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¿Es suficiente la fijación externa en el tratamiento de las fracturas inestables del radio distal?
Is external fixation sufficient treatment for unstable distal fractures of the radius?
R. Vilar de la Peñaa, V. Gómez-Cambronero López,a, R. Alonso Iglesiasa, V. Chover Aledona
a Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Unidad de miembro superior y nervios periféricos. *Hospital Universitario «La Fe». **Hospital Arnau de Vilanova. ***Centro de especialidades. Aldaya (Valencia).
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40 fracturas inestables de radiodistal en 39 enfermos se trataron con reducci&#243;nortop&#233;dica y FE&#46; Se excluyeron 5 pacientes por no poderhacer la revisi&#243;n final&#44; por lo que el estudio sebas&#243; en 35 fracturas sobre 34 pacientes&#44; uno de ellos confractura bilateral&#46; En el lado dominante 16 y en el no dominante19&#46; El seguimiento medio fue de 34 meses &#40;m&#237;nimo 10&#44; ym&#225;ximo 52&#41;&#46; La edad media de las 13 mujeres y los 21 hombresfue de 44 a&#241;os &#40;m&#237;nimo 19&#44; y m&#225;ximo 70&#41;&#46; Elmecanismo lesional fue casual en 20&#44; tr&#225;fico en 11 y laboralen cuatro&#46; Las fracturas fueron cerradas en 31&#44; y cuatro abiertas&#46;Se consideraron criterios de inestabilidad&#44;<span class="elsevierStyleSup">9</span>conminuci&#243;n de la fractura&#59; angulaci&#243;n de m&#225;sde 20&#176;&#59; trayectos intra-articulares y p&#233;rdida de lareducci&#243;n tras el enyesado&#46; Ateni&#233;ndose a estoscriterios 33 fueron inestables y dos estables en las que la FE fueconsiderada por la gran tumefacci&#243;n de las partes blandas&#46;Las fracturas fueron clasificadas seg&#250;n el criterio deFrykman&#44;<span class="elsevierStyleSup">35</span> en tipo I &#40;2&#41;&#44; tipo VI &#40;4&#41;&#44; tipo VII &#40;16&#41;&#44;tipo VIII &#40;13&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la FE seutiliz&#243; el sistema de Hammer&#44;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;23</span> por ser el queen aquel momento se empleaba en el Hospital para las fracturas delos huesos largos&#44; y por la simplicidad de su mecanismo&#44; que constade tres elementos b&#225;sicos &#40;Fig&#46; 1&#41;&#58; las &#171;fichas&#187;de 2&#44;5 y 3 mm y las barras y r&#243;tulas que conectan las&#171;fichas&#187; con las barras&#46; La intervenci&#243;n serealiz&#243; con anestesia general en 30 pacientes&#44; bloqueo delplexo braquial en tres y anestesia regional endovenosa en uno&#46; En13 casos se realiz&#243; de urgencia y en 22 diferida&#44; siendo eltiempo medio de demora&#44; de 6 d&#237;as &#40;m&#237;nimo 1&#44; ym&#225;ximo 11&#41;&#46; La duraci&#243;n de la cirug&#237;a fue de78 minutos por t&#233;rmino medio &#40;m&#237;nimo&#58; 25&#44; ym&#225;ximo&#58; 130&#41;&#46; Se coloc&#243; al paciente endec&#250;bito supino&#44; con el brazo afecto sobre soporte demadera&#44; efectuando isquemia preventiva&#46; Se colocan las&#171;fichas&#187; proximalmente sobre la cara externa del radioa unos 4 cm del foco de fractura y distalmente en la cara externadel segundo metacarpiano en su tercio pr&#243;ximal&#46; Esaconsejable colocar las &#171;fichas&#187; a 45&#176; entre elplano frontal y sagital para poder comprobar la reducci&#243;n enla proyecci&#243;n lateral&#46; En todas las fracturas se colocarondos &#171;fichas&#187; proximales y dos distales excepto en uno&#44;con tres proximales y tres distales&#46; La colocaci&#243;n de las&#171;fichas&#187; proximales fue abierta en 19casos&#44;<span class="elsevierStyleSup">47</span> y cerrada en 16&#46; Las &#171;fichas&#187;distales fueron implantadas con t&#233;cnica cerrada en 32 casos&#44;y abierta en tres&#46; Una vez colocado el FE se bloquea lar&#243;tula pr&#243;ximal y se procede a la reducci&#243;nmediante tracci&#243;n y manipulaci&#243;n&#46; Comprobada lacalidad de la reducci&#243;n con intensificador de Rx se fija lar&#243;tula distal&#46; La mu&#241;eca se dej&#243; enflexoextensi&#243;n neutra y discreta desviaci&#243;n cubital&#46;El foco de fractura se abord&#243; en dos ocasiones para mejorarla reducci&#243;n&#46; En dos pacientes se extirp&#243; de la caraanterior un fragmento &#243;seo&#44; suelto en la cara flexora delantebrazo&#46; En ocho fracturas se complement&#243; la FE conosteos&#237;ntesis percut&#225;nea con agujas&#46; Al d&#237;asiguiente se comenz&#243; el programa de rehabilitaci&#243;ncon los seis ejercicios recomendados por Dobyns&#44;<span class="elsevierStyleSup">12</span>movilizaci&#243;n activa de codo y hombro&#44; m&#225;selevaci&#243;n de la mu&#241;eca durante los siete primerosd&#237;as&#46; Se hicieron radiograf&#237;as de la mu&#241;eca endos proyecciones al d&#237;a siguiente de la intervenci&#243;n&#44;a los 14 d&#237;as y tras la retirada del fijador&#44; que se mantuvoun promedio de 52 d&#237;as &#40;m&#237;nimo 35&#44; y m&#225;ximo105&#41;&#46; A continuaci&#243;n se recomend&#243; el uso demu&#241;equera r&#237;gida 2 semanas&#44; retir&#225;ndosela paraejecutar los ejercicios de movilidad de la mu&#241;eca&#46; Seefectuaron revisiones cl&#237;nicas mensuales hasta los seismeses y radiogr&#225;fica a los tres y seis meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000295fig01.jpg" width="229" height="337"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Minifijador externo de Hammer&#44;<span class="elsevierStyleSup">20&#44;23</span>para las fracturas del radio distal&#46; Los clavos proximalesest&#225;n insertados en la di&#225;fisis del radio y losdistales en el tercio proximal del segundo metacarpiano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para laevaluaci&#243;n cl&#237;nica se emple&#243; el protocolo deGartland y Werley&#44;<span class="elsevierStyleSup">19</span> modificado por Sarmiento ycols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">46</span> que incluye una valoraci&#243;n subjetiva yobjetiva del enfermo&#44; m&#225;s las complicaciones&#46; Lospar&#225;metros radiogr&#225;ficos extra-articularesinvestigados fueron&#58; el &#225;ngulo de inclinaci&#243;n radial&#40;AIR&#41;&#44; el &#225;ngulo lateral &#40;AL&#41;&#44; en positivo si es palmar&#243; en negativo si es dorsal&#44; y la altura radial&#40;AR&#41;&#46;<span class="elsevierStyleSup">50&#44;54</span> Dadas las variaciones de estospar&#225;metros se tomaron como valores normales los medidos enlas mu&#241;ecas sanas&#44; encontrando un AIR de 24&#176;&#40;m&#237;nimo 15&#44; y m&#225;ximo 34&#41;&#44; AL de 7&#176; &#40;m&#237;nimo0&#44; y m&#225;ximo 19&#41;&#44; y una AR de 11 mm&#46; Los par&#225;metrosarticulares investigados fueron la medici&#243;n deescal&#243;n en la interlinea radiocarpiana y su grado deartrosis&#44;<span class="elsevierStyleSup">30</span> m&#225;s la congruencia de laarticulaci&#243;n radiocubital distal&#44; &#40;RCD&#41;&#46; Los resultadosanat&#243;mico-radiograficos fueron evaluados seg&#250;n loscriterios de Lindstr&#246;m modificado por Sarmiento ycols&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde el puntode vista subjetivo se investig&#243;&#44; en los 34 pacientes&#44; elgrado de satisfacci&#243;n tras el tratamiento&#44; la existencia dedolor&#44; la sensaci&#243;n que ten&#237;an de la movilidad yfuerza en la mano&#44; as&#237; como la conciencia de su deformidadencontrando que el 89&#37; estaban satisfechos&#46; Existi&#243; unarelaci&#243;n significativa entre la impresi&#243;n subjetivade los pacientes y el resultado funcional &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;Objetivamente se encontr&#243; que no exist&#237;an diferenciassignificativas entre la movilidad de la mu&#241;eca sana y lafracturada excepto para la flexi&#243;n palmar&#44; cuyap&#233;rdida s&#237; que result&#243; significativa &#40;p &#60;0&#44;01&#41;&#46; La fuerza que se midi&#243; en un aparato depresi&#243;n &#40;Ulrich&#41;&#44; que proporcion&#243; un promedio depresi&#243;n en el lado fracturado de 81 Kilopascales &#40;KPa&#41;&#44; por88 KPa en el lado sano&#58; mientras que la pinza tr&#237;pode diounos valores de 51 KPa en el lado enfermo por 59 KPa en el ladosano&#59; lo que equivale a una recuperaci&#243;n de 91&#37; en laprensi&#243;n y 87&#37; en la pinza tr&#237;pode&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultadosradiogr&#225;ficos dieron un promedio de p&#233;rdidas de2&#176; para el AIR&#44; de 16&#176; para el AL y 1 mm para la AR &#40;Fig&#46;2&#41;&#46; Los resultados anat&#243;micos seg&#250;n el criterio deLidstr&#246;m y Frykman&#44;<span class="elsevierStyleSup">46</span> fueron buenos en el 91&#37; ymalos en el 9&#37;&#46; Las p&#233;rdidas de reducci&#243;n seinvestigaron comparando los par&#225;metros mencionados entre lasradiograf&#237;as postreducci&#243;n y las radiograf&#237;asfinales encontrando p&#233;rdida de 1&#176; para el AIR&#44; de 2&#176;para el AL y de 1 mm para la AR &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; La interl&#237;neaarticular mostr&#243; un escal&#243;n superior a 1 mm en el 31&#37;de los casos &#40;Tabla 1&#41;&#44; y una artrosis radiocarpiana del grado 2 enel 23&#37; &#40;Tabla 2&#41;&#46; Por lo que respecta a la articulaci&#243;nradiocubital distal &#40;RCD&#41;&#44; en 7 casos se detect&#243;incongruencia articular &#40;20&#37;&#41;&#44; que necesit&#243; en 1 caso laextirpaci&#243;n del extremo distal del c&#250;bito&#44; otro condolor ocasional coexistiendo con una artrosis radiocarpiana grado 2y cinco indoloras en el momento de la revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="4"><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 1&#46;</span> Incongruencia articular radiocarpiana medida enmm&#46; El 31&#37; de esta serie tiene un escal&#243;n superior a 1 mm loque hace sospechar que estos casos pueden evolucionar en el futurohacia la artrosis<span class="elsevierStyleSup">17&#44;51&#44;52</span></p></td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Grado</td><td>Escal&#243;n</td><td>Casos</td><td>&#37;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>0</td><td>&#60; 1 mm</td><td>24</td><td>69</td></tr><tr align="CENTER"><td>1</td><td>1-2 mm</td><td>4</td><td>11</td></tr><tr align="CENTER"><td>2</td><td>2-3 mm</td><td>5</td><td>14</td></tr><tr align="CENTER"><td>3</td><td>&#62; 3 mm</td><td>2</td><td>6</td></tr><tr align="CENTER"><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="4"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 2&#46;</span> Semidi&#243; el grado de artrosis con el criterio de Knirk yJupiter&#44;<span class="elsevierStyleSup">30</span> encontrando en el momento de larevisi&#243;n &#40;promedio de 33 meses&#41;&#44; un 23&#37; de artrosisradiocarpiana&#46; Cifra que es posible que aumente con el paso deltiempo</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>Grado</td><td>Hallazgo</td><td>Casos</td><td>&#37;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr align="CENTER"><td>0</td><td>Ninguno</td><td>13</td><td>37</td></tr><tr align="CENTER"><td>1</td><td>Discreto estrechamiento articular</td><td>14</td><td>40</td></tr><tr align="CENTER"><td>2</td><td>Marcado estrechamiento articular &#43; osteofito</td><td>8</td><td>23</td></tr><tr align="CENTER"><td>3</td><td>Sin cart&#237;lago&#42;&#46; Osteofitos &#43; quistes</td><td>0</td><td>--</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="4">&#42;Bone on bone&#46;</td></tr><tr><td colspan="4"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000295fig02.jpg" width="487" height="185"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Par&#225;metros radiogr&#225;ficosextra-articulares finales&#46; Los valores normales se obtuvieron delestudio de las mu&#241;ecas no fracturadas&#46; El &#225;ngulolateral se midi&#243; en positivo si es palmar y en negativo sies dorsal<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; La calidad de la reducci&#243;n puedeconsiderarse buena para el AIR y la AR&#44; pero s&#243;lo regularpara el AL&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000295fig03.jpg" width="479" height="185"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Las p&#233;rdidas de reducci&#243;natribuidas a la Fijaci&#243;n Externa resultaron de comparar lospar&#225;metros postreducci&#243;n con los finales&#44; resultandoque estas p&#233;rdidas fueron m&#237;nimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultadosfuncionales basados en el criterio de Gartland yWerley<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; modificado por Sarmiento y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">46</span>dieron una puntuaci&#243;n media de 10 &#40;m&#237;nimo 0&#44; ym&#225;ximo 24&#41;&#44; repartidos en 16 excelentes &#40;46&#37;&#41;&#44; 13 buenos&#40;37&#37;&#41;&#44; cinco regulares &#40;14&#37;&#41;&#44; y uno malo &#40;3&#37;&#41;&#44; &#40;Tabla 3&#41;&#46; Sedetectaron 7 complicaciones &#40;20&#37;&#41;&#58; tres algodistrofias&#59; tresinfecciones de &#171;fichas&#187; y un desplazamiento secundario&#44;que no influyeron en el resultado final&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><table><tr><td colspan="6"><span class="elsevierStyleBold">Tabla 3&#46;</span> En la que semuestran los resultados funcionales de trabajos consultados entre1983 y 1999&#44; sobre el tratamiento de las fracturas inestables delradio distal con FE&#46; La serie presentada es comparable con lasdem&#225;s&#44; resaltando que es la que tiene m&#225;s largoperiodo de seguimiento&#46; El promedio de resultados aceptables es de80&#44;5&#37; y de inaceptables de 19&#44;5&#37;</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td>Autor</td><td>Tipo fijador</td><td>N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> pacientes</td><td>Excelentes y buenos</td><td>Regulares y malos</td><td>Seguimiento</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td>Cooney III1979<span class="elsevierStyleSup">9</span></td><td>Roger Anderson</td><td>60</td><td>87</td><td>13</td><td>24 meses</td></tr><tr><td>Jonsson1983<span class="elsevierStyleSup">27</span></td><td>Hofmman</td><td>57</td><td>76</td><td>24</td><td>15 meses</td></tr><tr><td>D&#39;Anca1984<span class="elsevierStyleSup">14</span></td><td>Hofmman</td><td>87</td><td>94</td><td>6</td><td>19 meses</td></tr><tr><td>Sanders y cols&#46;1991<span class="elsevierStyleSup">43</span></td><td>Cuadrilateral</td><td>34&#42;</td><td>68</td><td>32</td><td>31 meses</td></tr><tr><td>Proubastay yRuiz 1991<span class="elsevierStyleSup">40</span></td><td>Shearer</td><td>40</td><td>85</td><td>15</td><td>9 meses</td></tr><tr><td>Meseguer yGalian 1993<span class="elsevierStyleSup">33</span></td><td>Hammer y Penning</td><td>23</td><td>91</td><td>9</td><td>10 meses</td></tr><tr><td>De La Varga ycols&#46; 1994<span class="elsevierStyleSup">15</span></td><td>Tubular Ao</td><td>34</td><td>68</td><td>32</td><td>29 meses</td></tr><tr><td>CeciliaL&#243;pez y cols&#46; 1997<span class="elsevierStyleSup">7</span></td><td>Penning</td><td>41</td><td>73</td><td>27</td><td>M&#237;nimo 10 meses</td></tr><tr><td>Zanotti y Louis1997<span class="elsevierStyleSup">56</span></td><td>Wrist-Jack</td><td>20</td><td>80</td><td>20</td><td>25 meses</td></tr><tr><td>Vilar y cols&#46;1998</td><td>Hammer</td><td>34&#42;</td><td>83</td><td>17</td><td>33 meses</td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr><tr><td colspan="3">&#42; 1paciente con fractura bilateral&#46;</td><td>X &#61; 80&#44;5&#37; </td><td>X &#61; 19&#44;5&#37;</td><td></td></tr><tr><td colspan="6"><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de losprimeros problemas que tienen estas fracturas es su adecuadaclasificaci&#243;n&#46;<span class="elsevierStyleSup">28</span> En el presente trabajo se hautilizado la propuesta por Frykman&#44;<span class="elsevierStyleSup">35</span> que proporcionadatos sobre el da&#241;o articular y la lesi&#243;n de laap&#243;fisis estiloides del c&#250;bito&#44; pero no aporta nadasobre el desplazamiento de la fractura ni sobre la direcci&#243;ndel traumatismo agresor&#44; por lo que la informaci&#243;n queconfiere es incompleta&#46; Debe tenerse en cuenta como diceBurstein&#44;<span class="elsevierStyleSup">4</span> que &#171;una clasificaci&#243;n no esm&#225;s que una herramienta&#44; cuya finalidad es ayudar alcirujano a elegir un m&#233;todo de tratamiento para todas y cadauna de las fracturas acaecidas en esta regi&#243;n&#44; y que estaclasificaci&#243;n deber&#237;a no solamente sugerir alcirujano un m&#233;todo de tratamiento&#44; sino tambi&#233;nproporcionar una estimaci&#243;n razonablemente precisa de laevoluci&#243;n de este procedimiento&#187;&#46; Aplicando pues elcriterio de Burstein&#44; es dif&#237;cil encontrar unaclasificaci&#243;n satisfactoria&#59; sin embargo la propuesta porFern&#225;ndez y J&#250;piter&#44;<span class="elsevierStyleSup">29</span> puede ser&#250;til para precisar el modo de tratamiento&#59; laclasificaci&#243;n comprensiva de Muller&#44;<span class="elsevierStyleSup">28</span> esigualmente &#250;til al proporcionar una identificaci&#243;ndel tipo b&#225;sico de fractura&#58; extra-articular&#59; articularparcial y articular completa&#46; Pero como apuntaTrumble&#44;<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span> ninguna de las tres clasificacionesmencionadas anteriormente se corresponden directamente con laestabilidad de la fractura&#44; por lo que su investigaci&#243;ntiene que ser personal y directa examinando las radiograf&#237;asiniciales&#46; Waters y cols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">58</span> han intentado medircuantitativamente la inestabilidad de la fractura mediante el TACsin obtener resultados pr&#225;cticos&#46; Pese a esto&#44; si en lasradiograf&#237;as iniciales se ven signos de conminuci&#243;n&#44;trazos intra-articulares radiocarpianos y una angulaci&#243;nmayor de 20&#176;&#44; se puede sospechar la inestabilidad de lafractura&#59; lo mismo que si despu&#233;s de la reducci&#243;n einmovilizaci&#243;n enyesada se encuentran m&#225;s de 5&#176;de angulaci&#243;n dorsal y p&#233;rdida de 5 mm de alturaradial&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span> De igual modo opinan Lafontaine ycols&#46;&#44;<span class="elsevierStyleSup">6</span> al decir que los criterios de inestabilidadfracturaria en el radio distal son&#58; 1&#41; conminuci&#243;n dorsal&#59;2&#41; angulaci&#243;n mayor de 20&#176;&#59; 3&#41; fractura intra-articularradiocarpiana&#59; 4&#41; fractura asociada del c&#250;bito&#59; 5&#41; edad porencima de los 60 a&#241;os&#44; considerando que m&#225;s de dosfactores hacen la fractura como inestable&#46; Por este motivo&#44; antelas radiograf&#237;as PA y L&#44; no s&#243;lo se puede tipificarla fractura seg&#250;n la clasificaci&#243;n preferida&#44; sinoasumir un criterio de inestabilidad de la misma&#44; queorientar&#225; a medidas concretas&#58; si existe conminuci&#243;npensar en la necesidad de la FE o de la osteos&#237;ntesis paramantener la reducci&#243;n y plantearse la conveniencia de aportede injerto &#243;seo&#59; corregir las angulaciones lo m&#225;ximoposible&#59; insistir en la necesidad de la congruencia articular hastarestablecer la uniformidad de la superficie articular &#40;menor de 1mm&#41;&#59;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;30&#44;51&#44;52&#44;53</span> tratar adecuadamente la lesi&#243;ndel c&#250;bito y sospechar que por encima de los 60 a&#241;osla osteoporosis aconseja una estabilizaci&#243;n suplementaria dela fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen opcionesde tratamiento no quir&#250;rgico de estasfracturas<span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;24&#44;31&#44;34&#44;37&#44;39&#44;43&#44;57</span> como lareducci&#243;n ortop&#233;dica seguida de inmovilizaci&#243;nenyesada que proporcionan entre un 51-68&#37; de buenos resultados&#59; elmismo procedimiento estabilizando la fractura con agujaspercut&#225;neas &#40;82-96&#37;&#41;&#59; agujas incorporadas al yeso &#40;75-94&#37;&#41;&#59;o los yesos funcionales propuestos por Sarmiento ycols&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> &#40;82-92&#37;&#41;&#46; No obstante pese al elevado porcentajede &#233;xitos que presentan estas publicaciones&#44;<span class="elsevierStyleSup">24</span>existen revisiones que muestran claramente el desplazamiento deestas fracturas con la reducci&#243;n y la inmovilizaci&#243;nenyesada&#44;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;19</span> el alto n&#250;mero de complicacionescon las agujas incorporadas al yeso&#44;<span class="elsevierStyleSup">13</span> hacen que elempleo de las agujas percut&#225;neas requiera un criterio muyselectivo<span class="elsevierStyleSup">8</span> y&#44; por lo que respecta al tratamiento conyesos funcionales&#44; el mismo Sarmiento dice que no previenecompletamente el colapso de la fractura&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span> Por ello&#44; enel momento actual&#44; la indicaci&#243;n del tratamiento conservadorestar&#237;a limitada a un n&#250;mero seleccionado depacientes&#44; siendo el perfil ideal de los mismos una fracturaextra-articular&#44; con m&#237;nimo desplazamiento&#44; m&#237;nimap&#233;rdida &#243;sea y alguna seguridad que noocurrir&#225; ning&#250;n desplazamiento durante laevoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presentetrabajo se utiliz&#243; la FE en 33 fracturas inestables y en dosestables&#44; suponiendo que por la gran tumefacci&#243;n quepresentaban estos pacientes&#44; una inmovilizaci&#243;n enyesada noiba a ser efectiva&#46; Las reducciones finales pueden considerarsebuenas a excepci&#243;n de la angulaci&#243;n dorsal&#44; queresult&#243; ser de &#173;9&#176;&#44; lo que sumado a los 7&#176; de laangulaci&#243;n palmar normal supone una p&#233;rdida de16&#176; &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Comparando estos resultados con los de otrosautores&#44; encontramos que Cecilia L&#243;pez y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">7</span>obtienen cifras an&#225;logas para el AIR y la AR&#44; siendo mejorsu promedio de AL &#40;0&#44;76&#176;&#41;&#44; o la de Cooney y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span>que obtienen un promedio de 3&#176; de AL sin especificar si espalmar o dorsal&#59; mientras Sarmiento y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">46</span> tienen unamedia de 0&#176; para el AL&#46; De modo que en los trabajos examinadossobre la FE&#44;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;14&#44;15&#44;25-27&#44;33&#44;36&#44;40&#44;43&#44;45&#44;55&#44;59</span> seencuentra dificultad para la restauraci&#243;n de laangulaci&#243;n palmar del radio &#40;AL&#41;&#46; Dificultad bien estudiadapor Bartosh y Saldana&#44;<span class="elsevierStyleSup">3</span> al demostrar experimentalmenteque la ligamentot&#225;xis aislada no era un m&#233;todov&#225;lido para restablecer el &#225;ngulo lateral en lasfracturas del radio distal&#44; puesto que s&#243;lo al seccionar losligamentos palmares de la mu&#241;eca que son m&#225;s cortos&#44;gruesos y fuertes que los dorsales&#44; la ligamentotaxis pod&#237;arestablecer el &#225;ngulo lateral palmar del radiodistal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo querespecta a las p&#233;rdidas de reducci&#243;n que ocurren conla fijaci&#243;n externa&#44; &#233;stas han sido m&#237;nimas&#40;Fig&#46; 3&#41;&#44; lo cual tambi&#233;n es rese&#241;ado por otrosautores&#44;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;15&#44;25&#44;26</span> por lo que en general se puede decirque la FE es un buen procedimiento para mantener lareducci&#243;n obtenida inicialmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto el 20&#37; decomplicaciones de esta revisi&#243;n&#44;<span class="elsevierStyleSup">10</span> como losresultados funcionales &#40;Tabla 3&#41;&#44; est&#225;n en l&#237;nea conlos trabajos consultados&#46;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;14&#44;15&#44;27&#44;33&#44;40&#44;45&#44;59</span>Pudiendo comprobar en la bibliograf&#237;a que la FE produce unpromedio de buenos resultados en el 80&#37; y malos en el 20&#37;&#46; Todoslos autores est&#225;n de acuerdo en decir que larestauraci&#243;n anat&#243;mica es muy importante para elresultado final de las fracturas del radiodistal&#44;<span class="elsevierStyleSup">32&#44;38&#44;48&#44;49</span> pero ha sido a partir del trabajo deKnirk y J&#250;piter en 1986<span class="elsevierStyleSup">30</span> cuando se ha comenzadoa tener muy en cuenta la congruencia articular como factorprimordial de un buenresultado&#46;<span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;11&#44;15&#44;44&#44;45&#44;51&#44;52&#44;53&#44;59</span> Confirmando laconclusi&#243;n de aquellos autores&#44; cuando dec&#237;an que&#171;la exacta reducci&#243;n articular es el factor m&#225;simportante para conseguir un buen resultado&#44; mientras que el&#225;ngulo lateral y la altura radial no han mostrado suimportancia excepto cuando el acortamiento radial es muyimportante&#187;&#46; Knirk y Jupiter<span class="elsevierStyleSup">30</span> establecieron los 2mm de incongruencia articular como la barrera a partir de la cualla articulaci&#243;n radiocarpiana evolucionar&#237;a hacia laartrosis&#46; Esta cifra&#44; sin embargo&#44; ha sido rebajada m&#225;srecientemente por Fern&#225;ndez y Geissler<span class="elsevierStyleSup">17</span> yTrumble y cols&#46;<span class="elsevierStyleSup">51-53</span> diciendo que un escal&#243;n de 1mm puede causar dolor y rigidez en la articulaci&#243;n de lamu&#241;eca&#46; En el presente trabajo un 31&#37; de los casos tuvo unescal&#243;n mayor de 1 mm &#40;Tabla 1&#41;&#44; motivo suficiente paraexplicar la aparici&#243;n de signos radiol&#243;gicos deartrosis radiocarpiana en un 21&#37; de las mu&#241;ecas revisadas&#40;Tabla 2&#41;&#46; Este hallazgo indica que la FE no ha sido capaz pors&#237; sola de conseguir la congruencia articular en todos loscasos &#40;Fig&#46; 4&#41;&#44; por lo que deber&#237;a tenerse en cuenta lanecesidad de asociar otros procedimientos a la FE&#44; para conseguiruna superficie articular sin escalones&#44; como puede ser lareducci&#243;n articular y osteos&#237;nte-sispercut&#225;nea con agujas&#59;<span class="elsevierStyleSup">17</span> el abordaje limitado dela fractura&#44;<span class="elsevierStyleSup">12</span> el abordaje amplio de lamisma<span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;18&#44;41&#44;42&#44;52&#44;53&#44;56</span> con osteos&#237;ntesismediante placas atornilladas o la cirug&#237;aartrosc&#243;pica<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;44&#44;52&#44;53</span> seguidas deosteos&#237;ntesis para mantener la congruencia articular yminimizan el 20&#37; de resultados inaceptables obtenidos con laFE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000295fig04.jpg" width="479" height="246"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v44n3-10000295fig05.jpg" width="479" height="240"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> A&#58; Fractura compleja del radio distal&#46; Trazosfracturarios metafiso-epifisarios&#59; radiocarpiano&#44; y fractura de laestiloides cubital&#46; B&#58; Conminuci&#243;n posterior ynegativizaci&#243;n del AL&#46; C&#58; Reducci&#243;n con la FE&#44;reducci&#243;n percut&#225;nea de la ap&#243;fisis estiloidesdel c&#250;bito y fijaci&#243;n con una aguja&#46; No hayescal&#243;n articular&#46; D&#58; No existe incongruencia articular enla proyecci&#243;n oblicua&#46; E&#58; Fractura consolidada&#46; No existedismetr&#237;a radio-cubital&#46; Normalidad del AIR y de la AR&#59; laap&#243;fisis estiloidea del c&#250;bito consolidada en suposici&#243;n anat&#243;mica&#44; pero existe un escal&#243;n enla articulaci&#243;n radiocarpiana de 2 mm y una artrosisselectiva de la articulaci&#243;n radiolunar&#46; Resultadofuncional<span class="elsevierStyleSup">19&#44;46</span> regular&#46; F&#58; Consolidaci&#243;n de lafractura&#46; Negativizaci&#243;n del AL&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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