Ambrosio Pare,en 1572, hizo la primera descripción de esta lesiónde la cadera, distinguiendo entre separaciones de laepífisis y luxaciones de la cadera. Desde entonces harecibido diversas denominaciones como «coxa vara deladolescente», «coxa retorsa», etc, aunque eltérmino más utilizado en la actualidad es el de«epifisiolisis femoral proximal»; entendiendo por talla pérdida de las relaciones normales entre el casqueteepifisario femoral proximal y lametáfisis.11
No obstante y apesar del tiempo transcurrido desde su descripción,persisten aún numerosas dudas en cuanto a algunos aspectosde la etipatogenia, incluyendo la existencia de algún factorfamiliar,3 más allá de los factoreshormonales17 y constitucionales, así como deltratamiento.16
Material y método
Se han revisado17 casos de epifisiolisis femoral próximal en 14 pacientes(en tres de ellos la afectación fue bilateral), recogidos ytratados en nuestro Servicio desde 1988 a 1998. Para lavaloración clínica postoperatoria se utilizóla escala de Heyman y Herndon9 y para lavaloración radiológica la deBoyer.4
El tiempo mediode seguimiento ha sido de 8 años (mínimo: 1,5, ymáximo: 10 años). La distribución por sexosfue de nueve hombres y cinco mujeres. En seis casos seafectó el lado izquierdo, en cinco el derecho y en trescasos ambos. La edad media de presentación fue de 13,2años (mínimo: 11, y máximo: 17 años).Según el modo de presentación cinco caderas fueronsubagudas (de 3 a 6 semanas de evolución), diezcrónicas (más de 6 semanas de evolución) y dosagudas sobre crónicas (sobre una epifisiolisis deevolución crónica se instaura un cuadro agudo).Valorando el deslizamiento angular segúnSouthwick,20 tres casos fueron leves (menor de 30°),once moderados (30°-60°) y tres graves (más de60°) (Fig. 1).
Figura 1. Epifisiolisis aguda sobre crónicamoderada; medición del deslizamiento.
En cuanto altratamiento, en nueve ocasiones se realizó síntesiscon agujas de Kirschner (Fig. 2), en cinco, tornillos canulados detitanio, y en tres se realizó osteotomía arciformetridimensional y síntesis mediante placa angulada a 120°(IQL) (Figs. 3 y 5). El tratamiento se completó en seiscasos con tratamiento endocrinológico para maduraciónprecóz de la fisis, destacando que una de las pacientespresentaba síndrome de Down y antecedente de tiroiditis deHashimoto. En todos los pacientes se realizó fijacióncontralateral de manera preventiva, salvo en uno, el cualdesarrolló al año de la primera intervenciónuna epifisiolisis en la cadera contralateral. Para lavaloración clínica postoperatoria se ha utilizado laescala de Heyman y Herndon9 (Tabla 1) que valora elrango de movimiento, la cojera y el dolor. Para laradiológica se empleó la escala de Boyer4(Tabla 2) que refleja los cambios degenerativos en laradiología simple.
Figura 2. Reducción y síntesis con agujasde Kirschner.
Figura 3. Epifisiolisis crónica grave.
Figura 4. Tratamiento mediante osteotomíaarciforme tridimensional y síntesis medianteclavo-placa.
Figura 5. El caso anterior a los 3 años deevolución. Puede observarse la remodelación producidacon una adecuada congruencia articular.
Tabla 1. Clasificación de Heyman yHerndon | |
| Excelente | Rango normal demovimiento, no cojera, no dolor. |
| Bueno | No cojera, nodolor, leve limitación de la rot. interna, pero másallá de la rotación neutra. |
| Pobre | Ligera cojera,leve dolor después de ejercicio intenso, y levelimitación de la rot. interna, abducción yflexión. |
| Malo | Cojera, dolorcon actividad y marcada limitación de la movilidad querequiere cirugía reconstructiva o cambios progresivos en lacadera demostrados Rx. |
Tabla 2. Clasificación radiológica deBoyer | |
| Grado 0 | Sin cambios degenerativos. |
| Grado I | Nomás de un quiste subcondral o un osteofito, no esclerosis, yanchura normal del espacio articular. |
| Grado II | Uno o pocos quistes subcondrales o osteofitos, mínimaesclerosis y leve disminución del espacioarticular. |
| Grado III | Múltiples quistes subcondrales y osteofitos, marcadaesclerosis subcondral, y moderada a severa disminución delespacio articular. |
Resultados
El resultadoradiológico (escala de Boyer4) ha sido de sietecaderas en estadio 0, ocho en estadio I y una en estadio II,destacando que en dos de las tres osteotomías lavaloración radiológica fue de estadio 0.
Lavaloración clínica según la escala de Heyman yHerndon9 dio como resultado siete casos excelentes,nueve buenos y uno pobre (coincidiendo con el caso de condrolisis).En cuanto a las complicaciones, en tres casos se comprobóradiológicamente penetración de agujas, de los cualesuno desarrolló una condrolisis.
En elúnico paciente en que no se realizó fijaciónpreventiva contralateral, se produjo epifisiolisis en la otracadera. Se observó presentación familiar en trespacientes. En uno de ellos con carácter bilateral y en otrocon deslizamiento grave.
Discusión
Desde que seinició el tratamiento quirúrgico de la epifisiolisisde cadera se han empleado diferentes métodos, desde elenclavamiento in situ con agujas de Kirschner, clavos deSteinmann, tornillos de Knowles, o de Moore, y diferentes tipos detornillos canulados, hasta osteotomías estabilizadas conclavo-placa, pasando por epifisiodesis con injertoóseo.1,2,10,11,15,18,19 En los últimosaños, la tendencia es realizar la síntesis insitu con un solo tornillo canulado, con o sin tracciónprevia.7,14 Algunos autores7 encuentran enlas series comparativas entre el tratamiento con agujas deKirschner y tornillos canulados, una mayor incidencia depenetración articular con las agujas que con los tornillos,sin embargo observaron un escaso grado de complicaciones enrelación al número de casos en que se produjo talpenetración, concediendo un importante valor a latracción preoperatoria como factor favorable al bajonúmero de complicaciones postoperatorias. En nuestro caso seha observado también un mayor número depenetración con las agujas --tres--, uno de los cualesdesarrolló una condrolisis, y ninguna en los pacientestratados con tornillos.
Es controvertidotambién el número de tornillos en la síntesis;algunos autores6 recomiendan el uso de dos tornillos,porque según refieren, la fuerza y rigidez es similar a laque ofrece la cabeza femoral intacta. Otros, comoRiley,19 son partidarios de la síntesis con unsolo tornillo. Nosotros pensamos que en los casos agudos osubagudos es recomendable el uso de dos tornillos, pero en loscasos crónicos es suficiente el uso de un solo tornillo paradisminuir el riesgo de complicaciones y porque es suficiente paracontener la epífisis parcialmente consolidada. Ademásen nuestro protocolo todos los niños son enviados paravaloración endocrinológica y tratamiento demaduración precoz de la fisis en los casos subsidiarios delmismo.
En cuanto altratamiento de los casos con grave deslizamiento de laepífisis, en nuestro Servicio se ha realizadoosteotomía arciforme pertrocanterea tridimensional yfijación con placa angulada, con muy buenos resultados, y untiempo de seguimiento de 3, 4 y 7 años. Estaosteotomía permite corregir los tres componentes de ladeformidad: hiperextensión, coxa vara y rotaciónexterna. Se indicó en los casos graves (> 60°según el ángulo de Southwick20) y en lasepifisiolisis desplazadas y mal consolidadas. Lasosteotomías del cuello, aunque permiten mayorcorrección, presentan un mayor número de necrosis, yla clásica osteotomía trocanterea de Southwickpresenta, a nuestro juicio, más complicacionestécnicas y no es tan versátil como laarciforme.
Coincidimos conCrawford5 en que la fijación in situ delos casos de epifisiolisis grave conlleva secundariamente una seriede problemas por alterarse la biomecánica del miembroinferior con acortamiento y rotación externa, por lo que enlos casos de gran desplazamiento preferimos la ostetomíaarciforme tridimensional a la fijación in situ. Otroaspecto muy discutido es el tratamiento profiláctico de lacadera contralateral mediante síntesis quirúrgica enel mismo acto operatorio. Nuestra opinión es que en un medioen que predomina la población rural, donde es másdifícil realizar un seguimiento adecuado de los pacientes,es preferible realizar la síntesis preventiva con el fin deevitar una epifisiolisis que puede pasar desapercibida y llegar anosotros con un mayor desplazamiento y cronicidad, con elconsiguiente aumento del número de complicaciones. Lafijación profiláctica con un solo tornillo permiteasegurar el «no deslizamiento» de esa epífisiscon muy escasa morbilidad. Tachdjian20 refiere que laincidencia de bilateralidad se consideraba,aproximadamente, de un25%, pero que los estudios con tomografía computarizada hanrevelado una incidencia mucho mayor, hasta del 50%, lo queabogaría a que efectivamente en muchos casos puede pasardesapercibida tanto clínica como radiológicamente. Eneste sentido, Reynolds18 indica la resonancia nuclearmagnética como método de estudio en el estadio depredeslizamiento. En nuestra experiencia, en el único casoen que no realizamos la fijación preventiva, se produjo alcabo de un año una epifisiolisis contralateral. Por elcontrario los defensores de no realizarla, argumentan que es correrun excesivo riesgo de dañar una cadera sana. Quizá enel término medio se sitúa Munuera,14 queindica la fijación profiláctica en aquellos casos enque existan serias dudas de poder controlar al pacienteperiódicamente y en los casos en que exista un componenteendocrinológico o patología predisponente.
Queremostambién hacer hincapié en la presentaciónfamiliar, aspecto que ha sido objeto de mayor interés en losúltimos años. Es conocido el papel de ciertosfactores de tipo hormonal ygenético-displásicos11,17,20 en laepifisiolisis de cadera, pero no se ha encontrado un claro factorhereditario, aunque se atribuye una herencia de tipoautosómico dominante de penetranciavariable.13,15 Diversos trabajos recientes ponen demanifiesto la predisposición con ciertos tipos deHLA,3,8 no obstante existe controversia sobrecuáles son los HLA ligados a este padecimiento como elHLA-DR4 y el HLA-B12,8 y los estudios hasta ahoratodavía no son concluyentes. En nuestra revisiónhemos encontrado tres pacientes con presentación familiar,uno de ellos con afectación bilateral y otro con undeslizamiento grave, lo que hace sospechar que pudiera existiralgún factor constitucional predisponente de carácterhereditario, aunque no se han podido realizar los estudios dehistocompatibilidad.
Conclusiones
1.aEn casos crónicos y en los de deslizamiento leve a moderado,síntesis con un solo tornillo canulado.
2.aEn casos graves, osteotomía arciforme mejor quefijación in situ por los resultados y por restablecerequilibrio biomecánico de la extremidad.
3.aFijación preventiva contralateral.
4.aPresentación familiar en un número considerable(3/14).
