¿Es suficiente la fijación externa en el tratamiento de las fracturas inestables del radio distal?

Existedocumentación de resultados insatisfactorios en lasfracturas del radio distal.^2-19 Hasta 1989, para losautores, el tratamiento consistía en reducciónortopédica e inmovilización enyesada,²⁴asociar agujas al enyesado²¹ o yesosfuncionales.⁴⁶ A partir de esta fecha, el tratamientoconservador se reservó para aquellas fracturasextraarticulares con mínimo desplazamiento, mínimapérdida ósea y la carencia que la fractura semantendrá estable durante el tratamiento.²⁴ Lasfracturas que se consideraron inestables⁹ comenzaron atratarse con fijación externa, (FE).^9,14,26,27 Elpresente trabajo muestra los resultados encontrados en las 35fracturas tratadas con FE y las limitaciones que tiene estatécnica.

Material y método

Desde Septiembrede 1989 hasta Febrero de 1993, 40 fracturas inestables de radiodistal en 39 enfermos se trataron con reducciónortopédica y FE. Se excluyeron 5 pacientes por no poderhacer la revisión final, por lo que el estudio sebasó en 35 fracturas sobre 34 pacientes, uno de ellos confractura bilateral. En el lado dominante 16 y en el no dominante19. El seguimiento medio fue de 34 meses (mínimo 10, ymáximo 52). La edad media de las 13 mujeres y los 21 hombresfue de 44 años (mínimo 19, y máximo 70). Elmecanismo lesional fue casual en 20, tráfico en 11 y laboralen cuatro. Las fracturas fueron cerradas en 31, y cuatro abiertas.Se consideraron criterios de inestabilidad,⁹conminución de la fractura; angulación de másde 20°; trayectos intra-articulares y pérdida de lareducción tras el enyesado. Ateniéndose a estoscriterios 33 fueron inestables y dos estables en las que la FE fueconsiderada por la gran tumefacción de las partes blandas.Las fracturas fueron clasificadas según el criterio deFrykman,³⁵ en tipo I (2), tipo VI (4), tipo VII (16),tipo VIII (13).

Para la FE seutilizó el sistema de Hammer,^20,23 por ser el queen aquel momento se empleaba en el Hospital para las fracturas delos huesos largos, y por la simplicidad de su mecanismo, que constade tres elementos básicos (Fig. 1): las «fichas»de 2,5 y 3 mm y las barras y rótulas que conectan las«fichas» con las barras. La intervención serealizó con anestesia general en 30 pacientes, bloqueo delplexo braquial en tres y anestesia regional endovenosa en uno. En13 casos se realizó de urgencia y en 22 diferida, siendo eltiempo medio de demora, de 6 días (mínimo 1, ymáximo 11). La duración de la cirugía fue de78 minutos por término medio (mínimo: 25, ymáximo: 130). Se colocó al paciente endecúbito supino, con el brazo afecto sobre soporte demadera, efectuando isquemia preventiva. Se colocan las«fichas» proximalmente sobre la cara externa del radioa unos 4 cm del foco de fractura y distalmente en la cara externadel segundo metacarpiano en su tercio próximal. Esaconsejable colocar las «fichas» a 45° entre elplano frontal y sagital para poder comprobar la reducción enla proyección lateral. En todas las fracturas se colocarondos «fichas» proximales y dos distales excepto en uno,con tres proximales y tres distales. La colocación de las«fichas» proximales fue abierta en 19casos,⁴⁷ y cerrada en 16. Las «fichas»distales fueron implantadas con técnica cerrada en 32 casos,y abierta en tres. Una vez colocado el FE se bloquea larótula próximal y se procede a la reducciónmediante tracción y manipulación. Comprobada lacalidad de la reducción con intensificador de Rx se fija larótula distal. La muñeca se dejó enflexoextensión neutra y discreta desviación cubital.El foco de fractura se abordó en dos ocasiones para mejorarla reducción. En dos pacientes se extirpó de la caraanterior un fragmento óseo, suelto en la cara flexora delantebrazo. En ocho fracturas se complementó la FE conosteosíntesis percutánea con agujas. Al díasiguiente se comenzó el programa de rehabilitacióncon los seis ejercicios recomendados por Dobyns,¹²movilización activa de codo y hombro, máselevación de la muñeca durante los siete primerosdías. Se hicieron radiografías de la muñeca endos proyecciones al día siguiente de la intervención,a los 14 días y tras la retirada del fijador, que se mantuvoun promedio de 52 días (mínimo 35, y máximo105). A continuación se recomendó el uso demuñequera rígida 2 semanas, retirándosela paraejecutar los ejercicios de movilidad de la muñeca. Seefectuaron revisiones clínicas mensuales hasta los seismeses y radiográfica a los tres y seis meses.

Figura 1. Minifijador externo de Hammer,^20,23para las fracturas del radio distal. Los clavos proximalesestán insertados en la diáfisis del radio y losdistales en el tercio proximal del segundo metacarpiano.

Para laevaluación clínica se empleó el protocolo deGartland y Werley,¹⁹ modificado por Sarmiento ycols.,⁴⁶ que incluye una valoración subjetiva yobjetiva del enfermo, más las complicaciones. Losparámetros radiográficos extra-articularesinvestigados fueron: el ángulo de inclinación radial(AIR), el ángulo lateral (AL), en positivo si es palmaró en negativo si es dorsal, y la altura radial(AR).^50,54 Dadas las variaciones de estosparámetros se tomaron como valores normales los medidos enlas muñecas sanas, encontrando un AIR de 24°(mínimo 15, y máximo 34), AL de 7° (mínimo0, y máximo 19), y una AR de 11 mm. Los parámetrosarticulares investigados fueron la medición deescalón en la interlinea radiocarpiana y su grado deartrosis,³⁰ más la congruencia de laarticulación radiocubital distal, (RCD). Los resultadosanatómico-radiograficos fueron evaluados según loscriterios de Lindström modificado por Sarmiento ycols.⁴⁶

Resultados

Desde el puntode vista subjetivo se investigó, en los 34 pacientes, elgrado de satisfacción tras el tratamiento, la existencia dedolor, la sensación que tenían de la movilidad yfuerza en la mano, así como la conciencia de su deformidadencontrando que el 89% estaban satisfechos. Existió unarelación significativa entre la impresión subjetivade los pacientes y el resultado funcional (p < 0,001).Objetivamente se encontró que no existían diferenciassignificativas entre la movilidad de la muñeca sana y lafracturada excepto para la flexión palmar, cuyapérdida sí que resultó significativa (p <0,01). La fuerza que se midió en un aparato depresión (Ulrich), que proporcionó un promedio depresión en el lado fracturado de 81 Kilopascales (KPa), por88 KPa en el lado sano: mientras que la pinza trípode diounos valores de 51 KPa en el lado enfermo por 59 KPa en el ladosano; lo que equivale a una recuperación de 91% en laprensión y 87% en la pinza trípode.

Los resultadosradiográficos dieron un promedio de pérdidas de2° para el AIR, de 16° para el AL y 1 mm para la AR (Fig.2). Los resultados anatómicos según el criterio deLidström y Frykman,⁴⁶ fueron buenos en el 91% ymalos en el 9%. Las pérdidas de reducción seinvestigaron comparando los parámetros mencionados entre lasradiografías postreducción y las radiografíasfinales encontrando pérdida de 1° para el AIR, de 2°para el AL y de 1 mm para la AR (Fig. 3). La interlíneaarticular mostró un escalón superior a 1 mm en el 31%de los casos (Tabla 1), y una artrosis radiocarpiana del grado 2 enel 23% (Tabla 2). Por lo que respecta a la articulaciónradiocubital distal (RCD), en 7 casos se detectóincongruencia articular (20%), que necesitó en 1 caso laextirpación del extremo distal del cúbito, otro condolor ocasional coexistiendo con una artrosis radiocarpiana grado 2y cinco indoloras en el momento de la revisión.

 

Tabla 1. Incongruencia articular radiocarpiana medida enmm. El 31% de esta serie tiene un escalón superior a 1 mm loque hace sospechar que estos casos pueden evolucionar en el futurohacia la artrosis^17,51,52
Grado	Escalón	Casos	%
0	< 1 mm	24	69
1	1-2 mm	4	11
2	2-3 mm	5	14
3	> 3 mm	2	6

 

Tabla 2. Semidió el grado de artrosis con el criterio de Knirk yJupiter,^30 encontrando en el momento de larevisión (promedio de 33 meses), un 23% de artrosisradiocarpiana. Cifra que es posible que aumente con el paso deltiempo
Grado	Hallazgo	Casos	%
0	Ninguno	13	37
1	Discreto estrechamiento articular	14	40
2	Marcado estrechamiento articular + osteofito	8	23
3	Sin cartílago*. Osteofitos + quistes	0	--
*Bone on bone.

Figura 2. Parámetros radiográficosextra-articulares finales. Los valores normales se obtuvieron delestudio de las muñecas no fracturadas. El ángulolateral se midió en positivo si es palmar y en negativo sies dorsal⁵⁰. La calidad de la reducción puedeconsiderarse buena para el AIR y la AR, pero sólo regularpara el AL.

Figura 3. Las pérdidas de reducciónatribuidas a la Fijación Externa resultaron de comparar losparámetros postreducción con los finales, resultandoque estas pérdidas fueron mínimas.

Los resultadosfuncionales basados en el criterio de Gartland yWerley¹⁹, modificado por Sarmiento y cols.,⁴⁶dieron una puntuación media de 10 (mínimo 0, ymáximo 24), repartidos en 16 excelentes (46%), 13 buenos(37%), cinco regulares (14%), y uno malo (3%), (Tabla 3). Sedetectaron 7 complicaciones (20%): tres algodistrofias; tresinfecciones de «fichas» y un desplazamiento secundario,que no influyeron en el resultado final.

 

Tabla 3. En la que semuestran los resultados funcionales de trabajos consultados entre1983 y 1999, sobre el tratamiento de las fracturas inestables delradio distal con FE. La serie presentada es comparable con lasdemás, resaltando que es la que tiene más largoperiodo de seguimiento. El promedio de resultados aceptables es de80,5% y de inaceptables de 19,5%
Autor	Tipo fijador	N.^o pacientes	Excelentes y buenos	Regulares y malos	Seguimiento
Cooney III1979^9	Roger Anderson	60	87	13	24 meses
Jonsson1983^27	Hofmman	57	76	24	15 meses
D'Anca1984^14	Hofmman	87	94	6	19 meses
Sanders y cols.1991^43	Cuadrilateral	34*	68	32	31 meses
Proubastay yRuiz 1991^40	Shearer	40	85	15	9 meses
Meseguer yGalian 1993^33	Hammer y Penning	23	91	9	10 meses
De La Varga ycols. 1994^15	Tubular Ao	34	68	32	29 meses
CeciliaLópez y cols. 1997^7	Penning	41	73	27	Mínimo 10 meses
Zanotti y Louis1997^56	Wrist-Jack	20	80	20	25 meses
Vilar y cols.1998	Hammer	34*	83	17	33 meses
* 1paciente con fractura bilateral.			X = 80,5%	X = 19,5%

Discusión

Uno de losprimeros problemas que tienen estas fracturas es su adecuadaclasificación.²⁸ En el presente trabajo se hautilizado la propuesta por Frykman,³⁵ que proporcionadatos sobre el daño articular y la lesión de laapófisis estiloides del cúbito, pero no aporta nadasobre el desplazamiento de la fractura ni sobre la direccióndel traumatismo agresor, por lo que la información queconfiere es incompleta. Debe tenerse en cuenta como diceBurstein,⁴ que «una clasificación no esmás que una herramienta, cuya finalidad es ayudar alcirujano a elegir un método de tratamiento para todas y cadauna de las fracturas acaecidas en esta región, y que estaclasificación debería no solamente sugerir alcirujano un método de tratamiento, sino tambiénproporcionar una estimación razonablemente precisa de laevolución de este procedimiento». Aplicando pues elcriterio de Burstein, es difícil encontrar unaclasificación satisfactoria; sin embargo la propuesta porFernández y Júpiter,²⁹ puede serútil para precisar el modo de tratamiento; laclasificación comprensiva de Muller,²⁸ esigualmente útil al proporcionar una identificacióndel tipo básico de fractura: extra-articular; articularparcial y articular completa. Pero como apuntaTrumble,^52,53 ninguna de las tres clasificacionesmencionadas anteriormente se corresponden directamente con laestabilidad de la fractura, por lo que su investigacióntiene que ser personal y directa examinando las radiografíasiniciales. Waters y cols.,⁵⁸ han intentado medircuantitativamente la inestabilidad de la fractura mediante el TACsin obtener resultados prácticos. Pese a esto, si en lasradiografías iniciales se ven signos de conminución,trazos intra-articulares radiocarpianos y una angulaciónmayor de 20°, se puede sospechar la inestabilidad de lafractura; lo mismo que si después de la reducción einmovilización enyesada se encuentran más de 5°de angulación dorsal y pérdida de 5 mm de alturaradial.⁹ De igual modo opinan Lafontaine ycols.,⁶ al decir que los criterios de inestabilidadfracturaria en el radio distal son: 1) conminución dorsal;2) angulación mayor de 20°; 3) fractura intra-articularradiocarpiana; 4) fractura asociada del cúbito; 5) edad porencima de los 60 años, considerando que más de dosfactores hacen la fractura como inestable. Por este motivo, antelas radiografías PA y L, no sólo se puede tipificarla fractura según la clasificación preferida, sinoasumir un criterio de inestabilidad de la misma, queorientará a medidas concretas: si existe conminuciónpensar en la necesidad de la FE o de la osteosíntesis paramantener la reducción y plantearse la conveniencia de aportede injerto óseo; corregir las angulaciones lo máximoposible; insistir en la necesidad de la congruencia articular hastarestablecer la uniformidad de la superficie articular (menor de 1mm);^{17,30,51,52,53} tratar adecuadamente la lesióndel cúbito y sospechar que por encima de los 60 añosla osteoporosis aconseja una estabilización suplementaria dela fractura.

Existen opcionesde tratamiento no quirúrgico de estasfracturas^{16,22,24,31,34,37,39,43,57} como lareducción ortopédica seguida de inmovilizaciónenyesada que proporcionan entre un 51-68% de buenos resultados; elmismo procedimiento estabilizando la fractura con agujaspercutáneas (82-96%); agujas incorporadas al yeso (75-94%);o los yesos funcionales propuestos por Sarmiento ycols.⁴⁶ (82-92%). No obstante pese al elevado porcentajede éxitos que presentan estas publicaciones,²⁴existen revisiones que muestran claramente el desplazamiento deestas fracturas con la reducción y la inmovilizaciónenyesada,^2,19 el alto número de complicacionescon las agujas incorporadas al yeso,¹³ hacen que elempleo de las agujas percutáneas requiera un criterio muyselectivo⁸ y, por lo que respecta al tratamiento conyesos funcionales, el mismo Sarmiento dice que no previenecompletamente el colapso de la fractura.²⁴ Por ello, enel momento actual, la indicación del tratamiento conservadorestaría limitada a un número seleccionado depacientes, siendo el perfil ideal de los mismos una fracturaextra-articular, con mínimo desplazamiento, mínimapérdida ósea y alguna seguridad que noocurrirá ningún desplazamiento durante laevolución.

En el presentetrabajo se utilizó la FE en 33 fracturas inestables y en dosestables, suponiendo que por la gran tumefacción quepresentaban estos pacientes, una inmovilización enyesada noiba a ser efectiva. Las reducciones finales pueden considerarsebuenas a excepción de la angulación dorsal, queresultó ser de ­9°, lo que sumado a los 7° de laangulación palmar normal supone una pérdida de16° (Fig. 2). Comparando estos resultados con los de otrosautores, encontramos que Cecilia López y cols.⁷obtienen cifras análogas para el AIR y la AR, siendo mejorsu promedio de AL (0,76°), o la de Cooney y cols.⁹que obtienen un promedio de 3° de AL sin especificar si espalmar o dorsal; mientras Sarmiento y cols.⁴⁶ tienen unamedia de 0° para el AL. De modo que en los trabajos examinadossobre la FE,^{7,9,14,15,25-27,33,36,40,43,45,55,59} seencuentra dificultad para la restauración de laangulación palmar del radio (AL). Dificultad bien estudiadapor Bartosh y Saldana,³ al demostrar experimentalmenteque la ligamentotáxis aislada no era un métodoválido para restablecer el ángulo lateral en lasfracturas del radio distal, puesto que sólo al seccionar losligamentos palmares de la muñeca que son más cortos,gruesos y fuertes que los dorsales, la ligamentotaxis podíarestablecer el ángulo lateral palmar del radiodistal.

Por lo querespecta a las pérdidas de reducción que ocurren conla fijación externa, éstas han sido mínimas(Fig. 3), lo cual también es reseñado por otrosautores,^7,15,25,26 por lo que en general se puede decirque la FE es un buen procedimiento para mantener lareducción obtenida inicialmente.

Tanto el 20% decomplicaciones de esta revisión,¹⁰ como losresultados funcionales (Tabla 3), están en línea conlos trabajos consultados.^{7,9,14,15,27,33,40,45,59}Pudiendo comprobar en la bibliografía que la FE produce unpromedio de buenos resultados en el 80% y malos en el 20%. Todoslos autores están de acuerdo en decir que larestauración anatómica es muy importante para elresultado final de las fracturas del radiodistal,^32,38,48,49 pero ha sido a partir del trabajo deKnirk y Júpiter en 1986³⁰ cuando se ha comenzadoa tener muy en cuenta la congruencia articular como factorprimordial de un buenresultado.^{5,7,11,15,44,45,51,52,53,59} Confirmando laconclusión de aquellos autores, cuando decían que«la exacta reducción articular es el factor másimportante para conseguir un buen resultado, mientras que elángulo lateral y la altura radial no han mostrado suimportancia excepto cuando el acortamiento radial es muyimportante». Knirk y Jupiter³⁰ establecieron los 2mm de incongruencia articular como la barrera a partir de la cualla articulación radiocarpiana evolucionaría hacia laartrosis. Esta cifra, sin embargo, ha sido rebajada másrecientemente por Fernández y Geissler¹⁷ yTrumble y cols.^51-53 diciendo que un escalón de 1mm puede causar dolor y rigidez en la articulación de lamuñeca. En el presente trabajo un 31% de los casos tuvo unescalón mayor de 1 mm (Tabla 1), motivo suficiente paraexplicar la aparición de signos radiológicos deartrosis radiocarpiana en un 21% de las muñecas revisadas(Tabla 2). Este hallazgo indica que la FE no ha sido capaz porsí sola de conseguir la congruencia articular en todos loscasos (Fig. 4), por lo que debería tenerse en cuenta lanecesidad de asociar otros procedimientos a la FE, para conseguiruna superficie articular sin escalones, como puede ser lareducción articular y osteosínte-sispercutánea con agujas;¹⁷ el abordaje limitado dela fractura,¹² el abordaje amplio de lamisma^{1,6,18,41,42,52,53,56} con osteosíntesismediante placas atornilladas o la cirugíaartroscópica^{11,12,44,52,53} seguidas deosteosíntesis para mantener la congruencia articular yminimizan el 20% de resultados inaceptables obtenidos con laFE.

Figura 4. A: Fractura compleja del radio distal. Trazosfracturarios metafiso-epifisarios; radiocarpiano, y fractura de laestiloides cubital. B: Conminución posterior ynegativización del AL. C: Reducción con la FE,reducción percutánea de la apófisis estiloidesdel cúbito y fijación con una aguja. No hayescalón articular. D: No existe incongruencia articular enla proyección oblicua. E: Fractura consolidada. No existedismetría radio-cubital. Normalidad del AIR y de la AR; laapófisis estiloidea del cúbito consolidada en suposición anatómica, pero existe un escalón enla articulación radiocarpiana de 2 mm y una artrosisselectiva de la articulación radiolunar. Resultadofuncional^19,46 regular. F: Consolidación de lafractura. Negativización del AL.