La artrosis de rodilla es una patología muy frecuente e invalidante1,2, que puede afectar a cualquiera de las tres articulaciones de la rodilla: femorotibial interna, femorotibial externa y femororrotuliana2.
La prótesis total de rodilla (PTR) es una de las intervenciones quirúrgicas más realizadas en cualquier servicio de cirugía ortopédica1 y, probablemente, la cirugía ortopédica con mayor tasa de éxitos y que produce una gran satisfacción al paciente y al cirujano3. Se han realizado muchos estudios comunicando los resultados de estas intervenciones1, usando escalas tanto clínicas como radiológicas.
Muchos estudios incluyen mediciones de alineamiento y posición de los componentes protésicos, así como la existencia y extensión de las líneas radiolucentes, para valorar el estado de las PTR de los pacientes, su posible fracaso en un futuro más o menos cercano y su posible recambio posterior1,4,5. La falta de uniformidad en los sistemas de medida, los medios empleados y la distinta terminología utilizada provoca una dificultad añadida al comparar los resultados de estos estudios entre sí1.
En 1989 la Knee Society desarrolló en consenso un nuevo sistema de valoración de las PTR con escalas clínicas y radiológicas, para intentar unificar criterios1,6,7.
El presente artículo pretende valorar la reproducibilidad interobservador de una serie de ángulos considerados como estándar por la Knee Society6,7, para la valoración de las PTR a nivel radiológico. Éstos son: ángulo alfa, ángulo beta, ángulo femorotibial, ángulos sagitales de fémur y tibia y ángulo de lateralidad patelar1,4.
MATERIAL Y MÉTODO
En el presente estudio se han utilizado las radiografías realizadas a 20 rodillas de 13 pacientes con PTR (a siete de ellos se les evaluaron dos PTR). Los pacientes se seleccionaron al azar, usando una tabla aleatoria, entre los pacientes intervenidos por nuestro Servicio entre los años 1991 y 2001.
Hubo siete pacientes varones que sumaban nueve PTR y seis pacientes mujeres con once PTR. El rango de edad fue de 63 a 79 años, con una media de 75 años. El estudio radiológico se realizó tras una media de 61 meses desde la intervención (rango 17 a 127 meses).
Participaron varios modelos protésicos: Rotaglide, LCS, Nexgen, Nutkfield, AGC2000, Genesis. Siendo el más usado el modelo Rotaglide (Corin), con diez implantes medidos; el segundo el LCS (Johnson and Johnson), con seis y un caso para el resto de los modelos. Todas las PTR tenían componente patelar protésico, excepto una de ellas. En cuanto a la lateralidad se encontraron 12 PTR derechas y ocho izquierdas.
A estas 20 rodillas se les realizaron tres proyecciones radiológicas (anteroposterior, lateral y axial de rótula a 30°) para medir: ángulos alfa, beta y femorotibial en la proyección anteroposterior; ángulos sagitales de fémur y de tibia en la proyección lateral y el ángulo de lateralidad patelar en la proyección axial de rótula a 30°.
El grupo de radiografías fue entregado a cada observador, junto con las instrucciones de medida. Los ángulos se midieron con un goniómetro estándar que acompañaba al paquete de radiografías.
Las mediciones de cada uno de ellos fue recogida por el investigador, sin que ninguno de los observadores conociese los datos aportados por los demás.
El ángulo alfa se mide desde el lado interno de la tangente a los cóndilos femorales hasta el eje de la diáfisis femoral. El ángulo beta desde el lado interno de la línea de interfase hueso-platillo tibial al eje de la tibia. El ángulo femorotibial, el existente entre el eje de la tibia y el del fémur, se considera positivo si la desviación es en valgo y negativo en varo. El ángulo sagital femoral entre la perpendicular a la interfase metal-hueso del componente femoral y el eje de la diáfisis del fémur será positivo si está en flexión el segmento protésico respecto al eje femoral y negativo en extensión (fig. 1). El sagital tibial es el ángulo formado por la línea entre el platillo tibial y el hueso y el eje de la tibia, medido desde posterior (fig. 1). La lateralidad patelar, entre la línea de corte de la rótula y la tangente a los cóndilos, será positiva si está abierto a interno y negativo a externo. En el caso sin segmento protésico en rótula se midió entre el eje mayor de la rótula y la tangente a los cóndilos (fig. 2)1,4.
Figura 1. Proyección lateral. Sag. Fen.: ángulo sagital femoral, entre la perpendicular a la interfase metal-hueso del componente femoral y el eje de la diáfisis del fémur, será positivo si está en flexión el segmento protésico respecto al eje femoral y negativo en extensión; Sag. Tib.: ángulo sagital tibial, es el ángulo formado por la línea entre el platillo tibial y el hueso y el eje de la tibia, medido desde posterior.
Figura 2. Proyección axial de rótula. Lat. Pat.: inclinación lateral patelar, entre la línea de corte de la rótula y la tangente a los cóndilos, será positiva si está abierto a interno y negativo a externo.
Los datos obtenidos de las mediciones de los tres observadores fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS 10.0. Se calculó el coeficiente de correlación intraclase8 (ICC) y su intervalo de confianza del 95% como fue descrito por Fleiss. Se considera que la reproducibilidad es buena cuando el ICC es mayor de 0,758.
RESULTADOS
En la tabla 1 se exponen los valores medios de los ICC de cada ángulo y sus rangos para un intervalo de confianza de 0,95.
Los valores obtenidos para las mediciones de los ángulos beta (ICC: 0,8218), femorotibial (ICC: 0,8519), sagital femoral (ICC: 0,8519) y lateralidad patelar (ICC: 0,8794) indican una fuerte correlación interobservador.
Sin embargo, los ángulos alfa (ICC:0,7407) y sagital tibial (ICC:0,7640) presentan una correlación algo inferior cerca de este límite convencional. Además, los intervalos de confianza del 95% para el ICC de ambas mediciones pueden alcanzar unos niveles tan bajos como el 0,4620. Esto indica que estos dos parámetros podrían ser algo menos fiables que los demás.
DISCUSIÓN
La radiología simple es muy útil para valorar el estado de las PTR y su probable fracaso en un futuro más o menos lejano1,2,4,9. La mayoría de estos estudios se realizan sobre radiografías simples, usando las proyecciones anteroposterior y lateral de rodilla, sin tener en cuenta el dolor patelofemoral que se puede estudiar en radiografías axiales de rótula a 30°2,9 de flexión de rodilla, en tomografía axial computarizada (TAC)6 y en resonancia magnética nuclear (RMN)9.
Las radiografías axiales de rótula a 30° son herramientas para la valoración de las PTR y de cualquier rodilla dolorosa, como lo confirma la bibliografía2,9. De las distintas técnicas de medida para el dolor patelofemoral la radiografía axial ha demostrado una eficacia similar a la TAC y la RMN, siendo más barata y asequible en la mayoría de los hospitales y centros sanitarios9. Un reciente estudio realizado en Gran Bretaña revela que sólo el 23,1% de los cirujanos ortopédicos encuestados solicitan una radiografía axial de rótula en las artrosis de rodilla2.
Respecto a las mediciones que se deben realizar en el estudio radiológico de las PTR, las más usadas actualmente son las recomendadas por la Knee Society en 19891,4,6,7. Estas recomendaciones establecen unos ángulos y unas mediciones de líneas radiolucentes. Bach1 et al. demostraron que la medición de las líneas radiolucentes tiene una escasa reproducibilidad interobservador, por lo que no se han considerado en este estudio.
Es importante conseguir una uniformidad de mediciones radiológicas y de criterios clínicos para comparar los resultados de las distintas series de PTR. A pesar del interés del consenso, en cuanto a las proyecciones que se deben realizar y las mediciones a tener en cuenta, pocos estudios se han dedicado a la validación de éstas, a confirmar la reproducibilidad de estas mediciones. El único estudio publicado hasta la fecha sobre reproducibilidad de las mediciones de radiografía de PTR es el de Bach et al1. Tras buscar en Medline, Proquest, Ovid e Índice Médico Español únicamente se ha encontrado este artículo.
En general, las conclusiones de este artículo1 son bastante similares a las de nuestro trabajo. No obstante, para valorar la variabilidad interobservador, este autor utilizó el coeficiente de correlación de Pearson, un sistema de valoración que no ha sido diseñado específicamente para esta valoración, al contrario de lo que ocurre con el ICC, que sí se ha diseñado específicamente para éste cálculo8. Los resultados de Bach1 son que todas las mediciones radiológicas realizadas en nuestro estudio (tabla 1) tienen una adecuada correlación interobservador.
Durante las mediciones se han apreciado dificultades para tomar algunos datos, debido a que las proyecciones radiológicas no siempre estaban adecuadamente centradas. Este problema es frecuente en los distintos estudios y en la clínica diaria, entre otras razones por la edad de los pacientes (75 años de media entre los pacientes de este trabajo). Asimismo, calcular el eje de huesos largos como tibia y fémur en radiografías de 298 x 237 mm (las más usadas para las rodillas) puede conducir a algún error de medida, esta dificultad ha podido disminuir el ICC del ángulo alfa.
Otro problema encontrado durante la medición es del sentido de la medida. Como se ha indicado anteriormente, el ángulo alfa se mide desde su apertura interna y no externa, y el sagital tibial desde su apertura posterior y no anterior. Por ello, sería posible confundirse en cuanto al origen de la medida del ángulo, midiendo de esta manera el complementario a 180°, es decir, que una medición de 93 grados se podía anotar como 87 grados. Esto induce a error y puede haber sido una de las causas que provoquen la existencia de una menor reproducibilidad de la medición.
En el presente artículo se pretende calcular sólo la reproducibilidad de las mediciones descritas entre distintos observadores. No se ha entrado a considerar si éstas son las más representativas para el estudio y valoración de las PTR implantadas.
En conclusión, las mediciones referidas son reproducibles entre observadores y por tanto permiten que los datos ofrecidos por diferentes autores puedan ser comparados entre sí.
Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.
