años de seguimiento en nuestro estudio. Hemos de ser muy cuidadosos en la selección de los pacientes, así como en la técnica quirúrgica, de modo que si ambos condicionantes se ven respetados obtenemos una mejoría clínico-funcional postoperatoria significativa. La búsqueda del normoalineamiento del miembro con esta técnica, a costa de una corrección excesiva del eje mecánico, parece estar abocada al fracaso e incluso al empeoramiento con respecto a la situación inicial. El diagnóstico inicial que motivó la intervención no parece influir en el devenir futuro clínico o funcional de la rodilla intervenida del paciente. Las indicaciones estrictas con respecto a la edad y el IMC son objeto de controversia. Las restantes permanecen idénticas. La altura patelar, la caída posterior tibial o el grosor del implante, siempre que se mantenga una altura mínima, no han demostrado influir en la evolución funcional del paciente sometido a esta intervención. En nuestras manos, con esta técnica, obtenemos resultados similares a los publicados en series más amplias.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.
Protección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Al Dr. Carlos Álvarez González por su colaboración con la cesión de imágenes de pacientes intervenidos.
